L’ ECOGRAFIA GINECOLOGICA ESPERTA nello STUDIO delle CISTI OVARICHE BENIGNE e MALIGNE. Il Pattern Recognition. (Expert gynaecological ultra sound in the assesment of benign and malignant ovarian masses: “The Pattern Recognition”

 L’ECOGRAFIA GINECOLOGICA ESPERTA nello STUDIO delle CISTI OVARICHE BENIGNE e MALIGNE. Il “ PATTERN RECOGNITION “     

D)  cosa intendiamo essenzialmente con il termine di “ PATTERN RECOGNITION ?   

R) è ciò che Noi guardiamo un po’ tutti i giorni: è la PARTE INTERESSANTE di un OGGETTO; si tratta quindi di un’attitudine che ognuno di Noi ha e che in base all’esperienza, ci permette di riconoscere determinati aspetti nella vita quotidiana.quindi è fondamentale “ osservare con attenzione “, non solo vedere , e MEMORIZZARE, essere quindi attenti osservatori. Possiamo quindi, in generale, osservare cose normali che non evocano grossi dubbi, oppure cose ATIPICHE che possono destare il nostro SOSPETTO CLINICO quando l’andiamo ad applicare. Per quanto riguarda le MASSE ANNESSIALI, tale procedura parte essenzialmente dall’ECOGRAFIA TRANSVAGINALE, metodica che si è affinata progressivamente, in MANI ESPERTE, con l’utilizzo di SONDE ad alta risoluzione (H.R.), bidimensionali  e VOLUMETRICHE (3D) che hanno notevolmente migliorato l’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA negli anni.Associata a questa, abbiamo il Color Doppier( CFM ) e in particolar modo il POWER-Doppler( PD ) con Modalità HD-Flow che  è un PD direzionale, cioè che permette di “incorporare la “ direzione del flusso “ nell’immagine visualizzata, similmente al Color-Doppler. 

Il “ vantaggio del Power Doppler direzionale consiste nella POSSIBILITÀ di IMPOSTARE una ELEVATA RISOLUZIONE SPAZIALE e una scarsa visibilità degli artefatti, consentendo pertanto una VISUALIZZAZIONE dei VASI più NITIDA e con minore saturazione. La modalità HD-Flow è disponibile in modalità 2D, 3D, M e in cardiologia fetale. 

Sappiamo che la storia della  ECOGRAFIA  delle MASSE OVARICHE ha avuto un svolta nuova all’inizio degli anni 2000, con l’introduzione del Consensus IOTA ( INTERNATIONAL Ovarian. Tumour Analysis ) , si è iniziato una serie di studi   Multicentrici,Prospettici  , Internazionali che hanno portato via via negli anni successivi, fino al 2017-18, all’uso di modelli matematici da poter utilizzare da parte di Specialisti dedicati, fino ad arrivare ad una sensibilità e una specificità superiore al 90% per poter DISCRIMINARE tra BENIGNO e MALIGNO. Resta una quota (8 - 10%) di MASSE OVARICHE di “ difficile interpretazione “, anche da parte di grandi Esperti: è lì che Noi dovremmo porre la nostra attenzione.

L’arricchimento di tecniche TRIDIMENSIONALI avanzate (3D) , negli anni dopo il  2010 ci ha  aiutato a guardare e studiare certe MASSE OVARICHE con occhi differenti, utilizzando in queste categorie di MASSE DIFFICILI, l’uso di mezzi di contrasto assieme al 3D.   

D) cosa c’è oggi di nuovo a tale riguardo ?   

R) Resta essenzialmente il problema delle MASSE DIFFICILI( Difficult masses ).

Con la TECNICA  3D  di ultima generazione, Noi possiamo allora  “ guardare queste  masse ovariche  “ , ci aiuta a studiare queste immagini con maggior interesse e soprattutto possiamo studiarne la VASCOLARIZZAZIONE INTERNA alla MASSA , in vivo, e di questa vascolarizzazione, che , nella MASSA OVARICA MALIGNA, è CAOTICA, ANARCHICA , con SHUNTS ( collegamenti, derivazioni) , differenti calibri...etc.. .

D)  Cosa c’è ancora di più sofisticato e nuovo sulla VASCOLARIZZAZIONE delle MASSE OVARICHE SOSPETTE?  

R)   L’utilizzo del 3D insieme al CONTRASTO.  Noi il 3D lo  possiamo fare normalmente sulla VASCOLARIZZAZIONE, ma aggiungendo un particolare mezzo di contrasto o m.d.c.  ( SONOVUE ) , che può applicato sia sul 2D che sul 3D:  studi multicentrici   importanti eseguiti  con questo m.d.c., cioè dopo aver iniettato il SONOVUE, si è acquisito il VOLUME( 3D ), studiando alcuni parametri( es. trovare il contrasto su più di 3 slides, studi all’interno di una papilla...) ma tuttavia, in sostanza , senza  risultati importanti rispetto alla stessa tecnica del “ sonovue con il 2D” .

Studio di una MASSA OVARICA MALIGNA macroscopica con il 3D ( sin: aspetto amatomopatologico, dxt: aspetto ecografico 3D)

ndici 3D  di quantificazione della vascolarizzazione all’interno di una massa

Vascolarizzazione maligna di massa ovarica al 3D, con m.d.c.( Sonovue )

D) come orientarci quindi  oggi nelle MASSE OVARICHE ?    

