ATTUALITÀ in tema di UROLOGIA GINECOLOGICA: i disturbi del CICLO MINZIONALE e il CONTROLLO della MINZIONE. (UPDATES IN UROGYNAECOLOGY. THE DISORDERS AND THE CONTROL OF URINATION. A SYSTEMATIC REVIEW)

ATTUALITÀ in tema di UROLOGIA GINECOLOGICA:  i disturbi del CICLO MINZIONALE e il
CONTROLLO della MINZIONE         

• Vogliamo ricordare che la funzione del " basso tratto urinario ", durante l'immagazzinamento e l'emissione intermittente di urina nei tempi e luoghi opportuni, è regolata  da un'AZIONE SINERGICA tra SNC ( sistema nervoso centrale ) e PERIFERICO , mediante complessi circuiti di meccanismi riflessi che collegano anatomicamente il CERVELLO alla VESCICA.  

D) cosa è importante conoscere della vescica?         
R)  Sappiamo che la vescica stessa, essendo un organo cavo, è composto da due strati separati , il più esterno o SIEROSA, il più interno o UROTELIO; tra i 2 strati c'è uno strato muscolare chiamato DETRUSORE. Dividiamo la vescica essenzialmente in 2 parti: 
1) il CORPO  Vescicale ( in alto ) sopra gli sbocchi degli ureteri.  
2) la BASE vescicale è rappresentata dal TRIGONO e dal COLLO , che infine si continua con l'URETRA ( ultimo tratto delle vie urinarie, piccolo condotto che unisce il " collo della vescica con l'esterno ).

D)   Quale è la funzione anatomica di queste strutture?   
R)    La muscolatura fascicolata liscia del "  CORPO  vescicale ", permette di mantenere un  TENSIONE di PARETE bassa  durante la fase di "riempimento" e consente un'emisssione completa di urina nella fase di "svuotamento ".   
La muscolatura del TRIGONO, che si estende dal meato uretrale interno ai 2 orifizi URETERALI ( orifizio pari e simmetrico , situato nella regione postero-superiore della vescica corrispondente allo sbocco degli ureteri in vescica stessa, convogliandone l'urina , prodotta dal rene ) presenta 2 strati :
1) superficiale, in diretta comunicazione con le fibre dell'uretere distale(3'porzione)  e con il muscolo liscio dell'uretra prossimale, con molte fibre adrenergiche(trasmissione finale dell'impulso rilascia  adrenalina ; 
2 ) quello profondo è invece ricco di fibre colinergiche (trasmissione dell'impulso rilascia acetilcolina ) e si FONDE col le fibre del DETRUSORE. 
Abbiamo altre 2 strutture importanti nel meccanismo della continenza : lo sfintere interno( liscio ) e lo sfintere esterno o striato.

D) come avviene l'innervazione della vescica e dell'uretra?   
R)   distinguiamo :  innervazione SENSITIVA,  e    MOTORIA ( 3 tipi : parasimpatica, una delle 2 branche del S.N.autonomo o vegetativo detto anche "craniosacrale" , simpatica ( altra branca del S.N.Autonomo, con funzione stimolante e contraente ) e somatica che formano la " placca motrice "che rapportano con fibre muscolari " fasciche "( o di tipo 2 ) a contrazione veloce e di breve durata. 
Sia le fibre SENSITIVE che le MOTORIE SOMATICHE e PARASIMPATICHE , decorrono insieme nei NERVI PELVICI , fino alle RADICI SACRALI, oppure con le motorie SIMPATICHE , tramite i NERVI IPOGASTRICI, al midollo spinale.

