Focus su : EMICRANIA ed ORMONI nelle donne in età riproduttiva

Migraine and hormones in women age 'reproductive


DOMANDA: Cosa significa il termine " EMICRANIA ?          

RISPOSTA:
S'intende una cefalea (mal di testa ) primaria, caratterizzata da attacchi ricorrenti di dolore , generalmente " pulsante "e d'intensità medio-forte , tale da impedire o limitare fortemente le normali attività  della vita quotidiana.  Si tratta di un dolore che può durare da 4 a 72 ore ( nell'infanzia anche 2 ore ) e che viene spesso aggravato dall'attività fisica anche moderata, con associati alcuni sintomi tipici vegetativi ( indipendenti dalla volontà' ) : nausea, fotofobia ( intolleranza alla luce ), fonofobia e talvolta pure vomito.

DOMANDA: Quanti tipi di emicrania ci sono ?     

RISPOSTA:
ne distinguiamo fondamentalmente due (2) forme principali :
 1) EMICRANIA  senz'aura
 2) EMICRANIA con aura         
La seconda, con aura, nettamente prevalente sulla prima (70-90% dei casi), è chiamata così in quanto la fase dolorifica è preceduta da sintomi e segni neurologici (aura ) che compaiono nell'arco di 5 minuti e che sono reversibili , scomparendo quasi sempre entro 1 ora.  L'Aura più caratteristica è di tipo visivo, con scotomi luminosi ( fastidi visivi o punti di luce ) che dalla periferia del campo visivo si propagano verso il centro, con una classica forma a C, a volte anche invertita, a margini " seghettati ". L'emicrania è una forma morbosa tipica dell'età giovanile/adulta e raramente esordisce dopo i 40-50aa, ove, in tal caso, necessita di accurati approfondimenti diagnostici per escludere altre patologie secondarie.  Dopo la pubertà , le femmine sono colpite da 2 a 4 volte più frequentemente dei maschi.  

DOMANDA: Come si manifesta l'emicrania nell'arco della " vita ginecologica " della donna ?     
  
RISPOSTA:
Diciamo che il suo decorso clinico subisce diverse modificazioni nelle varie fasi della vita riproduttiva e non : - Ciclo mestruale     - Gravidanza   -   Post-Partum     - menopausa.
    
DOMANDA:  Quali sono i rapporti tra emicrania e Ormoni femminili ?

RISPOSTA:
E'ampiamente riconosciuto che la maggior parte delle donne con emicrania , riferiscono che tale stato morboso avviene in " fase mestruale" .  L' EMICRANIA MESTRUALE detta anche emicrania " CATAMENIALE ", è' quindi una forma di cefalea, ben curabile, che colpisce le donne in età fertile proprio in occasione delle mestruazioni.
Per la diagnosi di questo disturbo, devono essere soddisfatti 2 criteri :
- la regolarità , in quanto si deve manifestare almeno per due cicli mestruali consecutivi.
- la "puntualità" rispetto al ciclo : l'emicrania si deve manifestare nei primi 2 gg mestruali ,con un margine di scarto di 2gg prima e di 3gg dopo il flusso mestruale.  È' opportuno differenziare la cefalea mestruale " TENSIVA " dal l'emicrania semplice e dall'emicrania " con aura ", più complessa.
L'emicrania CATAMENIALE ( mestruale ) , come dicevamo sopra, " interferisce in maniera signoficativa con la qualità della vita ", ed è responsabile di DISABILITÀ FUNZIONALE; il fattore predisponente più certo e riconosciuto , è' rappresentato dalla brusca CADUTA ( withdrawal ) dei LIVELLI ORMONALI , in particolare degli ESTROGENI, tipico della fase mestruale( Sommerville BW.)   Tra i fattori precipitanti , data che la " crisi cefalalgica viene scatenata dalla caduta dei livelli estrogenici ( OESTROGEN WITHDRAWAL MIGRAINE ) , può esser utile  " stabilizzare" tali livelli con una pillola contraccettiva ESTROPROGESTINICA in continua ( cosiddetto REGIME ESTESO ) , ma solo in caso di emicrania catameniale ( mestruale ) senz'aura semplice o tensiva , MAI  in caso di emicrania CON AURA, per la quale la pillola contraccettiva estroprogestinica è ASSOLUTAMENTE controindicata in qualsiasi età ; indicata è invece nei casi " con aura", la CONTRACCEZIONE solo  PROGESTINICA ( pillola , spirale al LNG (ormone progestinico), impianto sottocutaneo ).  Puntualizziamo che, con un contraccettivo estroprogestinico in continua, s'intende l'assunzione di pillola, cerotto o anello (Ring) SENZA PAUSE E SENZA MESTRUAZIONI , al fine di " ridurre " la frequenza del ciclo, facendolo venire ogni 3 o 6 mesi ( invece che 12-13 volte l'anno), venendo a ridurre, in tal guisa, anche la FREQUENZA degli attacchi catameniali (cefalea mestruale).

