L'Infertilita' di coppia : I Nuovi documenti tecnici di programmazione sull'attività di procreazione medicalmente assistita ( PMA )

THE COUPLE INFERTILITY:NEW TECHNICAL PLANNING DOCUMENTS FOR THE ACTIVITIES MEDICALLY ASSISTED PROCREATION

L'Infertilita' maschile e femminile , rappresenta indubbiamente un problema di dimensioni notevoli. Si stima, infatti , che nel 15% delle coppie in età fertile, siano presenti importanti DISFUNZIONI RIPRODUTTIVE, e che un restante 10%, abbia patologie minori.

D) quali sono le " indicazioni alle tecniche di PMA ?
R) le figure professionali e le competenze che devono essere presenti nell'ambito di un Centro di PMA , devono essere :
- presenza continuativa di un Medico Specialista in Ginecol/Ostetricia con competenze in Medicina della Riproduzione 
- la presenza di 2 biologi o biotecnologi di provata esperienza 
- la presenza di un anestesista al momento del prelievo degli ovociti( in saletta op)
- la disponibilità di consulenza psicologica/endocrinologica/genetica 
- la presenza di 2 infermiere/ostetriche

D) quanto conta , in queste procedure, l'ETA' della donna ? 
R) e'ormai assodato universalmente che , dopo i 35anni, le probabilità di successo "si riducano sensibilmente", e pertanto, sono consigliabili fino ai 43anni compiuti : 3 tentativi di tecniche di II e III livello ( FIVET, ICSI ) mentre , dai 43 ai 45aa compiuti : 6 tentativi di terapie di I livello( IAO/inseminazione artificiale/stimolazione ovulazione con normali induttori )

D) qual'e' il percorso per l'effettuazione dei TEST GENETICI ? 
R) esiste un questionario di base che serve per valutare la presenza di fattori di rischio ( familiarità ) per:
- patologie genetiche , menopausa precoce , ritardi mentali e fibrosi cistica. Si spiega alla coppia che, in caso di completa negatività di risposte al test, il "RISCHIO GENETICO " rimane uguale a quello della popolazione generale. Al contrario, in caso di 1 o più positività , si accede al Servizio di genetica  medica ( consulenza genetica dedicata ).

D) quali sono i " criteri di accesso " ai test genetici ?R) 
- per l'uomo, se è presente AZOOSPERMIA od OLIGOSPERMIA GRAVE ( assenza/riduz.marcata del N.di spermatozoi : < 5m1n di spermatozoi X ml ) o AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA ( chiusura dei dotti deferenti )
- per la donna , in caso di familiarità per ABORTO RIPETUTO, AMENORREA SECONDARIA e/o MENOPAUSA PRECOCE.

D) cosa si può evidenziare dagli esami ?
R) l'esame de cariotipo( mappa cromosomica ) su sangue periferico effettuato nelle donne, può mettere in evidenza :
- un'AMENORREA PRIMARIA o SECONDARIA( mestruazione mai avvenuta, mestruazione scomparsa secondariamente )
- un quadro di sindrome di Turner ( monosomia X o 45X, legata ad un'anomalia citogenetica ed una DISGENESIA GONADICA, in cui, in una donna, e'in parte o del tutto assente il cromosoma X ) ed alcune anomalie associate ad insufficienza ovarica precoce .

Sindrome di  Turner

Nel maschio , le anomalie dei cromosomi sessuali sono associate alla sindrome di Klinefelter e a ri arrangiamenti cromosomici che sono causa sia di INFERTILITÀ da FATTORE MASCHILE, che di ABORTO RIPETUTO.

Cariotipo Umano KLINEFELTER

La 2'causa maschile d'infertilita' su base genetica e'data da: MICRODELEZIONI del cromosoma Y. Tale situazione si associa ad un quadro di AZO-OLIGOSPERMIA grave . Queste " delezioni ", non sono presenti negli uomini con normale quantità di spermatozoi ( normospermici ) ed inoltre , tale delezione, viene SEMPRE TRASMESSA ai figli MASCHI . 
Per la FIBROSI CISTICA , vi è la mutazione del gene CFTR,responsabile di tale patologia , malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva ( cioè presente sui cromosomi " non" sessuali e che non presenta entrambi gli alleli mutati ; qui , il gene mutato , può essere responsabile svariate situazioni che intervengono nell'infertilita maschile , quali : l'AGENESIA bilaterale dei vasi deferenti e delle vescicole seminali.

Gene fibrosi cistica positiva

 Qui la diagnosi va accertata è formulata dal consulente Andrologo/Urologo mediante l'analisi delle mutazioni CFTR e l'analisi del polimorfismo poliT e poliTG e poi con l'analisi genetica di II livello. Nella donna, quando il partner maschile e'risultato " eterozigote "( individuo che possiede nel proprio patrimonio genetico due alleli diversi dello stesso gene ) , si procede all'analisi di I,II e III livello. Anche in caso di familiarità positiva X fibrosi cistica, si procede con i test.