D ) cosa intendiamo per " Unità anatomo-funzionale  del tratto urinario inferiore "?  
R)  quest'unita' è rappresentata fondamentalmente da : - VescIca, Collo vescicale , Uretra e Pavimento pelvico, la cui integrità anatomica ne  garantisce il
regolare funzionamento , la cui coordinazione è garantita , come detto sopra, da " circuiti riflessi" da parte del Sistema Nervoso. Parliamo quindi di CICLO MINZIONALE: l'intervallo tra 2 svuotamenti vescicali ( fase di riempimento e di svuotamento ). 
Come dicevamo sopra, l'uretra femminile ha una lunghezza di circa 4cm e un diametro di 6mm; presenta 2 parti :
• una intrinseca , nei 2/3 prossimali dell'uretra, con fibre a contrazione lenta, tonica e costante nel tempo; • una estrinseca, nel 3'distale, le cui fibre si suddividono in 2 bande muscolari , di cui 1 circonda la parete vaginale" sfintere uretrovaginale" e l'altra si estende lungo la branca inferiore del pube , sopra la membrana perianale , detto anche " Muscolo compressore dell'uretra ", venendo a costituire nel suo insieme il cosiddetto " SFINTERE URETRALE ESTERNO".

Ciclo della Minzione

D) cosa dire del PAVIMENTO PELVICO ?   
R)   Esso è costituito da da un complesso sistema muscolo-fasciale che " CHIUDE INFERIORMENTE lo SCAVO PELVICO, ed ha la funzione di "sostenere gli organi pelvici , mantenere la continenza e controllare l'attività di evacuazione. Distinguiamo schematicamente dall'alto al basso: 

• la FASCIA ENDOPELVICA( che connette gli organi al bacino ). 
• il MUSCOLO ELEVATORE DELL'ANO      
• il DIAFRAMMA UROGENITALE , 
• lo SFINTERE ANALE  
• il PERINEO SUPERFICIALE. Tutte queste strutture descritte rappresentano un'unità funzionale , che agiscono sinergicamente.

La " FASCIA ENDOPELVICA  si localizza attorno all'Utero(parametro) e alla vagina (paracolpo) e FISSA questi organi alla parete pelvica, e  il sistema di aggancio posteriore e laterale del 3'superiore della vagina e della zona istmo-cervicale, garantito dai LEGAMENTI UTERO/SACRALI e CARDINALI : tali legamenti risentono sensibilmente dei cambiamenti ormonali tipici dell'età avanzata ( riduzione del collagene da crollo degli estrogeni ) evidenziando quanto la menopausa abbia influenza sulle alterazioni delle strutture di sospensione pelvica ( descensus o prolassi genitali )

ll MUSCOLO ELEVATORE dell'ANO . 
Rappresenta la struttura di "supporto attivo del pavimento pelvico" ; è costituito fondamentalmente da 2 componenti : 
1) il muscolo ileo- coccigeo  e 
2) il muscolo pubo-coccigeo , che rappresenta senza ombra di dubbio il muscolo più importante per il " supporto e il contenimento"// Il muscolo ileo coccigeo molto sottile,  origina dalla parete pelvica e si va a congiungere dietro il retto  con le fibre del muscolo del lato opposto formando il rafe ano- coccigeo.///il muscolo pubo-coccigea così chiamato per l'origine dall'osso pubici e il suo inserimento sugli organi pelvici,  ha una consistenza più robusta e partendo dall'osso pubico decorre posteriormente inserendosi sulle pareti laterali della vagina e del retto circondandoli: ne ricordiamo essenzialmente due ventri muscolari: il PUBO-COCCIGEO più esterno,  che decorre dal pube alla  faccia interna del coccige e il  il PUBO-RETTALE all'interno , che decorre accanto alla  vagina e al retto dove inserisce delle fibre tra gli "sfinteri  interno ed esterno dell'ANO" ed altre dietro la giunzione ano rettale. La CONTRAZIONE  di questi muscoli SPOSTA retto vagina e uretra verso la sinfisi pubblica , restringendone il lume e garantendo la CONTINENZA  sia  urinarie che fecale. Il muscolo elevatore dell'ano contiene soprattutto fibre a contrazione lenta che mantengono un tono basale costante quelli invece a contrazione rapida sono meno rappresentate. 
In condizioni di riposo la tonicità dell'elevatore dell'ano , e la posizione fisiologica degli organi interni , sono sufficienti a mantenere l'equilibrio statico del BACINO,  in virtù anche della contrazione involontaria che si adatta rapidamente, attraverso archi riflessi brevi, alle sollecitazioni esercitate sul diaframma pelvico dagli organi vicini.