R) Noi abbiamo a nostra disposizione: - essenzialmente i nostri occhi, la nostra testa, il nostro cervello, cioè il cosiddetto PATTERN RECOGNITION.   - poi abbiamo degli algoritmi ( indici IOTA ) e infine - abbiamo il 3D.    

D) Cosa dire sulle MASSE OVARICHE SOLIDE con il 3D ?     

R) indubbiamente le masse “ maligne “ sono piu vascolarizzate, mentre utilizzando un semplice parametro come il “ COLOR SCORE”, non aggiunge molto di più.

Immagine ecografica a sin: ADENOCARCINOMA OVARICO  al centro: FIBROMA OVARICO  a destra: FIBROMA OVARICO CELLULATO

Concludiamo questa relazione facendo una piccola carrellata di 3 casi patologici di MASSA OVARICA.  1)  2)  3)

Caso 1) massa  ovarica benigna ( UNILOCULARE SOLIDA )  con piccola componente solida interna, in donna di 61anni, asintomatica.

Caso 2)  donna di 53anni, asintomatica , immagine di MASSA OVARICA uniloculare solida(   con 1 “ papilla irregolare”: tumore sieroso “ BORDERLINE”( BOT ).

Caso 3)  donna di di 53anni, MASSA MULTILOCULARE(> 10 loculi ) di 13x 10x84cm , con setti regolari e sottili : CYSTOADENOMA ( benigno)

Caso 4) donna di 54anni: VOLUMINOSA MASSA OVARICA SOLIDA IRREGOLARE , cresciuta rapidamente, con aree” necrotiche” interne , di 15x12x11cm, con presenza di ascite( liquido in addome), con vascolarizzazione atipica ) : ADENOCARCINOMA OVARICO

La DIAGNOSI PRENATALE delle ANOMALIE GENETICHE.AGGIORNAMENTI. (PRENATAL DIAGNOSIS and SCREENING for GENETIC ABNORMALITIES).UPDATES.

 PRENATAL DIAGNOSIS  and SCREENING  for GENETIC ABNORMALITIES.UPDATES.

D) quali sono gli INTERVENTI MINIMI  che Noi Specialisti Ostetrici-Ginecologi dovremmo fare in ogni gravidanza( Linee Guida del Ministero della Salute  ?     

R)    Il 1’ posto spetta a quelle paz. che hanno un RISCHIO GENETICO particolare, sia per la storia FAMILIARE, PERSONALE, delle SOSTANZE che hanno assunto e alle quali sono state ESPOSTE, in quanto Noi addetti ai lavori, avremmo la responsabilità sia di contribuire al buon  esito della gravidanza , sia di assicurare per molti aspetti l’INTEGRITA’ GENETICA del FETO. È chiaro che se ci fosse un RISCHIO GENETICO SPECIFICO, dovremo orientare queste paz. verso un percorso specifico, cioè un GENETISTA che identificherà il quadro e proporrà un protocollo di approfondimento diagnostico.

D) cosa fare per le pazienti che non hanno un particolare RISCHIO GENETICO SPECIFICO ?  

R)  In questi casi , gli interventi minimi da utilizzare sono: - lo SCREENING delle EMOGLOBINOPATIE , in quanto le TALASSEMIE sono abbastanza prevalententi nel nostro Paese, soprattutto in alcune regioni :  Ecco che quindi all’inizio della gravidanza noi dovremmo richiedere sempre un esame EMOCROMOCITOMETRICO  e la ricerca delle EMOGLOBINE PATOLOGICHE, pazienti che “ potrebbero essere PORTATRICI di una TALASSEMIA.

- successivamente offrire informazioni sulla possibilità di DIAGNOSI DELLA SD.di DOWN( Triso21 ) che è in assoluto l’ANOMALIA GENETICA più frequente.   - poi dovremmo offrire anche un’ ESAME ECOGRAFICO per la ricerca delle anomalie o MALFORMAZIONI Fetali tra la 19’e la 21’settamana di gestazione.

Quindi: - nelle paz a BASSO RISCHIO RIPRODUTTIVO, quindi senza problematiche GENETICHE particolari, si dovrebbe offrire : 

1)  il TEST COMBINATO( nel 1’trimestre,11-12wks )  

2)  ECOGRAFIA MORFOLOGICA a 20 settimane.  

Recentemente, oltre a questi 2 esami, un piccolo numero di Regioni tra cui la nostra (Emilia-Romagna) , offrono anche il DNA FETALE( NIPT ) per la ricerca, su SANGUE MATERNO, delle Trisomie autosomiche( 21,  13 e 18 ) Dobbiamo comunque dire che in questa fascia di paz( a basso rischio) i rischi di PATOLOGIA CONGENITA sono abbastanza bassi, anche se  il vissuto di molte coppie e’molto variabile e quindi il modo in cui tali rischi vengono vissuti ( ansia, preoccupazione ) è diverso da caso a caso.

D) quali sono attualmente le possibilità d’indagine nella Diagnosi Prenatale delle Anomalie Congenite, e quindi rassicurare la donna gravida a tale riguardo ?   

