Vogliamo innanzitutto ricordare che le ANEUPLOIDIE ( anomalie cromosomiche) rappresentano la 1’causa di “ morte perinatale “ e di handicap nell’infanzia. Il sospetto clinico di tali anomalie , comporta l’indicazione più frequente ad eseguire procedure di DIAGNOSI PRENATALE. Essendo il rischio d’abortivita’ legato alla procedura dell’1%, si procede al l’indagine “invasiva “ solo per le GRAVIDANZE ad ALTO RISCHIO per aneuploidie.
Nel 1866,John Langdon Down , Medico Inglese, descrisse che le “ caratteristiche comuni “ degli individui affetti da TRISOMIA 21 ( anomalia cromosomica causata dalla presenza di una “ terza copia “ del cromosoma 21 : Down’s Syndrome / DS ). Si tratta della più “comune anomalia cromosomica del genere umano “, solitamente associata a un RITARDO nella capacità cognitiva e nella crescita fisica , oltre ad una serie di caratteristiche anomale del VISO.
A partire dagli anni 70, è stata intrapresa la metodologia di screening per tale sindrome, basata sul l’associazione tra essa e l’Eta’ Materna avanzata ( > 40aa ) mediante AMNIOCENTESI alla 16’settimana ( prelievo di liquido amniotico ) Successivamente, diventando tale procedura più sicura e diffusa, venne estesa alle gravide di età superiore a 35aa.
Dagli anni 90, poi, si è potuto osservare ecograficamente alla “11-12 settimana di gravidanza “, la presenza di “ cute in eccesso “ in tali feti , sottoforma di AUMENTO di SPESSORE della cosiddetta “ TRANSLUCENZA NUCALE ( NT ).
cute in eccesso “nei feti affetti da D.S.
Successivamente, con l’introduzione di MARKERS BIOCHIMICI ( B-HCG / PAPP-A ) prelevati su siero materno nel 1’trimestre , si è arrivati ad identificare il 85-95% dei feti affetti da Trisomia 21 ( Down syndrome ).
Negli ultimi 10aa , svariati studi di ricerca ( Nicolaides ) hanno permesso di scoprire nuovi “ markers ecografici “ in grado di aumentare ulteriormente la sensibilità ( veri positivi/malati ) e di ridurre la percentuale di falsi positivi/ veri negativi( specificità ) nello screening per le anomalie cromosomiche del 1’trimestre di gestazione; in particolare, già nel 1866 il Dr. Langdon Down descrisse che una delle caratteristiche comuni ai paz.con Trisomia 21 era il “ NASO PICCOLO “. Sappiamo ora Noi, che, a 11-13 settimane di gestazione, “l’osso nasale NON è visualizzabile nel 65-70% dei feti con Trisomia 21 e anche nel 1-3% dei feti con cariotipo (mappa cromosomica ) normale “.
Ecco che quindi , integrando il parametro OSSO NASALE (presente o assente) , con i markers biochimici sopra descritti ( free B-hCG, PAPP-A ) e la corretta misurazione della Translucenza Nucale( NT ) in mani esperte, la SENSIBILITÀ del Test X anomalie cromosomiche nel 1’trimestre aumenta fino al 95/96%. Altri marcatori ecografici alternativi ma meno sensibili dell’osso nasale, sono : - il flusso nella valvola tricuspide fetale o il flusso nel Dotto Venoso ( D.V. )
Vogliamo segnalare come la VISUALIZZAZIONE ecografica dell’OSSO NASALE sia complessa e di fondamentale importanza, essendo sia in rapporto alla posizione assunta dal feto , ma soprattutto da “ specifiche competenze di OPERATORI ESPERTI nell’ambito della DIAGNOSI PRENATALE ECOGRAFICA.
L’avvento , negli ultimi anni, dell’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE ( 3D ) , consente di “ SCOMPORRE un volume secondo i 3 piani ortogonali dello spazio e di “ RUOTARE il VOLTO FETALE fino ad ottenere l’angolo desiderato , rappresentando pertanto un valido complemento alla tecnica ecografica bidimensionale (2D) finora utilizzata, per uno STUDIO MIRATO è appropriato dell’OSSO NASALE FETALE.