Muscolo elevatore dell'ano

D) cosa abbiamo esternamente allo strato dei muscoli elevatori dell'ano?   
R)   Abbiamo essenzialmente il PERINEO,  
suddiviso  da una linea virtuale che congiunge le due tuberosità ischiatiche in -perineo ANTERIORE  o triangolo urogenitale , e perineo posteriore o triangolo anale.   Infine abbiamo il DIAFRAMMA UROGENITALE, Che chiude la parte anteriore del triangolo urogenitale ed è rappresentato dal MUSCOLO TRASVERSO PROFONDO del PERINEO,  , dal muscolo sfintere striato dell'uretra, e dalle fasce superiore ed inferiore del diaframma urogenitale che posteriormente si uniscono alla fascia superficiale del perineo per inserirsi sul centro fibroso del perineo detto anche " NODO centrale del perineo.  

D) quali altre strutture esistono tra il " diaframma urogenitale e la cute?    
R)   Ricordiamo soprattutto i MUSCOLI PERINEALI SUPERFICIALI : 1) il bulbo cavernoso o " costrittore"  della vagina l'ischio cavernoso e il trasverso superficiale del perineo , che serve per "contrastare" gli spostamenti verso il basso del centro fibroso del perineo  o NODO . 
A livello del perineo posteriore abbiamo lo SFINTERE ANALE  formato da 2  muscoli: lo "sfintere interno liscio",  responsabile del MANTENIMENTO del TONO del canale  anale a riposo, e lo "sfintere striato esterno" che si fonde  poi con il "muscolo pubo-rettale" , mantiene un tono costante , e può essere contratto  VOLONTARIAMENTE , Il muscolo elevatore dell'ano e muscoli sfinterici  del pavimento pelvico sono innervati dal NERVO PUDENDO  (S2-S4) nervo misto che con tiene a oltre a fibre motorie anche fibre sensitive provenienti dall'area perineale. Infine, nella zona centrale del perineo,  tra la commessura posteriore della vulva (la cosiddetta forchetta)  e l'ano ,  c'è  un'area fibroconnettivale, rinforzata da fibre muscolari detto CENTRO FIBROSO del PERINEO,  in cui arrivano fibre dei muscoli bulbo cavernoso, trasversale  superficiale del perineo,  dal trasverso profondo e dell'elevatore dell'ano , entrambi con le proprie aponeurosi( membrana di tessuto connettivo fibroso che riveste il muscolo ). 

Muscoli del Perineo

D) qual è l'importanza di questa area detto " centro fibroso  del perineo?  
R)  È proprio l'aggancio che queste strutture appena descritte trovano in questa area ( centro fibroso del perineo)  che essa rappresenta un importantissimo punto di sostegno dinamico,  la cui lesione favorisce il PROLASSO e l' INCONTINENZA URINARIA.  Ne deriva di conseguenza, che una "diminuzione della forza della muscolatura pelvica"  comporta la presenza SOLA  del sistema di sospensione, che purtroppo con il tempo"  CEDE  ". L'UTERO  in seguito agli aumenti della pressione endoaddominale viene spinto in basso e non verso il centro fibroso il perineo: lo IATO UROGENITALE  è il punto più DEBOLE  del PAVIMENTO PELVICO per cui spesso i disturbi patologici interessano la VESCICA e l'URETRA.