R) Dobbiamo innanzitutto dire che “ una certezza matematica”  non esiste mai a tale riguardo, e ci sono vari tipi di “interventi possibili” ; occorre innanzitutto che ogni paziente abbia il DIRITTO di ricevere ADEGUATE INFORMAZIONI e poi può scegliere gli interventi che preferisce , e che possono venir dati in maniera ISTITUZIONALE( concessi dal SSN ) oppure la donna può effettuare a pagamento degli esami in piu.

D) cosa andrebbe quindi fatto dallo Specialista Esperto Ostetrico in questi casi?    

R) sarebbe opportuno, per questo tipo di paziente, fare un panorama, ILLUSTRARE quali sono i PROBLEMI legati  alle PATOLOGIE CONGENITE, e rassicurarla in base al fatto che la FREQUENZA di tali SITUAZIONI PATOLOGICHE è bassa.  

D) quale è in assoluto la PATOLOGIA CONGENITA più frequente?   

 R) sappiamo  con certezza che  è rappresentata dalle MALFORMAZIONI con una frequenza di circa il3%., e cioè, circa  1 BAMBINO  su 42, ha una malformazione( studio EUROCAT) .      Poi, subito dopo vengono le ANOMALIE CROMOSOMICHE, diciamo, quelle CLINICAMENTE SIGNIFICATIVE, perché esistono altre innumerevoli prive di significato, altre responsabili di conseguenze minori: quelle RESPONSABILI di VERI PROBLEMI hanno una frequenza di 1 CASO su 270.

Poi c.’e una serie di patologie, nuove, cioè NON IDENTIFICATE fino a pochi anni fa che prendono il nome di MICRODELEZIONI o MICRODUPLICAZIONI, in pratica delle anomalie cromosomiche SUBMICROSCOPICHE , che non si vedono con il CARIOTIPO( mappa cromosomica fetale ) ma si evidenziano solamente con metodiche GENETICHE MOLECOLARI.  Questo gruppo di PATOLOGIE , spesso indicate con l’acronimo CNV( copy combinant variation ) hanno una discreta frequenza,  circa 1 su 100.    -  Poi ci sono le MALATTIE MONOGENICHE, cioè MENDELIANE e la stima è che circa 1 persona su 50  abbia UNA MALATTIA come questa, anche se nella maggior parte dei casi NON SI TRATTA di MALATTIE  molto GRAVI   e che si manifestano nell’infanzia,  ma SOLAMENTE in periodi successivi della vita.

D) per le MALFORMAZIONI, cosa siamo in grado di proporre e di offrire ?       

R) essenzialmente una ECOGRAFIA MORFOLOGICA alla 20settinana di gestazionale , fatta in “ MANI ESPERTE”, e cioè molto “ OPERATORE-DIPENDENTE , chiaramente utizzando un’apparecchio di medio-alta fascia, ad Alta Risoluzione ( H.R. ), permette di rilevare  buona parte(80%) delle MALFORMAZIONI : CEREBRALI , della COLONNA VERTEBRALE, CARDIACHE, del VOLTO, dei RENI , sono verosimilmente IDENTIFICABILI a quest’epoca di gravidanza, chiaramente non tutte, ma una buona parte; NON permette di evidenziare le ANOMALIE a carattere EVOLUTIVO, cioè quelle che si sviluppano TARDIVAMENTE, in fasi  AVANZATE della gravidanza o addirittura DOPO  la NASCITA( a livello cerebrale, scheletrico, gastrointestinale , vie urinarie). Aggiungiamo che, una mancata diagnosi, può essere la conseguenza di un “ limite fisico” della tecnologia attuale: questo in caso di DIFETTI di PICCOLE DIMENSIONI, quali i difetti dei SETTI CARDIACI, o le ANOMALIE delle DITA e in particolar modo delle FALANGI, e come anche la PALATOSCHISI ISOLATA.

D)  cosa possiamo dire a riguardo delle ANOMALIE CROMOSOMICHE ? 

Dobbiamo a questo proposito considerare solo quelle che sono CLINICAMENTE SIGNIFICATIVE, cioè quelle che “ danno dei PROBLEMI: qui la frequenza, come abbiamo detto sopra , è di circa 1 CASO su 270 NATI .   In assoluto, l’ANOMALIA CROMOSOMICA singola  più frequente,  è la SD.di DOWN o TRISOMIA 21 che ha una probabilità media di 1 CASO ogni 490-500 bambini e la cui frequenza varia molto in relazione all’ETA’ MATERNA.  Per tutte le altre ANOMALIE CROMOSOMICHE sono decisamente molto meno frequenti della Trisomia 21: la Trisomia 13 è di 1caso su 6000, la Trisomia 18 è di 1 caso su 2100, la Monosomia X(45X) è di 1 caso su 5100 circa.

D)   Cosa possiamo allora fare  per PREVEDERE la  TRISOMIA 21, la più comune,  che  dovremmo fondamentalmente RICERCARE e soprattutto INFORMARE?    

R)  sappiamo allo stato attuale che il livello minimo standard e’attualmente il TEST COMBINATO ( Combined Test ) che permette di evidenziare circa il 90% delle Trisomie 21. In alternativa, ormai diffuso in molte parti del mondo è il NIPT, ricerca del DNA FETALE su SANGUE MATERNO( vedi sopra ), che non è altro che un SUPER-TEST COMBINATO e che attualmente in varie regioni italiane viene offerto gratuitamente : funziona MOLTO BENE per la TRISOMIA 21 , facendo vedere oltre il 99% dei casi. Chiaramente,  se vogliamo avere una DIAGNOSI ASSOLUTA, dobbiamo passare alla DIAGNOSI INVASIVA(100% dei casi).