DOMANDA: Perché il " ciclo mestruale scatenerebbe" la cefalea emicranica ?
       
RISPOSTA:
I soggetti emicranici hanno una " predisposizione genetica " a sviluppare CRISI CEFALALGICHE, pare, per una ridotta capacità di adattarsi allo stress. Le fluttuazioni dei livelli degli ESTROGENI durante il ciclo mestruale , che diventano più evidenti in premenopausa , sono in grado di " modulare la soglia dolorosa" mediante delle modificazioni dell'eccitabilità delle cellule nervose, della reattività dei vasi cerebrali e dell'attività di " ormoni e neuro trasmettitori " quali la DOPAMINA( DA ), gli OPPIACEI  e la MELATONINA; esisterebbe molto probabilmente , un alterato controllo dei " neurotrasmettitori centrali "( DA, TRH, SEROTONINA ), unitamente ad una riduzione del " tono oppioide centrale "( BETA-ENDORFINE ) , tanto maggiore quanto è più severo il quadro clinico degli attacchi emicranici. Tali anomalie del " tono oppioide centrale ", rifletterebbero pertanto un 'ALTERATO FUNZIONAMENTO dell'ATTIVITA' OPPIACEA IPOTALAMICA nell'emicrania.
Per ultimo va ricordato il ruolo della MELATONINA ,sostanza ormonale prodotta da una ghiandola posta alla base del cervello ( Epifisi o ghiandola pineale ) sotto il controllo dell'IPOTALAMO, e con azione sull'ipotalamo stesso : essa ( come riportato in precedente lavoro ) ha la funzione basale di " regolare" il ciclo sonno-veglia. La eliminazione di melatonina urinaria appare " ridotta " per tutto il ciclo mestruale nelle donne con emicrania mestruale, riflettendo verosimilmente una DISFUNZIONE IPOTALAMICA nell'emicrania mestruale.
 
DOMANDA:   Quale sarebbe, in buona sostanza, la cura più efficace per l'emicrania mestruale ?  

RISPOSTA:
la strategia più efficace consiste nell'eliminare la FLUTTUAZIONE degli ESTROGENI, in modo da prevenire l'attacco alla sua radice , naturalmente cercando comunque di " ridurre lo stress "; - la pillola classica ( 21 gg si + 7 gg di sospensione ) può peggiorare il numero degli attacchi di emicrania o meglio causare l'insorgenza di " crisi emicraniche nella settimana di sospensione della pillola.   - una pillola con estrogeni naturali  garantisce livelli più stabili di ESTRADIOLO naturale e ben distribuiti in tutta la durata del ciclo ,impedendo quindi " la brusca caduta del tasso estrogenico nel momento del ciclo (mestruazione ) e pare quindi essere più EFFICACE " nella cefalea mestruale delle donne oltre i 40anni.

