La "funzione riproduttiva" comincia con un'anomalia transitoria prima "di trovare" i giusti ritmi, il giusto passo.
Esiste cioè un immagazzinamento, un congelamento del materiale riproduttivo, già presente in epoca pre-natale, per la predominanza di un sistema inibitorio che soverchia il sistema attivatorio che compare in periodo "prepuberale (Yin e Yang della riproduzione-GOMBRUCH)".
Il risveglio "notturno" della funzione riproduttiva si manifesta nella "notte prepuberale": il menarca vien di notte. Qui giocano un ruolo fondamentale i fattori metabolici che determinano un incremento degli steroidi (ORMONI) sessuali, che innescano la funzione riproduttiva. La sindrome dell'ovaio Micropolicistico (PCOS) è la più comune alterazione endocrina (ormonale) nella donna giovane (5-15%) e quindi in età riproduttiva. Parliamo di sindrome per la complessità clinica che si caratterizza per:
- anovulazione cronica (mancata o difficoltosa ovulazione)
- iperandrogenismo (aumentata produzione di ormoni maschili). Questi aspetti clinici patologici comportano quasi inevitabilmente la comparsa di:
1- irregolarità mestruali (80-100 % delle giovani donne con PCOS)
2- irsutismo (crescita anomala di peli in persone di sesso femminile in aree maschili del corpo (mento, petto, linea alba, dorso)
3- infertilità (incapacità di portare a termine una gravidanza in una donna in grado di concepire).
Vogliamo sottolineare la prevalenza di irregolarità mestruali a carattere di oligo-amenorrea (cicli allungati, 35-45 gg: cicli assenti) presenti nel 90% delle donne con PCOS, e tanto più grave è l'irregolarità del ciclo, tanto più saranno presenti e marcati i segni clinici e di laboratorio che ne caratterizzano la sindrome. E' basilare ricordare l'importanza di un "inquadramento diagnostico precoce" di tale endocrinopatia nella giovane adolescente, sia per la sua maggior frequenza in tale fase di vita della donna, sia per limitarne le sequele e permetterne l'opportuno e tempestivo intervento terapeutico. Voglio ricordare che esistono 2 varianti fondamentali di PCOS:
- quella severa (classica) con marcati segni clinici di iperandrogenismo (aumentata produzione di ormoni maschili o androgeni)
- quella moderata, che generalmente tende ad "autorisolversi" con l'età adulta, con criteri clinici standardizzati
Sembra ormai confermato dai dati della letteratura internazionale che l'attuale inquadramento della sindrome dell'ovaio micropolicistico sia imprescindibile dalla presenza di iperandrogenismo associato ad irregolarità mestruali da almeno 2 anni, e al riscontro ecografico di "ovaie con aspetti micropolicistici "(PCO). Qualora i criteri sopradescritti non venissero soddisfatti (1,2,3) la diagnosi verrebbe "non" confermata e rivalutata poi in età adulta. Ricordo che il trattamento farmacologico è volto fondamentalmente al "ripristino della regolarità del ciclo mestruale", non trascurando la richiesta di protezione contraccettiva (pillola): tale trattamento deve pertanto essere
"efficace e sicuro" in quanto si tratta di combinare insieme esigenze terapeutiche che contraccettive. Voglio inoltre ricordare che la frequente associazione tra PCOS ed obesità nelle adolescenti, ben nota da lungo tempo, che si correla all'insorgenza di una "insulino-resistenza" come fattore comune e strettamente connesso alla PCOS, soprattutto nelle giovani donne"obese". Sappiamo infatti che una "ridotta sensibilità" all' insulina (ormone pancreatico), sia presente in oltre il 70% delle adolescenti" obese con PCO", in confronto al 30% di quelle magre. Il rischio metabolico di tale associazione è l'anticamera di un complesso quadro clinico denominato sindrome metabolica (che comporta un aumentato rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari, diabete mellito di tipo 2). Ecco che, alla luce di questi aspetti clinici, Noi utilizziamo nelle donne giovani iperandrogeniche con PCOS, un farmaco "insulino sensibilizzante" orale normalmente adoperato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 (quello classico dell'adulto): la metformina, la cui efficacia sulla regolarizzazione del ciclo è ormai acquisita e che agirebbe sia direttamente sul fenomeno ovulatorio con effetto secondario sull'endometrio (strato di mucosa uterina che, sfaldandosi, dà la mestruazione), sia per effetto diretto su tale mucosa, con modulazione dell'insulino-resistenza. Studi recenti di metanalisi confermano che l'uso "combinato" di contraccettivi orali (CO/pillola) e metformina nelle donne con PCOS obese e non, comporti una percentuale vicino al 100% di regolarizzazione del ciclo mestruale. Mettendo quindi a fuoco il ruolo "chiave" dell' insulino-resistenza nella patogenesi della sindrome dell'ovaio micropolicistico (PCOS), voglio stigmatizzare l'importanza di questo step che ha cambiato l'approccio terapeutico alle irregolarità mestruali nelle donne adolescenti affette da PCOS, con l'introduzione di farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina).
Viene pertanto da noi consigliato caldamente di :
- valutare le singole pazienti e non considerare tutte le PCO "uguali".
Esistono le PCOS, non la PCOS (V. BRUNI). Entrando nel tema del trattamento ormonale, per quanto riguarda l'uso di CO (pillola), consigliamo l'utilizzazione di quelli in cui la componente progestinica abbia le migliori proprietà anti-androgeniche (contrastanti gli ormoni maschili):
- i Co contenenti etinilestradiolo (EE/estrogeno) e desogestrel (progestinico), vanno bene in quanto innalzano le SHGB (proteine o globuline leganti gli ormoni sessuali) e quindi migliorano l'aspetto "androgenico" (peluria, acne, seborrea) nelle forme lievi.
- quei CO contenenti EE e "drospirenone" che non si lega alle SHGB, ma è legato all'albumina e migliora l'attività antiandrogenica a livello recettoriale.
In sintesi, nelle PCOS adolescenziali, vanno usate pillole (CO) conteneti estroprogestinici (E/P) a basse dosi.
Recenti trials endocrinologici di ricerca (R. Pasquali) hanno individuato alcuni parametri fondamentali in grado di "controllare" la resistenza" insulinica:
- management of life-style factors vs. pharmacological treatment in PCOS
- Heterogeneity of effectivenes of "life-style" and Body-Weight on response to PCOS (R. Pasquali)
- metformin and mestrual cyclicity: va meglio il trattamento se la paziente giovane è obesa e iperandrogenica.
- l'uso di "metformina associata a dieta ipocalorica", diminuisce l'obesità viscerale (organi interni) ed aumenta l'attività insulino-sensibilizzante.
L'uso di nuove molecole di recentissima introduzione (myo-inositolo/monacolina, acido alfa-lipoico, etc) hanno dati confortanti "molto simili" alla metformina pur agendo attraverso "pathways" (vie) differenti da quest'ultima. Sono attualmente in corso studi osservazionali sulla terapia combinata myo-inositolo/monocolina e metformina sull'espressione fenotipica (insieme delle caratteristiche di un individuo) della sindrome dell'ovaio policistico.