D) dove funziona bene il NIPT( DNA fetale su sangue materno ) ?    

R)  funziona molto bene , meglio del TEST COMBINATO, sulla TRISOMIA 21, però, in realtà, è stato visto , da studi recentissimi(2020) che il TEST COMBINATO ha il vantaggio di mostrare PIÙ’ ANOMALIE CROMOSOMICHE ( uni  spettro maggiore ) rispetto al NIPT. Dobbiamo considerare anche che c’è un certo numero di NIPT falliti( non c’è sufficiente quantità di DNA fetale ne sangue materno ) per cui, nel computo dei “ falsi positivi “, i 2,test SI AVVICINANO ( 3% per il Test Combinato, 2.5% per il NIPT ). 

D)Quindi in sintesi, dove SBAGLIA il Test Combinato?  

R)    In alcuni casi di Trisomia 21, in alcuni casi di Trisomia 13, in alcuni casi di Trisomia 18, in quanto tale test NON HA una SENSIBILITÀ TOTALE nei confronti di queste anomalie.  

D)  dove. invece può sbagliare il NIPT?    

R)   può sbagliare in ALCUNE PATOLOGIE RARE , soprattutto e spesso  sui CROMOSOMI SESSUALI, e NON permette di vedere le CNV( copy combinant variation ) PATOGENETICHE , che invece il Test Combinato spesso identifica.

Quindi , in sintesi, possiamo affermare che il le PATOLOGIE che il Test Combinato non vede, sono SPESSO PIÙ GRAVI di quelle che il NIPT non identifica( sfuggono ) .

Ecco che verosimilmente quindi le 2 tecniche  dovrebbero essere INTEGRATE, ma molti Studiosi sono convinti che il NIPT( non invasive prenatal test su DNA fetale) dovrebbe essere ASSOCIATO ad una ECOGRAFIA MORFOLOGICA PRECOCE: se alla Ecografia genetica precocissima della 12-13 settimana, con la misurazione corretta della TRASLUCENZA NUCALE( N.T.) , mostra qualche problema( N.T. aumentata, Dotto Venoso alterato, Revese flow nella VALVOLA TRICUSPIDE ), allora una DIAGNOSI INVASIVA( prelievo dei Villi Coriali ) potrebbe essere più adeguata.

 Aumentato rischio di CARDIOPATIE FETALI se : TRANSLUCENZA NETTAMENTE AUMENTATA,  DOTTO VENOSO ( DV) e VALVOLA TRICUSPIDE(TR) con flusso invertito ( Reverse Flow ) all’ECOGRAFIA GENETICA della 12-13 settimana( screening PRECOCE ecografico per le Cardiopatie Maggiori )

COVID-19 ( nuovoCoronavirus ) e GRAVIDANZA. aggiornamento (COVID 19 (new CORONAVIRUS) and PREGNANCY. UPDATES)

COVID 19 (new CORONAVIRUS) and PREGNANCY. UPDATES

L’Italia è il 2’ paese al mondo per cause di COVID, e l’Emilia/Romagna è la 2’regione in Italia per cause di Covid. 

Sono stati pubblicati nuovi lavori e nuovi documenti intorno sull’argomento e vale la pena di segnalare le “ LINEE GUIDA” seguite dal Royal College( Londra ) per quanto riguarda la “ GESTIONE dell’INFEZIONE da COVID 19 in GRAVIDNZA. Fondamentalmente il quadro può essere riassunto in questo modo: ad ora “NON  c’è alcuna notizia che ci sia alcun IMPATTO ne’ sulla MADRE ne’ sul FETO

Abbiamo solo esperienza di una ventina di casi d’INFEZIONE nel mondo è si tratta di infezioni avvenute solo nel 3’ TRIMESTRE di GRAVIDANZA , e quindi ha avuto probabilmente una breve durata ( CORONAVIRUS ( Covid 19 ) INFECTION in PREGNANCY.  In linea di massima, queste gravidanze sono decorse regolarmente, NON c’è stato nessun caso di TRASMISSIONE VERTICALE.  Sembra essere, vogliamo sottolineare, un’INFEZIONE che colpisce molto poco le DONNE , soprattutto “ giovani “ e dei bambini.

D) come sono avvenuti i parti in queste donne finora esaminate? 

R) La maggior parte dei pari in queste donne sono avvenuti attraverso un TAGLIO CESAREO,  e non è chiara la motivazione di questa scelta , né’ se il Taglio Cesareo possa influire o meno sulla TRASMISSIONE VERTICALE, anche se presumibilmente è stata motivata dalla condizione di salute di queste  pazienti che avevano probabilmente sviluppato una patologia broncopolmonare. Il consenso attuale è che :  il PARTO VAGINALE  in queste pazienti NON È CONTROINDICATO.