SEROTONINA

ESTRADIOLO

DOPAMINA

Focus on : UNDERSTANDING CARDIOTOCOGRAPHIC PATTERNS ASSOCIATED WITH INTRAPARTUM FETAL HYPOXIA AND NEUROLOGIC INJURY

Focus su : I TRACCIATI CTG NEL TRAVAGLIO DI PARTO: l'importanza della loro interpretazione nella sofferenza fetale ipossica e nel danno neurologico

The widespread use of fetal heart rate monitoring for Intrapartum fetal well-being controll came in advance on our detailed understanding of the behaviour and specific regulation of the fetal cardiovascular system during " labour-time".
In particular, the fetal heart rate is very sensitive to hypoxaemia and hypoxia, but is quite less specific for fetal acidosis, the last step of fetal distress& intrapartum hypoxic ischaemic brain injury. Hystorical  evaluation of fetal heart " decelerations, equated to fetal dystress and therefore a  mandatory operative intervention  was required, instead   of  paying  attention and
understanding  the " WAY HOW THE FETUS COMPENSATES and DEFENDS ITSELF, included those patterns suggesting a progressive LOSS of COMPENSATION . In order to avoid consequently OPERATIVE INTERVENTIONS( Caesarian section ) on " rescue fetuses " that display normal sign of fetal heart adaptation to changes in labour, it should be of value to focus on the FAILURE to recognize ABNORMAL FETAL HEART rate patterns , that suggest failure of the fetal compensatory mechanisms leading to BRAIN INJURY.
DOMANDA:  How to define a "normal or near- normal cardiotocograph( CTG ) during  labour? 

RISPOSTA:
the clinical importance of a CTG is that It establishes that the " fetal neurological and cardiovascular systems" are quite intact and able to react and respond to " DEFEND" the fetus against labour and Intrapartum insults. - Hallmarks of a healthy, wellbeing fetus are :     1) NORMOXIA  2) NORMAL FETAL ACID BASE status       3) absence of ASPHYXIA      and low risk of developing Intrapartum fetal asphyxia        On the other hand, a " NON-REACTIVE  fetal admission CTG is associated with :  - adverse fetal outcome/ long-term NEUROLOGICAL INJURY.

DOMANDA: which are the criteria satisfying a " NORMAL Intrapartum CTG?

RISPOSTA:
1) it should have a stable " baseline "fetal heart rate ( FHR ) of between 110-160 bpm WITHOUT DECELERATIONS;
2)  it should have normal baseline FHR variability between 5-25 bpm above &below the normal baseline FHR 
3) a normal fetal " CYCLING ACTIVITY"( periods of reduced FHR variability, alternating with periods of increased FHR variability, with /without " ACCELERATIONS ). So, fetal cycling activity is " The Fundamental behavioural characteristic of the NEUROLOGICAL NORMAL and NON-HYPOXIC term OR near term fetus.  - fetal cycling activity may be ABSENT in Hypoxia, Chorioamnionitis, Intrauterine fetal infection, exposure to drugs( including oxytocin,sedatives,narcotics,atrophine ), complete heart block , fetal brain hemorrhage, malformation (anencephsly )   ( photo of a normal CTG )

Fig. 1:   A NORMAL cardiotocograph showing a STABLE BASELINE FETAL HEART RATE of about 130bm without " decelerations", normal baseline " variability", " accelerations", and FETAL CYCLING ACTIVITY

FETAL HEART RATE DECELERATIONS  
An FHR deceleration is a reflex chemoreceptor- mediated parasympathetic response to a brief spell of OXIGEN DEPRIVATION ( hypoxic, ischaemic stimulus, or both ). Most of the FHR decelerations ( 85% or more) observed DURING LABOUR, are variabile decelerations , with a sharp fall in FHR from the baseline , reaching the nadir in less than 30s, and vary in depth, shape,duration and temporal relatioship with " contractions ". LATE DECELERATIONS  lag behind " uterin contractions "in timing and are caused by. IMPAIRED OXIGEN TRANSFER across the " placenta".
DECELERATIONS that are synchronous with contractions , are are called EARLY, and  therefore " benign"  The " healthy fetus" with a previous normal CTG will show a predictable set and sequence of FHR changes , in response to HYPOXIC ISCHEMIC insults, dependending on wether these are " slow in onset, mild to moderate and progressive" , or " ACUTE and PROFOUND". The qualify patterns of these response are " PREDICTABLE" and represent  " the effective and clinically critical FHR interpretation".

Fig 2. The relationship  between hypotension and NEURONAL damage: hypotension induced by " partial uterine artery occlusion.

FIG 3( a -f ) the progression from a NORMAL CTG through a slowly evolving HYPOXIA process