PUDENDO ( S2-S4 ), nervo misto che trasporta oltre a fibre motorie anche fibre sensitive provenienti dall'area perineale. Nella zona centrale del perineo tra la commessura posteriore della vulva detta anche forchetta e l'ano, c'è una zona fibroconnettivale rinforzata da fibre muscolari chiamata CENTRO FIBROSO del PERINEO,  dove convergono fibre dei muscoli bulbo cavernoso , trasverso   superficiale del perineo, trasversale  profondo ed elevatore dell'ano,  entrambi questi ultimi con le loro aponeurosi(membrane di tessuto connettivo fibroso che avvolge il muscolo ) Ed è proprio per l'aggancio che qualche strutture hanno in questa area fondamentale che essa rappresenta un importantissimo punto di sostegno dinamico il cui indebolimento o lesione .  predispone a PROLASSO e INCONTINENZA URINARIA. Ne deriva  che la riduzione della forza della muscolatura pelvica comporta pa presenza del  solo sostegno rappresentato dal " sistema di sospensione " che col tempo cede ". Pertanto l'UTERO,  in seguito all'aumento della pressione endo- addominale,  viene proiettato " verso il basso" e NON  verso il centro fibroso del perineo. Lo IATO UROGEGENITALE rappresenta il punto più debole del pavimento pelvico ,e pertanto i disturbi e le disfunzioni patologiche interessano soprattutto la VESCICA e l'URETRA.

D ) Cosa intendiamo infine per " CICLO MINZIONALE "?    
R ).  Lo possiamo dividere essenzialmente in due fasi: 
1) di RIEMPIMENTO  
2) di SVUOTAMENTO : nella fase di riempimento la vescica si rilascia per raccogliere sempre più urina, senza aumento delle pressioni interna ; questo processo è legato all'elasticità passiva del MUSCOLO DETRUSORE  e del connettivo della parete vescicale. La funzione di riempimento è ottenuta principalmente dal "sistema nervoso simpatico" attraverso : il rilasciamento del muscolo detrusore (stimolazione dei beta- recettori l'aumento di attività della muscolatura liscia del collo vescicale dell'uretra prossimale per stimolazione riflessa dei recettori alfa adrenergici ,il blocco della trasmissione nervosa gangliare nei gangli pelvici della vescica e quindi di conseguenza " l'inibizione della stimolazione della vescica  da parte del  parasimpatico sacrale. Quando  il riempimento raggiunge circa la metà della capacità fisiologiche della vescica ( 200 ml ) i recettori inviano al cervello il primo segnale di desiderio minzionale che se possibile deve essere soddisfatto. 
Raggiunta poi la capacità vescicale massima (circa 400- 600 ml) il segnale di necessità di iniziare la minzione si fa prorompente. Ricordiamo che il riflesso della minzione viene facilitato o inibito attraverso connessioni tra la " corteccia frontale e il centro.della minzione (detto anche nucleo di Barrington o regione  M) localizzato nella porzione mediale del PONTE DORSO-LATERALE ,   che è il principale CENTRO del RIFLESSO MINZIONALE;  poi da qui attraverso neuroni sensori delle corna posteriori del MIDOLLO LOMBO-SACRALE,  arrivano le informazioni sul grado di "riempimento della vescica" e da qui parte l'impulso che farà iniziare  ad un certo punto l'espulsione dell'urina.   In realtà il controllo della funzione vescicale  è ancora più complesso,  in quanto esistono anche altre aree specifiche di controllo oltre al centro pontino e  il lobo frontale della corteccia. come  la "sostanza grigia peri- acqueduttale del mesencefalo, " l'amigdala il sistema limbico , il talamo , l' ipotalamo, e infine  il cervelletto.
In realtà il CONTROLLO  della FUNZIONE VESCICALE  è ancora più complesso,  in quanto esistono anche altre aree specifiche di controllo, oltre a quelle sopramenzionate,  quali la sostanza grigia periacqueduttale del mesencefalo, l'amigdala, il sistema limbico, il talamo, l'ipotalamo ed infine il cervelletto.

Affrontiamo ora l'aspetto clinico  che si riferisce ai : DISTURBI DEL TRATTO URINARIO INFERIORE NELLE DONNE IN PERIODO MENOPAUSALE.    