 È da segnalare che per gli Specialisti Ostetrici non sembra esserci nulla in più da fare per questo tipo di pazienti che per qualsiasi altre . Il problema principale per Noi Ostetrici è; la PREVENZIONE dell’INFEZIONE. Noi ormai sappiamo che questo è un VIRUS ESTREMAMENTE CONTAGIOSO, molto più contagioso del virus dell’Influenza, fortunatamente meno contagioso di EBOLA, però ha un ALTO LIVELLO di INFETTIVITÀ.

D) qual è la via principale di infezione?  

R) Sembrano essere le secrezioni dell’albero respiratorio, emesse  dagli individui affetti, tramite goccioline, che sono particelle di discrete dimensioni( DROPLETS ) ma anche tramite AEROSOL ( particelle di dimensioni infinitesimali, al di sotto di un micron ) disperse  all’interno dell’aria.

 

D) come verrebbe l’infezione?   

R) Verrebbe per INALAZIONE , sarebbe anche molto probabilmente molto  per CONTATTO: È stato dimostrato che questo virus può stare sulle “superfici”liscie , anche per “molte ore”(!!) , forse anche per qualche giorno(!!) e che quindi poi si siano toccate con  le mani le “superfici infette “ e successivamente con le  mani , la bocca e il naso. Gli OCCHI sembrano rappresentare anch’essi un porta d’entrata di quest’infezione e Quindi la raccomandazione generale è di PRESTARE estrema ATTENZIONE  quando ci si trova di fronte a qualcuno affetto o potenzialmente affetto da questa patologia o anche in generale quando ci si toccano gli OCCHI  in qualche modO.

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Il Virus COVID19  è stato trovato in alcuni individui anche nelle FECI e anche , nelle SECREZIONI VAGINALI(!) ; possibile  quindi anche una trasmissione per via oro- fecale. È Infezione e quindi estremamente contagiosa e quindi c’e preoccupazione per gli Operatori gestiscono questi pazienti. In Cina , il tasso d’infezione è stato elevato, del 15%. In Italia Tasso è molto più basso intorno al 5% probabilmente perché anche abbiamo imparato dai Cinesi. Dire comunque che il tasso di “ fatalità è piuttosto basso ( 0.3% )

Non c’è pertanto grosso motivo di preoccupazione per gli operatori giovani: se si ha più di cinquant’anni E soprattutto se ci sono delle co- morbilità, soprattutto  “l’ipertensione”, allora c’è ragione di essere abbastanza preoccupati.  PROTEGGERSI è importante. Le infezioni che avvengono all’interno di ospedali e tra gli operatori, comporta  la conseguenza che questi operatori vengono allontanati dai luoghi di lavoro e quindi impoveriscono fortemente la manodopera degli ospedali e delle strutture , in un momento in cui si è in estremo bisogno. È da ricordare fondamentalmente l’importanza dei Dispositivi di Protezione Individuale ( DPI ), problematica che esiste molto nel mondo sia dell’industria che delle “malattie infettive”.

D) quali sono le RACCOMANDAZIONI su come ci si deve proteggere nei confronti di un caso “ sospetto o confermato da Covid  ?       

R ) - situazione di 1’ LIVELLO , quando : ci si può mantenere MINIMO  a distanza da 1 METRO da 1 caso sospetto o confermato, e in questo caso, al 1’livello, NON sarebbe necessario NESSUN DPI( dispositivo di protezione). Ci sono buone evidenze che dimostrano che una persona che TOSSISCE, “esala in un raggio di circa 60 cm”, per cui , teoricamente , se ci si trova A PIÙ di 1 metro di distanza, NON CI SONO RISCHI PARTICOLARI.    Il 2’ LIVELLO riguarda tutte le situazioni in cui Noi ci avviciniamo ad un caso sospetto o confermato a MENO di 1 metro SENZA PERÒ che ci sia una SIGNIFICATIVA PRODUZIONE di AEROSOL, cioè tutte le volte che Noi ci avviciniamo ad una paziente che respira in aria-ambiente( AA ) per fare una valutazione dei parametri, ma anche per fare una VISITA OSTETRICA,  un’ECOGRAFIA,  o anche per ASSISTERE ad un PARTO VAGINALE

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D) quali sono i DPI RACCOMANDATI in questi casi ?    

R)  - 1 COPRICAPO , 1 PROTEZIONE degli OCCHI con una VISIERA o con OCCHIALI MEDICALI o con uno SCUDO FACCIALE e 1 MASCHERINA di tipo CHIRURGICO.

 Inoltre, certamente dei GUANTI sterili o non ( dipende dall’esame che viene fatto ) , e un CAMICE che può essere IMPERMEABILE a MANICA LUNGA( chirurgico/ non chirurgico) in ragione del tipo di intervento che si deve fare; importante, ovviamente , anche l’uso di GAMBALI.   

D) cosa dire riguardo alla PROTEZIONE degli OCCHI?    

R)  la protezione degli OCCHI è MOLTO IMPORTANTE , in quanto gli occhi sono una PORTA di ENTRATA dell’INFEZIONE  molto SIGNIFICATIVA .Quindi dovremmo essere sempre protetti quando ci avviciniamo a queste pazienti, o con una VISIERA di PLASTICA  applicata alla mascherina, meglio sarebbe ancora con degli OCCHIALI ; chiaramente il livello più alto di protezione è quando usiamo uno SCUDO FACCIALE.

