Vogliamo ricordare che l'incidenza delle gravidanze multiple è decisamente aumentata negli ultimi trent'anni, sia per la maggior diffusione delle terapie per l'INFERTILITA', che per un'innalzamento dell' ETÀ RIPRODUTTIVA.
D) come si attua il trattamento dell'infertilita' femminile ?
R) - si possono utilizzare " farmaci induttori dell'ovulazione - tecniche di Riproduzione Assistita ( PMA ) Le nascite conseguenti al trattamento dell'Infertilita rappresentano il 2-3% di tutte le nascite singole, il 30-50% delle nascite gemellari, oltre il 70% delle nascite MULTIPLE superiori ( > di 2 gemelli ) I dati dell'ultimo rapporto della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE ) ha evidenziato: - un tasso di nascite multiple da PMA (2002-2004) del 23-24% ( 22% gemelli e 1-2% di trigemini) , laddove negli USA(2004) abbiamo dati del 50% di nati da PMA costituiti da gravidanze multiple ( 45% gemellari, 6% trigemine ) Negli ultimi anni , in Europa, in seguito al trasferimento di 1 SINGOLO EMBRIONE ( Single Embryo Transfer ) , abbiamo assistito ad una decisa diminuizione del tasso di gravidanza multipla dopo PMA .
D) quanti tipi di GRAVIDANZE GEMELLARI esistono ?
R) esistono fondamentalmente 2 tipi principali di gravidanza gemellare :
1) DIZIGOTE
2) MONOZIGOTE : - I gemelli dizigoti originano dalla fecondazione di 2 OVOCITI distinti, hanno 2 placente funzionalmente separate ( DICORIALE ), anche se possono fondersi ( placente fuse ) talmente da sembrare una placenta unica( anche alla nascita ); qui , una membrana spessa formata da due strati di chorion + due strati di amnios : "membrane AMNIOCORIALI" che separa le 2 cavità. - I gemelli MONOZIGOTI originano dalla fecondazione di 1 UNICO UOVO. Ecco che quindi: - se la divisione avviene "entro 3 giorni dal concepimento( incontro ovocita-spermatozoo ) , avremo una GRAVIDANZA gemellare DICORIALE MONOZIGOTE ( con 2 placente, anche apparentemente fuse ); - se la divisione è più tardiva ( tra 4 e 8 giorni ), avremo una gravidanza gemellare MONOCORIALE MONOZIGOTE, con un'unica placenta e 2 cavità amniotiche , con una sottile membrana divisoria,formata da 2 strati di amnios.La successiva scissione dopo 8 giorni, porterà ad una gravidanza gemellare monocoriale MONOAMNIOTICA ( 1 solo sacco ) e naturalmente un'unica placenta.
Ricordiamo che :
- i GEMELLI MONOCORIALI presentano un aumento di 5 volte della MORTALITÀ PERINATALE, un aumento di 10 volte di LESIONI CEREBRALI in periodo prenatale e di circa 2 volte di Restrizione della Crescita Intrauterina ( IUGR ) ; ecco che quindi, per la gestione( management) delle gravidanze multiple, è fondamentale la diagnosi accurata della " corialita', cioè l'esaminare , a 11-13settimane ( ecografia esperta!!!) la " GIUNZIONE tra le MEMBRANE che formano i due sacchi amniotici e la placenta . Nei gemelli BICORIALI è possibile visualizzare un'immagine " TRIANGOLARE di tessuto placentare ( segno del " lambda" ) all'interno della base delle membrane , non evidenziabile nei gemelli MONOCORIALI . Col progredire della gravidanza, il segno del "lambda" diventa sempre più difficile da identificare.
 |
| GRAVIDANZA MONOCORIALE-BIAMNIOTICA |
 |
| GRAVIDANZA BICORIALE-BIAMNIOTICA |
D) Cosa dire dei " GEMELLI MONOCORIALI MONOAMNIOTICI ?
R ) I gemelli monocoriali monoamniotici ( "gemelli identici" ) sono un evento raro che si verifica in circa l'1% dei gemelli monozigoti ( unica placenta ) ; un aumento del tasso di " gemelli monoamniotici " si è osservato dopo "manipolazione della zona pellucida e fecondazione in vitro"( IVF ) .
D) come fare diagnosi di gemelli monoamniotici ?
R) La diagnosi è solitamente ecografica e caratterizzata dall'impossibilita' di visualizzare una " membrana divisoria " tra i 2 feti. I gemelli monoamniotici sono a rischio elevato di "morte fetale", soprattutto per l'attorcigliamento del cordone ombelicale. In studi recenti su 100 coppie di gemelli monoamniotici, la morte perinatale ( escludendo le anomalie letali) è risultata circa del 12%.
D) c'e possibilità di avere un miglioramento della sopravvivenza di tali neonati?
