NUOVE FRONTIERE NELLA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA : DAI CROMOSOMI ALLA GENETICA MOLECOLARE - NEW FRONTIERS IN INVASIVE PRENATAL DIAGNOSIS : THE CHROMOSOMES , THE MOLECULAR GENETICS

DOMANDA : Che cos'è l'Amniocentesi ?

E'un prelievo di liquido amniotico dall'utero gravido materno  per " diagnosticare le ANOMALIE CROMOSOMICHE nel feto.

DOMANDA: Come si esegue l'esame ?  

Sotto controllo ecografico l'operatore sceglierà il punto più idoneo, sull'addome materno, per l'inserimento dell'ago previa preparazione del campo operatorio sterile mediante telini sterili  e disinfezione del campo stesso , si procede quindi  ad aspirazione di una "piccola quantità di liquidò amniotico". Dopo l'estrazione dell' ago si effettua una ecografia di controllo per visualizzare il battito cardiaco fetale successivamente il liquido amniotico viene poi inviato ad un laboratorio specializzato per l'ANALISI GENETICA: le cellule qui vengono fatte crescere su un apposito terreno di coltura prima di essere analizzate.

CARRELLO CON MATERIALE STERILE PER AMNIOCENTESI GENETICA

INSERIMENTO DELL'AGO PER ESEGUIRE AMNIOCENTESI

PRELIEVO DI LIQUIDO AMNIOTICO LIMPIDO

DOMANDA: qual'e' il rischio di aborto della procedura ?   

In "mani esperte", ( la tecnica e' " operatore-dipendente ) , e' intorno allo 0.5%( fino all'1%) dei casi.

DOMANDA: quando si effettua l'esame ?

R) generalmente dalla 15'alla 16'settimana di gestazione.

DOMANDA: a chi si consiglia ? 

 R) a donne " OVER 35anni " o a rischio di " anomalie CROMOSOMICHE e GENETICHE nella coppia ( figli o familiari affetti ) o nel feto ( rilievo di MALFORMAZIONI all'ecografia " morfologica)

DOMANDA: di quest'ultime, quante se ne conoscono ?   

R ) le Anomalie CROMOSOMICHE sono circa 600, tra cui la Trisomia  21(Sd.di DownD) , Le più gravi e frequenti malattie GENETICHE (Fibrosi cistica, Sd.dell'X fragile, sordità percettiva ), nonché di stabilire, su richiesta, la " PATERNITA' del feto.

DOMANDA: Quanto dura l'esame ?

 in media : circa 15-20 minuti e dopo l'esame, Noi consigliamo  riposo a casa per 2/3 giorni.

CONTROLLO ATTIVITA' CARDIACA FETALE DOPO AMNIOCENTESI

  
DOMANDA: In quanto tempo, si conosce la risposta del test?

con i metodi tradizionali , l'esito è disponibile 3 settimane dopo il prelievo.Quando richiesto o necessario, tuttavia, grazie ad una nuova metodica di laboratorio ( FISH ) e' possibile una diagnosi dettagliata e accurata delle più frequenti anomalie CROMOSOMICHE entro 24 ore dal prelievo.

DOMANDA: Esiste un l'altra tecnica di diagnosi prenatale, più precoce ? 

Si, si chiama VILLOCENTESI o Prelievo dei Villi coriali e consiste nel prelievo di tessuto placentare primitivo (Chorion ) . Si esegue tra la 10' e la 13' settimana compiuta di gravidanza e permette di diagnosticare " tutte le anomalie CROMOSOMICHE de feto (circa 600, tra cui la Trisomia 21( DOWN), le più gravi e frequenti malattie GENETICHE ( fibrosi cistica , Sd. dell'X fragile , sordità percettiva ) , nonché di stabilire, su richiesta , la PATERNITÀ del feto. Anch'essa consiste in una puntura dell'addome materno sotto guida ecografica e comporta un rischio di aborto inferiore (<) all'1%, dipendente assolutamente dalla manualità dell'operatore. La Villocentesi e ' l'esame di scelta per " riconoscere entro i primi 3 mesi, un'anomalia dei cromosomi o dei geni.