D) Cosa dire riguardo alle mascherine?    

R)  la MASCHERINA CHIRURGICA è uno strumento di protezione soprattutto in senso UNIDIREZIONALE,cioè  protegge gli ALTRI , in quanto è in grado di CONTENERE le goccioline di saliva ed in parte anche l’aerosol che Noi emettiamo , quindi l’applicazione fondamentale della mascherina chirurgica è sulla paziente che è affetta o che si presume che abbia l’infezione. Per quello CHE RIGUARDA NOI OPERATORI,  è  SI un livello di protezione, ma NON COSÌ FORTE COME SI POTREBBE PENSARE, in quanto tale mascherina è abbastanza “ larga “ sul viso, e quindi PROTEGGE dalle goccioline che ci arrivano contro, però, se c’è dell’aerosol, Noi respiriamo al di sotto e al di sopra e pertanto NON CI PROTEGGE dall’AEROSOL, per proteggere dal quale ci vuole una MASCHERINA FILTRANTE( vengono dette FP2-FP2)   che è una PROTEZIONE BIDIREZIONALE perché FILTRA l’aria e quindi protegge ANCHE dall’AEROSOL.

Tale mascherina “ sigilla “ praticamente l’APERTURA delle VIE RESPIRATORIE.

D) cosa dire a proposito dell’efficacia e dell’indicazione all’uso delle mascherine di protezione?     

R)  le mascherine FILTRANTI vengono definite sulla base dell’EFFICACIA della loro FILTRAZIONE : gli standard europei usano il termine FFP ( Filtring Facial Peece ) e vengono definite sulla base del fatto che RIESCONO a FILTRARE , le FFP2 almeno il 92% delle micro-particelle, e le FFP3 un po’ di più ma non c’è una grande differenza , che filtrano fino al 95-99% , da usare fondamentalmente nelle situazioni a MAGGIOR RISCHIO, come per esempio nella PROTEZIONE di 3’ LIVELLO.

D) quando viene impiegata tale PROTEZIONE di 3’ LIVELLO?   

R) quando è presente solo  una SIGNIFICATIVA produzione di AEROSOL, cioè: - là NEBULIZZAZIONE del VIRUS avviene anche QUANDO PARLIAMO, TOSSIAMO , ma importante, diventa ALTAMENTE SIGNIFICATIVA in alcune situazioni particolari, come quando somministriamo OSSIGENO, anche a basso volume, quando facciamo MANOVRE INVASIVE sulle VIE AEREE , come un’INTUBAZIONE o una RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE .

D) cosa dire sulla VESTIZIONE intesa come PROTEZIONE?   

R)  bisogna prestare attenzione in quanto la SVESTIZIONE è ugualmente IMPORTANTE ; nel momento in cui si assiste una paziente, i DPI sono una RISERVA di VIRUS, per cui, se li togliamo SENZA FARE ATTENZIONE, spargeremo il virus in TUTTO IL CORPO, quindi avere molta attenzione e cautela, toccandoli SOLO nella PARTE INTERNA, usando anche un DOPPIO GUANTO, con la RIMOZIONE dell’ULTIMO GUANTO( il primo, cioè il più profondo ), SOLO DOPO che è stato rimosso TUTTO il RESTO ; infine ci si LAVANO ATTENTAMENTE le MANI.

D) molto importante, infine, cosa possiamo dire sulla TRASMISSIONE MADRE- BAMBINO durante la gravidanza o l’allattamento. ?     

R)  ad oggi, numerosi studi dimostrano l’ASSENZA o un BASSISSIMO rischio della TRASMISSIONE VERTICALE madre-bambino durante la GRAVIDANZA o in ALLATTAMENTO : addirittura si suggerisce il “ possibile EFFETTO PROTETTIVO ,sui neonati , degli ANTICORPI MATERNI trasmessi attraverso il LATTE;sono comunque in corso studi di conferma a tale riguardo.

DIAGNOSI ECOGRAFICA PRECOCISSIMA (12-14 SETTIMANE DI GESTAZIONE) COMBINATA ( trans addominale/transvaginale ad Alta Risoluzione: H.R.) delle MALFORMAZIONI FETALI: l'Ecografia "MORFOGENETICA ESTESA".

PERFORMANCE of DETAILED FIRST TRIMESTER FETAL ANATOMY (12-14wk)  with VERY HIGH RESOLUTION ULTRASOUND SCAN

D)  come si esamina l’ANATOMIA del FETO nel I trimestre?    

R)  da alcuni anni abbiamo iniziato a studiare l’anatomia precoce  del feto (12-14 settimana)  in maniera più dettagliata, sia per un aumento delle nostre conoscenze/capacità dell’operatore esperto  ( know how ) , sia per l’ausilio di macchine ecografiche decisamente più performanti dal pto di vista tecnologico.