R ) tale risultato si è ottenuto nelle donne ricoverate elettivamente per il "monitoraggio del benessere fetale " dopo la 24settimana di gestazione. Tali pazienti in ricovero elettivo, vengono sottoposte a " NON STRESS TEST ( cardiotografia ) da 1 a 3 volte a settimana.
D) come deve avvenire il parto in tali gravidanze gemellari?
R ). attualmente raccomandiamo il " TAGLIO CESAREO " elettivo tra la 32a e la 34a settimana di gestazione, nelle donne con GEMELLI MONOAMNIOTICI, dopo aver provveduto ad accelerare la maturazione pomonare dei feti con sommistrazione di corticosteroidi (cortisone ) .
Arriviamo ora a parlare in dettaglio, delle " COMPLICANZE " delle Gravidanze Multiple
D) quali sono essenzialmente le " COMPLICANZE MATERNE "?
R) Le gravidanze multiple, sappiamo, sono associate ad una serie di rischi ben accertati per la salute della madre; sicuramente esse :- aumentano il rischio di " mortalità materna " rispetto alle gravidanze singole, in particolare modo nei Paesi in via di sviluppo( 75/ 100.000 gravidanze multiple in America Latina, versus 15/100.000 in Europa ) laddove il confronto nelle gravidanze singole si colloca tra il 5.5/100.000 in Europa versus 30-40/100.000 in America Latina .
D) a quali cause sono dovute le " morti materne "?
R) Vogliamo sottolineare che la GRAVIDANZA MULTIPLA è già di " per se'" un fattore di rischio indipendente( odds ratio/OR= 2.21 ) per eventi " pericolosi per la vita quali PRE-ECLAMPSIA grave che comprende l' eclampsia( comparsa di crisi epilettiche ) e la HELLP Syndrome (emolisi, incremento degli enzimi epatici e calo drastico delle piastrine/trombocitopenia, emorragia grave , sepsi grave, rottura dell'utero). Studi recenti su popolazioni di gravidanze multiple ( Luke e Brown ) hanno confermato che : " l'aumento della multi/pluralità gestazionale assieme all ' innalzamento dell'età materna " , si associano ad un aumentato rischio di complicazioni gravidiche : • DIABETE • IPERTENSIONE • Sanguinamento eccessivo ( emorragie anche massive ) .
D) cosa si verifica più frequentemente?
R) 1) "l'Ipertensione" , preesistente o più frequentemente indotta dalla gravidanza e la " preeclampsia ( condizione che inizia a svilupparsi in genere dopo la 20a settimana, correlata all'aumento della pressione arteriosa e alla presenza di proteine nelle urine materne, per la comparsa di un danno renale ) sono entrambe molto più frequenti nelle donne con gravidanze gemellari rispetto alle gravidanze singole ( 13% vs 5-6% ) , così pure la " Preeclampsia grave precoce " e la HELLP Syndrome ( precedentemente descritta) ; addirittura nelle gravidanze " trigemine ", 'incidenza di preeclampsia tra il 25% e il 60% , fino a raggiungere il 90% nelle gravidanze " quadrigemine . Stigmatizziamo che : NESSUN INTERVENTO ( es. aspirina a basso dosaggio ) si è dimostrato in grado di PREVENIRE o RIDURRE l'incidenza delle COMPLICANZE IPERTENSIVE nelle GRAVIDANZE MULTIPLE. Tornando al quesito iniziale , cioè alle cause di grave morbilita'/mortalità materna/complicanze ostetriche, ricordiamo che : • le EMORRAGIE OSTETRICHE GRAVI , la SEPSI GRAVE, la ROTTURA d'UTERO, l'EDEMA POLMONARE( spesso dopo somministrazione di betamimetici ) con conseguente aumento della MORBILITA' CARDIACA ( infarto del miocardio, insufficienza cardiaca) , Embolia di Liquidi amniotico, > necessita' di interventi ostetrici , ISTERECTOMIA ed Emotrasfusione . Segnaliamo che, in Inghilterra ( U.K. ) le EMORRAGIE OSTETRICHE GRAVI , costituiscono la 3' causa più comune di morte materna nelle GRAVIDANZE MULTIPLE.
D) cosa dire delle " modalità del parto"?
R) nelle gravidanze multiple, si osserva una frequenza di TAGLIO CESAREO molto più elevata rispetto alle gravidanze singole, (soprattutto per "malpresentazione fetale) con conseguente maggiori complicanze , quali infezioni, emorragie e " malattie tromboemboliche " rispetto al parto vaginale.