DOMANDA: quando è consigliabile la Villocentesi ( CVS ) ?

consigliabile se la coppia e' ad " alto rischio " per tali malattie ( figli o familiari affetti , età materna avanzata) o se il feto, dopo  ECOGRAFIA GENETICA + Test Combinato ( 11-13 wks ) e' stato giudicato " positivo " allo screening.  Oggi, la Villocentesi ( CVS ) e' preferibile( colore) all'Amniocentesi , in quanto, a parità di rischio di aborto, fornisce una risposta piu rapida ( 3 gg dal prelievo ) e più precoce ( entro la 13 settimana di gestazione )

TAVOLINO CON STRUMENTARIO PER CVS

TECNICA DELL'INSERIMENTO DELL'AGO (CVS)

TECNICA DELL'ASPIRAZIONE VA E VIENI DAL PIATTO CORIALE CON AGO (CVS)

PROVA"DIRETTA" VILLI CORIALI

                                   

DOMANDA: cosa è successo , in questi ultimi anni , nella " ricerca clinica " della Diagnosi Prenatale?    

vogliamo segnalare che, più moderne tecniche di SEQUENZIAMENTO ( analisi ) rapido del GENOMA sono entrate nella Diagnosi Prenatale.

DOMANDA: di che cosa si tratta ? 

All'Amniocentesi e Villocentesi tradizionale , oggi si può affiancare un'Amniocentesi / Villocentesi GENOMICA o NGPD ( next generation Prenatal Diagnosis ) : questa metodica si esegue , attualmente , in strutture private, ha un costo di circa 1500€: essa trasferisce la tecnologia Ngs ( next generation sequency del DNA ) dall'adulto al feto .Tale metodica, analizzando circa 300geni e 12.000 mutazioni , permette di diagnosticare " nanismi, cardiopatie, patologie neurologiche , encefalopatie , oltre alle solite note, menzionate prima , passando quindi da un 7/8% di diagnosticare i portatori di anomalie genetiche a un 60/70% dei feti con malformazioni .

DOMANDA:  in sintesi finale, qual'e la portata clinica di questa " nuova tecnologia ?  

Essenzialmente: consiste nel " passare dalla LETTURA di Anomalie CROMOSOMICHE a quella, simultanea, di " moltissimi GENI ". Essa, non lavora su tutti i geni, ma , utilizzando un software bioinformatico , agisce solo su quelli , le cui " mutazioni " sono strettamente correlate a patologie (malattie ) vere, escludendo quelle " varianti geniche "che rendono suscettibili ad ammalarsi nel corso della vita.  La vera  svolta futura, sarà quella di " applicare NGS all'analisi del sangue materno".

FOCUS SU HERPES VIRUS GENITALE- FOCUS GENITAL HERPES FEMALE (HSV2)

DOMANDA:  Cosa s'intende per HERPES VIRUS SIMPLEX ( HSV ) 

RISPOSTA:
Si tratta di un infezione caratterizzata prevalentemente dalla comparsa di " lesioni cutanee e/o delle mucose  visibili , con aspetti vescicolari", generalmente riuniti " a grappolo "( foto 1 );  tale infezione virale si contraddistingue per una sua " sequenza particolare ": - Infezione primaria - fase di latenza - infezione ricorrenti multiple  

FOTO 1, HERPES LABIALE

HERPES VIRUS

DOMANDA: quale è la causa ( eziopatogenesi ) di questo stato morboso ?

RISPOSTA:
L'HSV è' un virus a DNA , in cui si distinguono 2 tipi antigenici :
 - tipo 1 =   HSV1 che infetta prevalentemente la parte superiore del nostro corpo , già dall'età infantile.
 - tipo 2 =   HSV 2 che infetta prevalentemente le regioni genitali in coincidenza con l'inizio dell'attività sessuale ed è " responsabile della gran maggioranza delle infezioni erpetiche neonatali ( 70/80% ) trasmesse da madre a figlio durante il parto "  

DOMANDA: come si diffondono gli HSV ?      

RISPOSTA:
Gli HSV  hanno una diffusione ubiquitaria .   Si è visto che nei paesi industrializzati , oltre il 90% dei soggetti adulti siano portatori di anticorpi anti-HSV1 ed oltre il 30/40% contro l'HVS2 ( tipo 2 ), in gran maggioranza " donne con prima infezione ( primaria ) spesso sub-clinica ( non manifesta ).Pare , in molti paesi, che tale infezione sia inversamente proporzionale allo stato economico, con una % di portatori del gli anticorpi antiHSV1 intorno al 30/40%nelle classi economiche più agiate, contro un 80/100% di presenza anticorpale nelle classi meno favorite
Per quanto riguarda invece la sieropositività degli HSV2, essa risulta molto variabile nella popolazione mondiale dall'1 al 60/70% nelle varie aree geografiche , ma da recenti studi in USA , e'emersa una cosa molto importante : esiste una correlazione diretta tra anticorpi anti HSV2 e il numero di partners sessuali  , il sesso femminile > incidenza di quello maschile , razza nera > incidenza rispetto a razza bianca.


