Partendo da una classificazione del 1976 (Wolfe) in cui si descriveva la relazione tra un aspetto qualitativo della densità mammografica ed il rischio di sviluppare un carcinoma mammario (CaM), si è recentemente rivalutato l'associazione tra densità mammografica (DM), che indica la quota di componente fibro-ghiandolare della mammella e che dà opacità (cattiva visione) all'esame mammografico, ed il rischio di tumore mammario. Questi studi di ricerca, direi la maggior parte, riportano un rischio aumentato da 2 a 6 volte di sviluppare un CaM nelle donne con DM elevata rispetto a donne classificate nelle categorie con densità più bassa. Questi studi vengono sostanzialmente ricondotti a due grandi categorie:
- studi eseguiti in cui la densità mammografica (DM) viene analizzata su esami mammografici prima di una eventuale diagnosi
- studi in cui la densità mammografica viene definita al momento della diagnosi di carcinoma mammario, utilizzando l'esame della mammella controlaterale, confrontandola con quella ottenuta in donne sane (non affette).
Tali studi di metanalisi hanno confermato l'associazione diretta tra densità mammaria (DM) e rischio di carcinoma mammario ( CaM), indipendentemente dal modello di studio utilizzato.
Sappiamo che, nelle donne con elevata componente fibro-ghiandolare della mammella, si osservi un progressivo aumento dell'opacità dell'immagine con conseguente netta riduzione della sensibilità mammografica e maggiori difficoltà all'identificazione di lesioni tumorali. Questo effetto, detto di mascheramento (Masking Bias), viene spesso utilizzato per spiegare l'associazione tra elevata densità mammaria (DM) e l'aumentato rischio di carcinoma mammario.
Ora, le stime di rischio di CaM legato alla DM elevata sono superiori a quella della maggior parte dei fattori di rischio noti per questo tumore, escludendo l'età, la presenza di atipie istologiche (tissutali) e l'essere portatori di mutazioni a carico di geni ad alta penetranza quali: BRCA1 e BRCA2.
Queste due ultime condizioni, (onco-geni BRCA1e BRCA2) sono comunque assai rare nella popolazione femminile e quindi responsabili solo di una piccola percentuale di tumori.
Fattori di rischio associati alla elevata densità mammografica
Svariati sono i fattori che influenzano la densità mammografica:
- si riduce all'aumentare dell'età, in particolare dopo la menopausa
- ha una componente eredo-familiare.
Lo studio dei fattori genetici che la influenzano, potrebbe aumentare le nostre conoscenze sui fattori genetici associati al CaM. Fattori riconosciuti di CaM quali la nulliparità (non figli) o l'età avanzata al primo figlio, sono quasi sempre associati a quadri mammografici con densità mammaria più elevata.
Ricordo che anche la terapia ormonale sostitutiva (TOS) nel periodo climaterico/ menopausale, è associata a quadri ad elevata DM, che però si riduce rapidamente a terapia sospesa, così come l'uso di farmaci che riducono il rischio di CaM e cioè antiestrogeni, come il Tamoxifene, ne abbassano sensibilmente la densità.
Ecco che quindi, nonostante ci sia accordo che la densità mammaria sia influenzata da fattori
ormonali, studi di ricerca specifici "trasversali" di popolazione, non sembrano evidenziare in maniera univoca una relazione tra livelli plasmatici di alcuni ormoni sessuali e la densità mammografica stessa (Warren R. Et al); anche il nesso di causalità tra densità e fattori di crescita (IGF I), non appare tutt'ora chiaro.
La densità mammografica viene anche influenzata da fattori legati allo stile di vita, che si possono modificare. In particolare alcuni componenti della dieta, quali ridotto consumo di verdure e di olio di oliva, il livello di attività fisica nonché il consumo di bevande alcoliche, sembrano essere collegati sia ad un'aumentata densità mammografica che di un aumentato rischio di carcinoma mammario.
Si è inoltre acclarato che i quadri mammografici a "bassa densità", associato ad un rischio relativo di CaM, sono nettamente più frequenti nelle donne in post- menopausa che avevano effettuato una regolare e moderata attività fisica come il camminare "a passo svelto" per 30/60 min al giorno.
Esistono invece fattori di rischio cancro mammario non associati positivamente con la densità mammografico, quali il peso e l'indice di massa corporea (IMC). L'obesità è un fattore di rischio per
il CaM in post-menopausa, ma presenta un'associazione inversa alla densità, e cioè: le misure di densità mammografica che vengono normalmente utilizzate, sono dipendenti dalle misure antropometriche della donna, perchè influenzate dalla "quota" di tessuto adiposo (grasso) a livello mammario, e quindi la densità è tanto più elevata quanto più il soggetto è magro.
Sembra inoltre che sovrappeso/obesità e densità mammaria elevata, agiscano indipendentemente, attraverso "pathways" (sentieri) differenti. Ecco quindi che l'elevata densità mammografica (DM) viene a rappresentare un importante fattore di rischio per il CaM (confermato in più studi), ed è modulata da altri fattori di rischio noti per il cancro mammario e sia modificabile (diete/stile di vita); ciò la rende un potenziale marcatore per il cancro mammario. Non sono tutt'ora chiari i meccanismi che legano la elevata DM al rischio di CaM e quanto il rischio di tumore sia veramente "reversibile", riducendo la densità mammografica stessa.
Appaiono pertanto indispensabili gli studi di ricerca che valutano in un contesto controllato i risultati attendibili attraverso le modifiche delle abitudini individuali (dieta e attività fisica) sulla DM e i meccanismi che la legano al cancro mammario, al fine di fornire un importante contributo all'identificazione di nuove strategie preventive.