Sappiamo che ALCUNE  anomalie strutturali( malformazioni) sono SEMPRE  diagnosticabili a quell’epoca , altre NON  sono assolutamente diagnosticabili “per una questione di sviluppo”, altre potrebbero essere diagnosticabili e dipendono da una serie di fattori : - CAPACITÀ dell’Operatore( ESPERTO)  -  dall’obiettivo dello studio -  dalla QUALITÀ (alta fascia ) dell’apparecchiatura usata( 2D-3D-4D& Color Doppler  ad Alta Risoluzione H.R. )   - dalla presenza o meno di “spie ecografiche” di patologia (MARKERS  ). - dalla evoluzione che una determinata anomalia può avere nel tempo, in quanto , ad.esempio : alcune anomalie tendono a PEGGIORARE nel tempo,  altre tendono a RISOLVERSI( es. rigurgito della valvola tricuspide ); analogamente , formazioni cistiche addominali fetali  di piccole entità nel I trimestre di gravidanza, spesso nel II trimestre, non si osservano più.

Ecco che quindi il Nostro atteggiamento nel I TRIMESTRE (a differenza del secondo trimestre e ci riferiamo all’ECOGRAFIA  MORFOLOGICA della  20º settimana ), è un atteggiamento significativamente più “ soft “ perché sappiamo che nella maggior parte dei casi, quello è un dato che tenderà “ a regredire “.  Pertanto andiamo sempre cauti, quando c’imbattiamo in situazioni PATOLOGICHE o apparentemente patologiche  nel I trimestre , non avendo ancora grandissime casistiche a disposizione e  anche familiarità con questo esame.  

D) qual è la METODOLOGIA  che si usa quando si fa un ESAME ULTRASONOGRAFICO nel I trimestre di gravidanza?

R ) bisogna esaminare il feto in “ maniera sistematica , facendo una “ spazzolata “, essendo il feto,a quest’epoca di gravidanza, di piccolissime dimensioni , abbiamo l’opportunità di vedere tutte le STRUTTURE ANATOMICHE FETALI .

Si passa poi ad esaminare “distretto per distretto “: 1) il CERVELLO FETALE , con la FALCE MEDIANA  e  i 2 PLESSI CORIODEI , e poi, posteriormente la FOSSA CRANICA POSTERIORE e all fine abbiamo un’immagine abbastanza dettagliata delle strutture all’interno del cranio a quest’epoca di gravidanza.

Immagine ecografica di DILATAZIONE  dei VENTRICOLI CEREBRALI LATERALI (Ventricolomegalia)

Successivamente, molto importante è attualmente molto studiata la FOSSA CRANICA POSTERIORE in scansione “sagittale”( longitudinale), la stessa che viene utilizzata per la “ Translucenza  Nucale “.

Qui, la visualizzazione di 3 spazi: lo spazio “ distale “ è la cosiddetta CISTERNA MAGNA( CM ), lo spazio intermedio è il IV VENTRICOLO o Translucenza Intracranica (IT) e lo spazio prossimale è il TRONCO ENCEFALICO o Brain Stem(BS).

Ecco che , normalmente, nel feto, a quest’epoca di gravidanza, QUESTI 3 SPAZI  devono essere TUTTI e 3 PRESENTI e ben EVIDENTI. Quando invece dei 3 spazi,  SE NE TROVANO 2  e lo “ spazio relativo al Brain Stem(BS) è aumentato di spessore”  a discapito dell’altro spazio, la possibilità che possa ASSOCIARSI con una SPINA BIFIDA APERTA, questo dato è estremamente ELEVATO e significativo e questo dato è stato successivamente confermato (R.Chaoui )

Vogliamo invece mettere in evidenza casi in cui , sempre a livello di FOSSA CRANICA POSTERIORE(FCP)  , correlavano con PATOLOGIE CISTICHE della FCP e con anomalie cromosomiche; in questo caso gli spazi sono SEMPRE 2 , solo che ad avere un’aumentato spessore, NON È PIÙ il TRONCO ENCEFALICO(BS), ma è lo spazio distale, la distanza tra BS ed OCCIPITE, laddove c’è il complesso IV Ventricolo-Cisterna Magna

PROFILO: differenza tra RETROMICROGNAZIA ( foto a SX) E VISO NORMALE (foto a dx)

 Andiamo ora a valutare il VISO FETALE a 12-14 settimane.   -PROFILO/ ORBITE con i 2 CRISTALLINI

 Andiamo a vedere le 2 ORBITE e i CRISTALLINI

 Esiste anche la possibilità , utilizzando alcuni parametri ecografici sofisticati , tra cui il TRIANGOLO RETRONASALE e il cosiddetto GAP MASCELLARE , c’è la possibilità di identificare e visualizzare un numero significativo di LABIOPALATOSCHSI: sicuramente, in base alla nostra esperienza, il parametro più sensibile da questo punto di vista è il TRIANGOLO RETRONASALE : abbiamo visto, dai vari  studi  che quasi tutte le “ LABIOPALATOSCHISI “ sono state evidenziate attraverso l’utilizzo del TRIANGOLO RETRONASALE, laddove il GAP MASCELLARE e’ risultato sensibile  solo nei casi delle patologie del PALATO, in cui il “ CLEFT( difetto ) era MEDIANO, ma NON  nelle patologie unilaterali del palato.

Affrontiamo ora il TORACE FETALE..... e in particolare il  CUORE :         

D)  quanto è accurata l’ECOCARDIOGRAFIA PRECOCE ?   

R) è chiaro che non andiamo a studiare il “  CUORE”a 8-9 settimane per una questione di dimensioni, soprattutto, però andiamo a vedere che possibilità abbiamo tra 12 e  14 settimane  di  poter sospettare o diagnosticare le CARDIOPATIE MAGGIORI.