DOMANDA: qual'e' il tasso d'incidenza di sieropositività nella popolazione generale per gli HSV2 ?

RISPOSTA:
E'  intorno al 20/30% nei soggetti di classe medio alta, arriva al 70% nelle sociali più sfavorevoli, e raggiunge l' 80/90% nelle prostitute.  La maggior concentrazione dell'infezione da HSV si ha con l'inizio dell'"attività sessuale  tra i 15 e i 30anni , con un incremento esponenziale (4/5volte) nei teenagers bianchi è raddoppiata tra i giovani adulti.  Da non sottovalutare la trasmissione PERINATALE dell'HSV2 durante il parto di donne con infezione genitale, durante il parto.

DOMANDA: Come avviene il  contagio "?

RISPOSTA:
 il contagio avviene per CONTATTO DIRETTO , in particolar con la saliva (da parte di portatori sani) o per via cutaneo-mucosa ( rapporti sessuali, parto ) , mentre la "trasmissione aerea" è rara.   Il virus, giunto nelle "cellule epiteliali" di cute e mucose, va incontro a replicazione determinando le caratteristiche alterazioni delle cellule infettate ( degenerazione ballo biforme, edema marcato,inclusioni nucleari ) è un processo infiammatorio tipico che clinicamente si manifesta con formazione di " vescicole " intra epidermiche, a parete sottile.  Successivamente si assiste al coinvolgimento delle " vie linfatiche " di drenaggio ed i linfonodi satelliti (regionali). La viremia (passaggio nel sangue ) e la disseminazione viscerale (negli organi) sono eventi eccezionali che si hanno in soggetti con grave compromissione del sistema immunitario, in particolare del l'immunità cellulo-mediata. Il virus, dopo aver interessato le " terminazioni nervose superficiali, raggiunge , tramite i "nervi sensitivi " , per via centripeta (verso il centro ) i "gangli nervosi " corrispondenti (ganglio di Gasser per HSV1 e gangli sacrali per HSV2 ) ove può rimanere quiescente e latente per tutta la vita. Ecco che , al momento della recidiva, questo stato viene interrotto (SLATENTIZZAZIONE ) e il virus diffonde in senso centrifugo (verso l'esterno) lungo l'assone per ricolonizzare il terreno muco-cutaneo ove era avvenuta l'infezione primaria.

DOMANDA: da un punto di vista clinico, come distinguiamo l'infezione erpetica ?

RISPOSTA :
la distinguiamo in :
- primaria  , quando avviene in soggetti sprovvisti di anticorpi, generalmente nella prima infanzia, presentandosi come: 1) INAPPARENTE , la più frequente.    2) SINTOMATICA , nell'1% dei casi, con quadri clinici diversi a seconda della via seguita dal virus, dall'età e dallo stato immunitario del soggetto colpito
- ricorrente : la maggior parte ( 80% ) della popolazione adulta ospita l'HSV allo stato latente, ma solo il 10/15% dei soggetti, per un transitorio calo del l'immunità cellulare, subisce l'infezione ricorrente.


Herpes genitale da HSV1

Herpes labiale da HSV1                      

Herpes labiale da HSV2                                                     Frequenza di recidive
Herpes genitale da HSV2                         


   

DOMANDA: come si presenta l'infezione dell' HERPES GENITALE ?

RISPOSTA:
essa è attualmente una delle malattie a trasmissione sessuale a maggior riscontro nella popolazione generale, in netto aumento (sottostimato) per la grande frequenza di forme asintomatiche. Ci sono dei riflessi di tale infezione sul soggetto colpito? La patologia genitale da HSV determina, oltre al danno a livello mucoso-cutaneo , una notevole ripercussione sulla vita sessuale della persona affetta , con conseguenze anche pesanti sul lato psicologico, tipo depressione, ansia, disagio in relazione anche alla frequenza e durata delle recidive. Ricordiamo inoltre i reali rischi di tale infezione in gravidanza, quali un ABORTO PRECOCE nelle prime 20wks (settimane ) FETOPATIE , PREMATURITA' ed Herpes neonatale.