Totalmemente indotta dalla gravidanza, è una delle principali complicanze materne associate a gravidanza multipla, sopratutto quando entra in un quadro clinico chiamato " PREECLAMPSIA , situazione che inizia a svilupparsi in genere dopo la 20a settimana di gravidanza , ed è correlata all'aumento della pressione sanguigna e delle proteine nelle urine materne (per problemi renali ) . La PREECLAMPSIA colpisce la placenta, e può colpire i reni,fegato e cervello della madre. Quando essa provoca " crisi epilettiche ", la condizione e' nota come ECLAMPSIA , la seconda causa di morte materna negli USA. È anche responsabile delle principali cause di COMPLICANZE FETALI , tra cui BASSO PESO ALLA NASCITA, PARTO PREMATURO e MORTE del FETO. Ricordiamo che , nelle gravidanze trigemine, l'incidenza di " preeclampsia ", è compresa trail 25% e il 60% nelle gravidanze trigemine, e può raggiungere il 90% nelle gravidanze quadrigemine.
Va stigmatizzato che, NESSUN INTERVENTO ( es. aspirina a basso dosaggio) si è dimostrato in grado di " PREVENIRE o RIDURRE " l'incidenza delle COMPLICANZE IPERTENSIVE nelle gravidanze multiple.
Vogliamo infine affrontare gli aspetti relativi alle COMPLICANZE FETALI e NEONATALI nelle Gravidanze Multiple
D) cosa intendiamo per " MORBILITA' e per MORTALITÀ fetale/ neonatale ?
R ) ampi studi di coorte della popolazione hanno dimostrato che i " GEMELLI " presentano un aumento di rischio di morte FETALE di circa 5 volte ,ed un aumento di rischio di morte NEONATALE di circa 7 volte , RISPETTO alle GRAVIDANZE SINGOLE. Comunque, si è osservato, che tale rischio " varia" tra le diverse Gravidanze Gemellari, con un aumento di morte nei gemelli SECONDOGENITI( nati per secondi ) , nei gemelli di coppie dello STESSO SESSO o con "crescita discordante", e nei gemelli il cui CO-GEMELLO era morto in utero ( morte endouterina ) . Stranamente, nessuna differenza significativa è stata osservata nel tasso di mortalità per età gestazionale tra la 22a e la 35a settimana di gravidanza , quando venivano messe a confronto GRAVIDANZE SINGOLE, GEMELLARI e TRIGEMINE.
D) quali sono, in sintesi, le COMPLICANZE MATERNE nelle gravidanze trigemine, quadrigemine e multiple di ordine superiore?
R) la morbilita materna è CORRELATA al numero di feti; studi recenti nella popolazione hanno mostrato che i RISCHI di MORBILITA' MATERNA e di COMPLICANZE OSTETRICHE ,cioè IPERTENSIONE associata alla gravidanza/ PRECLAMPSIA, Anemia, Diabete mellito, Distacco di placenta, rottura prematura delle membrane e parto Cesareo, risultano molto aumentate nelle gravidanze multiple(3 o più feti ) .rispetto anche alle sole gravidanze gemellari ( 2 feti )
Vige, inoltre, una regola clinicamente accettata per le GRAVIDANZE MULTIFETALI : " l'età gestazionale al momento del parto è inferiore di circa 3 settimane per ogni feto in più".
In sintesi : i bambini nati da GRAVIDANZE MULTIPLE, nascono PRIMA e sono PIÙ PICCOLI dei NATI SINGOLI.
D) quali sono i principali fattori responsabili dell'aumento della MORBILITA' NEONATALE nelle gravidanze Multiple ?
R ) sono :
- il PARTO PRETERMINE ( prima della 37a settimana compiuta)
- il BASSO PESO ALLA NASCITA( < 2500gr ) dovuto al RITARDO di CRESCITA ENDOUTERINO( restrizione della crescita fetale ) . In generale, le gravidanze GEMELLARI presentano un rischio" 10 volte superiore" di avere alla nascita neonati con un " ritardo di crescita " rispetto alle gravidanze SINGOLE: tale rischio è nettamente più alto nelle gravidanze MONOCORIALI (35%) rispetto a quelle DICORIALI ( 23% ), con una probabilità 4 volte superiore di avere ENTRAMBI i GEMELLI con ritardo di crescita , nelle gravidanze Monocoriali.
Vogliamo inoltre sottolineare come la " morbilita' e la mortalità perinatali nelle gravidanze gemellari sono correlate alla DISCORDANZA di PESO alla nascita tra i gemelli, e, in particolare, una discordanza di peso alla nascita uguale o superiore al 30% , è associata ad un SIGNIFICATIVO rischio di morte fetale rispetto ad una discordanza uguale o inferiore al 10%. Questa associazione tra morte fetale e discordanza del peso alla nascita è presente anche nelle GRAVIDANZE TRIGEMINE.
 |
| GRAVIDANZE TRIGEMINE-ECOGRAFIA ESPERTA |