D ) quali sono le condizioni fisiopatologiche che portano a comparsa dei sintomi  URO-GENITALI ?   
R )  il " primum movens ", responsabile del terreno su cui si svilupperà tutta la sintomatologia, è dato dal DEFICIT ESTROGENICO in  tale fase di vita femminile, che determina • assottigliamento dell'EPITELIO URETRALE , con riduzione del turgore venoso sottostante e • conseguente diminuzione del " tono della muscolatura liscia uretrale": il risultato è "diminuzione della pressione di chiusura dell'uretra", con riduzione dei recettori alfa adrenergici e quindi minore tonicità dei muscoli lisci uretrali tutto questo tende a recare: - danneggiamenti anatomici degli apparati di sostegno e di sospensione della vescica e dell'uretra. -  alterazioni funzionali della muscolatura vescico-ureterale anche di origine neurogena e comparsa di infezioni. Questi disturbi possono interessare sia la fase di riempimento o quello di svuotamento , vescicale. L' ATROFIA ( mancato nutrimento) della mucosa uretrale/vescicale è responsabile di disturbi urinari quali:  DISURIA , POLLACHIURIA,  URGENZA MINZIONALE ( non riuscire a trattenere l'urina ) . Ne consegue, che per la riduzione del tessuto connettivo dei mezzi di sostegno di sospensione dell'apparato uno genitale da carenza degli estrogeni, in seguito alla diminuzione del collagene in condizioni di aumento della pressione addominale, si verifica un netto cedimento del supporto degli organi pelvici, con successiva comparsa di PROLASSO  e/o  INCONTINENZA URINARIA ( involontaria perdita dell'urina )

D) cosa possiamo dire in generale sull' INCONTINENZA URINARIA?   
R)  questo rappresenta il sintomo genitale più frequente,  la prevalenza dell'incontinenza urinaria aumenta durante la vita con un 30% nelle donne di 50aa,  e un incremento dopo i  65aa. Circa il 50% delle donne in causa,  collega l'insorgenza dell'incontinenza con la menopausa. La pressione di chiusura e la lunghezza funzionale dell'uretra aumentano dall'infanzia fino ai 25 anni per poi diminuire con l'età;  un ulteriore accorciamento della lunghezza funzionale dell'uretra,  avviene dopo la menopausa in seguito alla carenza degli estrogeni, comportando anche una riduzione del flusso di urina,  della capacità di posticipare la minzione e anche un aumento delle contrazioni del muscolo DETRUSORE che,  non più inibite per sua  diminuita percezione, e conseguente aumento del residuo post-minzionale ( quantità di urina che rimane in vescica dopo la minzione)

Indebolimento e cedimento del supporto degli organi pelvici con comparsa di PROLASSO  e INCONTINENZA URINARIA .    
I sintomi urinari più frequenti nel periodo menopausale / post-menopausale, sono rappresentati da : 
• URGENZA MINZIONALE ( bisogno impellente e inevitabile di urinare )  
• POLLACHIURIA (aumento della frequenza urinaria normalmente sono 7 le minzioni giornaliere( anche quando i volumi di urina e messi nel complesso sono normali, dai 300 ai 500 ml ) ma può aumentare in seguito a condizioni di maggior introduzione di liquidi , patologie tipo Diabete ; di contro ci può essere anche una ridotta emissione di volume urinario (sotto i 300 ml) per ridotta  capacità funzionale o strutturale della vescica determinata da : - IPERATTIVITÀ del M. DETRUSORE - 