HERPES GENITALE

DOMANDA: quali sono le manifestazioni del l'infezione?

RISPOSTA:
 il periodo d'incubazione dell'H.genitale è variabile da 2 a 20 giorni, preceduto da una fase pre-clinica con un quadro simil/ influenzale (malessere, cefalea, febbre, mialgie ), compare quindi una sensazione di bruciore mista a prurito, formicolio in sede della zona d'inoculazione del virus, a cui segue la comparsa , a breve , di " lesioni vescicolari a grappolo " nel contesto di un'area eritema tosa (arrossata ):

- nella DONNA si localizzano a livello di vagina, vulva, cervice uterina( collo ) e perineo , dando luogo a ad un quadro di " vulvovaginite acuta" con intenso dolore( a tal punto da impedire la visita ginecologica ),  eritema ed edema delle grandi labbra , dispareunia( dolore al rapporto ) , secrezioni vaginali, febbre, malessere, compromissione dello stato generale, linfoadenopatia inguinale dolente, interessamento uretrale con " disuria "per il dolore urente alla minzione.
- nel MASCHIO si localizzano a livello del glande, prevalentemente a livello della faccia interna del prepuzio e del solco balano-prepuziale,e della'asta peniena, in maniera meno intensa rispetto alla donna.  Le cosiddette " vescicole " possono persistere per alcuni giorni nel maschio , mentre nella donna vanno incontro a rapida rottura , creando tipiche erosioni tondeggianti, ricoperte da essudato biancastro e con un sottile alone eritematoso periferico, che generalmente si risolvono spontaneamente nel giro di 2-3 settimane.  
- nei rapporti OMOSESSUALI  l'infezione primaria può avvenire a livello anale  o perianale , con dolore ,prurito, tenesmo( spasmo doloroso dell'ano con bisogno impellente di evacuazione) , presenza di secrezione anale .
- negli IMMUNODEPRESSI  omosessuali, affetti da AIDS, frequentemente è presente una proctite erpetica ad andamento cronico e progressivo . Circa il 20% degli individui con lesioni genitali, presentano assieme anche una faringite. Circa il 25-30% presenta lesioni extra- genitali : bocca , glutei .

DOMANDA: cosa ci dice riguardo alle Recidive ?
          
RISPOSTA:
diciamo che, sotto l'influenza di fattori scatenanti( fatti infettivi generali, esposizione al raggi UV , esposizione al freddo, ciclo mestruale ( herpes catamenialis ) , rapporti sessuali, stress fisici e psichici , farmaci, alimentazione, si attua il processo di " riattivazione virale " che porta ad una manifestazione dipendente dalla carica virale, dalla natura del virus , dall'interazione virus-cellule e infine dalla rapidità con cui l'immunità dell'ospite reagisce contro il virus stesso. Le  RICORRENZE di Herpes ano-genitale avvengono in entrambi e sessi ma abbiamo visto che variano per soggetto (maggiore negli uomini ), per epoca (3 volte maggiore nei primi tre mesi dopo l'acquisizione ), per tipo virale (se HSV2 in media 4 episodi / anno , HSV1 meno di 1 episodio:anno ); qui la sintomatologia (disturbi ) e' minore rispetto al l'infezione primaria , venendo l'eruzione cutanea- mucosa preceduta da bruciore locale, senso di tensione e di prurito, a volte nevralgie urenti . La lesione , nel contesto di un'area eritematosa a " chiazza ",compare dopo alcune ore con VESCICOLE a grappolo confluenti (10-30 vescicole ) fino a formare vere e proprie BOLLE a margini policiclici: successivamente tali lesioni si rompono, lasciando un'erosione a cui fa seguito una crosta giallognola che cade in alcuni giorni. Qui, scarse sono le manifestazioni collaterali (febbricola, linfoadenopatia satellite). Segnaliamo come l'evoluzione completa alla guarigione necessiti di 1-2 settimane e sia generalmente più precoce nell'uomo è più lenta nella donna.

DOMANDA: esistono complicanze ?