Focus su : " La Malattia Renale in gravidanza.

FOCUS ON : THE KIDNEY DISEASE IN PREGNANCY

D) Che cosa rappresenta la malattia renale durante la gestazione?   

R)  si definisce intanto, Malattia Renale in gravidanza: la presenza di una ridotta funzionalità renale o di danno renale , che duri da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla patologia di base. Ricordo che le MALATTIE RENALI CRONICHE( CKD ) sono, assieme al DIABETE, tra le più comuni malattie croniche che vengono riscontrate in gravidanza. La FUNZIONE RENALE, secondo la definizione K-DOQI( National Kidney Foundation ) , che viene distinta in 5 stadi,  rappresenta il più importante indicatore della serietà della malattia e del rischio di complicanze durante la gestazione. Gli studi continui e i miglioramenti ottenuti nell'ambito della Medicina Fetale e materno/fetale hanno consentito di portare avanti la gravidanza,in queste affezioni, ma va stigmatizzato che : OGNI MALATTIA RENALE PRESENTA PROPRIE PECULIARITÀ IN GRAVIDANZA.

D) Cosa significa questa affermazione ? 

R)  va ricordato che l'aumento dell'età delle gestanti, grande diversità/eterogeneità delle malattie renali , necessita di un approccio integrato : OSTETRICO e NEFROLOGICO . Distinguiamo essenzialmente  4 pilastri che la caratterizzano:
- lo STADIO (1 normale / 5 terminale )
- il TIPO di malattia renale ( glomerulonefrite, tubulo-interstiziale, pelonefeite cronica, rene policistico, malattie sitemiche/autoimmuni, nefropatiaDIABETICA )
-  la presenza di IPERTENSIONE ( Preeclampsia precoce/tardiva/HELLP sindrome )
- la presenza di PROTEINURIA e il suo livello ).
Per ultimo ricordiamo il TRAPIANTO RENALE: qui risulta fondamentale la selezione della paziente, con un declino della funzionalità renale che oscilla tra lo 0% a circa il 20%.

D) quali sono i criteri approvati per portare avanti una gravidanza dopo TRAPIANTO RENALE ??  

R) Le linee guida per la gestazione dopo trapianto di rene suggeriscono di panificare  la gestazione SOLO in presenza di una " buona funzione renale ", senza  PROTEINURIA ne' ipertensione, almeno 1-2anni dopo il trapianto e almeno dopo 6 mesi dalla sospensione di immunosopressore ( micofenolato/ m-Tor ).
Nonostante l'osservazione di tali criteri , pur in presenza di " bambino in braccio ", rimane alto il Rischio per: -Preeclampsia (25-30% ),
-Diabete gestazionale ( 8-9% )
-Taglio cesareo (50-60% ) e
-Parto Pretermine (40-45% ) ; complessivamente, rimane alto il grado di successi riproduttivi , con nascita di bambino "in braccio ": 70-80% .

D) esistono criteri clinici ostetrici strumentali di   controllo della complicanza " /proteinurico/ ipertensiva ? 

R)  il rapporto tra PE( Preeclampsia) e CKD ( malattia renale cronica ) non risulta, allo stato attuale degli studi , ancora ben definito, e pare che entrambe le malattie (PE/CKD) siamo reciprocamente correlate; cioè : la CKD ( rene ) aumenta il rischio di GESTOSI PROTEINURICA . Di converso , la PE( Preeclampsia) rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo successivo di una malattia renale cronica ( CKD)  
Tornando alla questione iniziale posta, possiamo dire che : un NORMALE FLUSSO UTERO-PLACENTARE si correla maggiormente con una CKD( mal.ren.cronica ) laddove un FLUSSO ALTERATO si correli maggiormente con la PE ( Preeclampsia) in gravide con proteinuria e/o ipertensione. Inoltre, analizzando il rapporto tra livelli sierici materni  di sFlt-1( Fms-Koke tyrosine kinase 1 solubile ) e Placental Growth Factor( PIGF) permetterebbe di differenziare le pazienti "  da quelle con malattia renale cronica(CKD) Drsa Todros.T)   

D) cosa si può dire, pertanto, in conclusione ?  

R)  - che la malattia renale è spesso asintomatica,e la gravidanza  ne può permettere la diagnosi.  - la gravidanza è possibile in tutte le fasi CKD , pure in dialisi, con aumentato rischio di esito non favorevole, proporzionalmente al peggioramento della " funzione renale ".

D) quali sarebbero i principali rischi per la gestante ? 

R) - il peggioramento della funzione renale  - l'ipertensione   - la proteinuria ( il danno renale ) . La morte materna è molto rara , soprattutto si può verificare nelle malattie sistemiche ( NEFROPATIA LUPICA/autoimmune) , laddove la morte fetale/perinatale avverrebbe soprattutto in caso di " nefrite lupica, nelle nefropatie diabetiche e in corso di dialisi .  Da non sottovalutare il rischio di PARTO PRETERMINE/PREMATURITA' , che crescerebbe col deterioramento della funzione renale.