Noi ormai sappiamo che il Rischio di Cardiopatie fetali aumenta con l’AUMENTARE dello SPESSORE della TRANSLUCENZA FETALE ( N.T ) e , quando l’N.T. è > al 99 percentile, si suggerisce di eseguire un’ECOCARDIO già nel I trimestre di gravidanza

Ci sono, oltre alla N.T.,  altri parametri( markers )  che vengono utilizzati nel I trimestre che AUMENTANO il RISCHIO di CARDIOPATIE CONGENITE e sono : - reverse flow nel Dotto Venoso  - rigurgito della Valvola Tricuspide   - una A.Succlavia aberrante .

Andiamo  a questo punto a vedere cosa accade quando esaminiamo un 4 CAMERE del CUORE FETALE. Tra tutti i marcatori possibili ed immaginabili di cardiopatie , la 4 CAMERE ANOMALA ha una sensibilità del 50% , ma rispetto a tutti gli altri marcatori, ha un’ALTISSIMA SPECIFICITÀ( basso rischio di falsi positivi )

Ecco che quindi associando una 4 CAMERE  agli altri marcatori sopra menzionati, arriviamo ad una “ detection rate “ del 75%. A questo punto, ottenendo ecograficamente un’immagine 4 camere adeguate e di interpretarla, avremo un dato ESTREMAMENTE IMPORTANTE per lo screening delle CARDIOPATIE nel I TRIMESTREdi gravidanza.         Invece , per quanto riguardo il dato riguardo all’ ECOCARDIOGRAFIA FETALE PRECOCE(12-14 wk) con Operatori Esperti , viene riportata un’accuratezza ( sensibilità) dell’80-85%.

D). Come ottenere “ adeguate scansioni del CUORE FETALE nel primo trimestre dì gravidanza?    

R) Vogliamo a questo punto partire da un “ settaggio adeguato e soprattutto da un “ settaggio del COLORE”: partiamo da una scansione delle 4 camere in cui si vede il “ situs”, i campi polmonari, e poi , facendo uno sweep( spazzolata) si passa dalle 4 CAMERE  agli “ ASSI LUNGHI “ , INCROCIO  e 3 VASI  ( A.polmonare, Aorta, Vena cava )

Noi reputiamo che , nel I Trimestre, quando si studia il “ cuore “, la scansione più difficile da ottenere sono gli ASSI LUNGHI, fondamentalmente l’ASSE LUNGO di SINISTRA, più difficile da ottenere ma soprattutto da “ interpretare”, mentre le 4 CAMERE e i 3 VASI specialmente, nel I Trimestre , è una scansione decisamente più semplice , anche rispetto al II Trimestre; è un po’ difficile da interpretare però.   

D) cosa devo vedere quando ottengo un ASSE LUNGO di SINISTRA ?     

R)  devo vedere la CONTINUITÀ SETTO-AORTICA fondamentalmente, e che nasca un vaso,chiaramente , e che abbia le caratteristiche dell’AORTA e che la VALVOLA AORTICA sia una valvola normale, e che si apra e che si chiuda.   Subito dopo, si passa all’ASSE LUNGO di DESTRA (venir fuori in blue da destra ) ; mentre si vede l’asse lungo di destra, è quasi automatico vedere subito dopo l’INCROCIO (crossover)  e poi si arriva sui 3 vasi.   

D) cosa è importante in questo caso?    

R)  è importante vedere che ci sia l’incrocio ma fondamentalmente che DAL VENTRICOLO DESTRO nasca un vaso che INCROCI l’AORTA: è il cosiddetto CROSSOVER ( X sign o V sign )

Passiamo ora all’ADDOME FETALE    

D) cosa dobbiamo vedere fondamentalmente?     

R)   prima di tutto:   l’nserzione del CORDONE OMBELICALE, poi lo STOMACO , poi passare a vedere i 2 RENI, che sono più ecogenici di quelli che si vedono in 20’settimana, se abbiamo qualche dubbio, andiamo a vedere le 2 ARTERIE RENALI col Colore.  

Passiamo quindi alla VESCICA, che a 12-13 settimane deve essere inferiore a 7mm: se misura tra 7 e 15mm, bisogna assumere un’atteggiamento molto prudente, perché esiste la possibilità del 20-25%. che sia associata ad ANOMALIE CROMOSOMICHE , anche se nel 90% dei casi assistiamo ad una sua “ risoluzione spontanea “. Se invece il diametro longitudinale della vescica e’ superiore a 15mm, è meno associata a cromosomipatie, ma non c’è risoluzione spontanea.       Nella valutazione della PARETE ADDOMINALE,  vogliamo segnalare la presenza di un’eventuale ONFALOCELE (mancata chiusura dell’addome e Conseguente fuoriuscita attraverso un’apertura a livello ombelicale di uno o più organi addominali( intestino, fegato ) le cui dimensioni sono inversamente proporzionale al rischio di Anomalie Cromosomiche.

 Infine per quanto riguarda gli ARTI fetali, possiamo dire che è più FACILE VEDERE gli arti  a quest’epoca che non nel II o IIItrimestre: si vedono bene  anche le DITA proprio per la quantità di Liquido Amniotico, si possono quindi studiare molto bene a quest’epoca gli ARTI fetali.