RISPOSTA:
il loro riscontro e'raro e comunque  se avvengono sono severe:
1) coinvolgimento del SNC, con meningite asettica generalmente da HSV2 , encefalite erpetica generalmente da HSV1 , e
2) in caso di recidive multiple, comparsa di esiti cicatriziali, quali stenosi uretrali e fusione delle grandi labbra (vulva )    

DOMANDA: come avviene in realtà la trasmissione ?
   
RISPOSTA:
la carica virale e quindi la sua eliminazione, fondamentale per il contagio, è' massima quando le lesioni sono in fase florida , ma , "nelle donne, soprattutto , può verificarsi anche in fase di latenza clinica" o asintomatiche, in circa il 20% delle donne con anticorpi anti-HSV2, ove vi si possono riscontrare lesioni in zone scarsamente sintomatiche, quali collo dell'utero, mentre nel 50/60% non vie diagnosticata l'infezione HSV perché manifestata in forma atipica ( inusuale )   Quindi 1) TRASMISSIONE per via sessuale : essa è una delle più frequenti ed in continua espansione : "LE LESIONI ERPETICHE GENITALI sono ALTAMENTE CONTAGIANTI e quindi è sempre consigliabile l'astensione dei rapporti sessuali non protetti. Ecco che nel sesso femminile, lesioni scarsamente sintomatiche in sedi scarsamente accessibili quali la cervice uterina (collo) e il canale cervicale, " facilitano la trasmissione del virus e rendono difficile la prevenzione "  in assenza di adeguate misure igienico -sanitarie.

DOMANDA:  e'possibile la prevenzione ?

RISPOSTA:
essa va esercitata soprattutto nelle fascie di età giovanile e nelle donne in età riproduttiva  , attraverso un'adeguata igiene locale e ricordando che la " promiscuità sessuale "  rappresenta uno dei principali fattori di rischio. Bisogna ricordare, oltre al rischio di trasmissione sessuale , l'alta incidenza di INFEZIONI NEONATALI da HSV2 soprattutto , trasmesse da madre a figlio " durante il parto", e che si possono manifestare come :
a) LOCALIZZAZIONE a CUTE, OCCHI e BOCCA ( 40% )
b) interessamento del SNC : Encefalite erpetica, con/senza interessamento cutaneo ( 35% )
c) forma " disseminata" a SNC , polmoni, fegato, surreni e cute ( 25% )   Ricordiamo infine che: le forme più severe e frequenti di Infez. Neonatale si presentano quando si verifica l'INFEZIONE PRIMARIA MATERNA negli ultimi periodi della gravidanza ( rischio di trasmissione del 30-50% ) , allorché il lento sviluppo di anticorpi materni  protettivi non è sufficiente a determinare un 'adeguata copertura fetale per trasferimento passivo .

DOMANDA: in caso di ricorrenze materne, che rischio ci sarebbe ?

RISPOSTA:   Le  INFEZIONI RICORRENTI MATERNE  presentano invece un rischio di trasmissione " minore " , intorno al 1-2%. La maggior parte delle IN( Infez.neonat) ( 75% ) viene trasmessa da madri che non ricordano pregresse infezioni da HSV , ne presentano segni o sintomi d'infezione clinicamente .  Segnaliamo che è stato dimostrato come le infezioni da herpes genitale possano predisporre all'acquisizione di HIV1 ( virus dell'immunodeficienza acquisita) , come conseguenza della presenza di " ulcere " e quindi di soluzioni di continuità nella barriera della mucosa genitale ,e per richiamo di linfociti  CD4 + nelle aree di replicazione virale.

DOMANDA come si può attuare la " profilassi "?

RISPOSTA:   distinguiamo :
- Primaria :  Taglio cesareo nelle donne con Herpes Genitale riscontrato negli ultimi mesi di gravidanza
- Passiva :  gammaglobuline nei neonati a rischio ( 0.2 ml/ kg )
- Attiva : vaccino antierpetico: somministrazione sottocutanea di antigeni dell'herpes simplex 1 o 2 , è' in grado di produrre una stimolazione del sistema immunitario, per attivazione costante di alcune sotto popolazioni di linfociti T , NK  e aumentata produzione di citochine ( IFN alfa e gamma , IL -2 ).   La vaccinoprofilassi , pur non essendo in grado di eliminare la latenza gangli are del virus, determina in molti casi , una netta riduzione del numero e della durata e dell'intensità delle recidive. Le controindicazioni a tale vaccino sono rappresentate dal l'allergia all'album dell'uovo e dalla gravidanza.