Vogliamo, ora, completare la descrizione dei meccanismi riflessi che stanno alla base  del CICLO MINZIONALE . Distinguiamo:  
1) FASE di ACCUMULO , ove durante  il fisiologico riempimento vescicale, la pressione all’interno della vescica( endovescicale )  rimane pressoché costante. 
Tale capacità di adattamento non è altro che il risultato delle proprietà elastiche dei fasci muscolari del m. DETRUSORE, che si allungano fino a 4 volte, sinergicamente con l’attivazione dei meccanismi neuronali che inibiscono ( bloccano) la contrazione del m. detrusore (per  blocco della trasmissione del neurone post gangliare parasimpatico e quindi inibizione della contrazione del muscolo detrusore stesso ). Contemporaneamente si verifica un aumento del tono del COLLO VESCICALE , che comporta un aumento della pressione URETRALE,  che rimane al di sopra della pressione all’interno della vescica (intravescicale ) permettendo e favorendo quindi la “continenza” nella fase di accumulo dell’urina .
2) come avvengono  in dettaglio i RIFLESSI della MINZIONE ?     
Ricordiamo che la minzione è un atto VOLONTARIO che si determina con il “rilasciamento coordinato su base riflessa”  dell’uretra,  associato al mantenimento della contrazione del m.  detrusore fino al completo svuotamento della vescica. Il riflesso della minzione NON è un semplice riflesso sacrale segmentale,  ma è mediato dalle connessioni tra corteccia cerebrale e ponte( midollo pontino) Ecco che il controllo “volontario” dello sfintere uretrale esterno avviene tramite la via CORTICO-SPINALE ,  che collega la corteccia frontale con il nucleo pudendo nel corno anteriore del MIDOLLO SACRALE. Pertanto, quando il riempimento raggiunge la capacità vescicale, gli stimoli che provengono dalla vescica determinano degli impulsi afferenti  che , attraverso il nervo pelvico , raggiungono e arrivano nel midollo spinale formando delle connessioni ( sinapsi )nel centro PONTINO della minzione.  

D ) Cosa succede poi?  
R) avviene che le vie nervose efferenti (discendenti ) comportano  il blocco degli impulsi del NERVO PUDENDO,  , con rilasciamento dello sfintere esterno  e blocco degli impulsi simpatici con APERTURA del COLLO VESCICALE , e  successiva trasmissione degli impulsi parasimpatici post- gangliari ed infine contrazione del  muscolo DETRUSORE  mediata dal S.Nervoso parasimpatico pelvico. 
  
D) cosa avviene conseguentemente successivamente ?    
R ) si verifica il rilasciamento dello sfintere esterno e dei muscoli perineali con riduzione della pressione dell’ uretra a cui si accompagna subito un aumento della pressione all’interno della vescica  per  contrazione del muscolo detrusore; il collo vescicale ed l’ uretra prossimale cominciano ad abbassarsi assumendo la forma di “imbuto” : inizia pertanto l’emissione  di urina all’esterno.
Muscoli perineali con riduzione della pressione uretrale accompagnata subito da un aumento della pressione vescicale in seguito alla contrazione del muscolo detrusore. 
Il COLLO VESCICALE  e l’URETRA PROSSIMALE (ultimo tratto) cominciano ad abbassarsi,  assumendo la tipica forma ad “ imbuto”  e solo allora  inizia l’EMISSIONE di URINA  all’esterno. Va ricordato che il “mantenimento della contrazione del muscolo detrusore per il tempo necessario al completo svuotamento della vescica”,  avviene attraverso la “modulazione” del riflesso minzionale da parte del TRONCO ENCEFALICO BULBARE.    Infine, in seguito alla cessazione del flusso nell’uretra avviene il ripristino del TONO dello sfintere esterno e dei muscoli del PAVIMENTO PELVICO  con conseguente RISOLLEVAMENTO  della BASE VESCICALE , chiusura dell’uretra e aumento della pressione uretrale: tutto ciò avviene attraverso le vie CORTICO-SPINALI  discendenti , provenienti dalla CORTECCIA MOTORIA  , che formano sinapsi nel nucleo PUDENDO. Ecco quindi che infine, il muscolo DETRUSORE  viene inibito per via riflessa,  con completo ritorno alla normalità della pressione endovescicale.