• ECO 3D e OSSA NASALI L’osso nasale è una sottile lamina ossea , pari e simmetrica , situata nella parte ANTERO-SUPERIORE dello SPLANCOCRANIO; esso è costituito da 2 OSSA NASALI che “ s’incontrano nella LINEA MEDIANA e si ossificano da un “ unico centro “, che origina nel 3’ mese di VITA FETALE nella membrana situata ANTERO-SUPERIORMENTE alla capsula nasale cartilaginea. E’possibile quindi, che a 11-13settimane di gestazione, la sutura interposta tra le DUE OSSA NASALI, non sia ANCORA COMPLETAMENTE CHIUSA.
Pertanto, in circa il 40% dei casi, nel 1’trimestre di gravidanza( tra la 11 e la 13 settimana ) è possibile” NON VISUALIZZARE”, sul piano sagittale vero , l’osso nasale fetale ; tale reperto frequente può essere spiegato dalla “ non ancora avvenuta ossificazione “ al centro delle 2 ossa nasali.
Ecco che allora, con l’eco grafia bidimensionale convenzionale ( 2D ) , campionando l’immagine sul piano sagittale vero, può accadere che il “ taglio della scansione ecografica “ avvenga s livello del “GAP” situato tra le 2 OSSA NASALI.
Tale reperto potrebbe “ erroneamente “ portare alla conclusione di una AGENESIA NASALE , come effetto di un “ falso negativo ecografico “.
D) che cos’è l’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE ( 3D ) ?
R) L’ecografia 3D detta anche “ volumetrica “, rappresenta l’evoluzione tecnologica dell’Ecografia bidimensionale ( 2D ), venendo ad esserne un utile supporto, come in questo caso , aiutando la Diagnosi Differenziale tra “ NASAL GAP “ e AGENESIA NASALE VERA ( figura 1-2 )
Fig. 1-2 : maximal mode rendering : elementi ossei del “ volto fetale “ nel I Trimestre e presenza di” nasal gap “ tra le 2 ossa nasali
Noi ormai sappiamo che, attraverso l’Ecografia 3D con la “ tecnica multiplanare “, è possibile ACQUISIRE UN VOLUME e poi scomporlo nei 3 piani ortogonali dello spazio ( X, Y, Z ) mostrando sezioni che NON sono visibili con l’ecografia 2D. Si tratta insomma, di acquisire piani di sezione ottenuti secondo gli assi TRASVERSALE, SAGITTALE e CORONALE, ed è possibile inoltre ricostruire “ tridimensionalmente ( 3D ) l’organo contenuto in quel volume, attraverso particolari metodiche di “ RENDERING “. Possiamo dire che , a seconda del tipo di “ rendering utilizzato, è possibile visualizzare in maniera selettiva la “ superficie cutanea ( SURFACE MODE ), gli elementi ossei ( MAXIMUM MODE ), gli organi cavi ( MINIMUM MODE ).
Fig 3 : ecografia multiplanare nel I trimestre, sezione sagittale(A), coronale(B), assiale(C). Dimostrazione di “ nasal gap “ sul piano coronale
Ricordiamo che, lo studio del Dr. Peralta ( 2005 ), che cercava di stabilire se e in che% sia presente un “ GAP” tra le 2 ossa nasali in feti normali ( euploidi ) a 11-13 settimana di gravidanza e quanti di questi casi , usando l’ecografia 2D, possano essere erroneamente diagnosticati come “ AGENESIA nasale( assenza) . Da quel noto studio, si dimostra che usando l’ecografia 3D multiplanare, è possibile dimostrare la presenza di 1 GAP nasale nel 20% dei feti euploidi( normali ) a 11-13 settimane (+6gg ) , mentre nel 40% di questi casi una “ perfetta scansione ecografica sagittale mediana 2D( convenzionale ) può erroneamente portare alla diagnosi di” assenza dell’osso nasale “.
Ricordiamo inoltre che l’ecografia 3D può essere utile anche nel IDENTIFICARE i casi di AGENESIA o IPOPLASIA monolaterale nasale che, l’ecografia 2D convenzionale può “ interpretare” come OSSA NASALI presenti/regolari. Va detto che , l’ecografia 2D , per valutare la presenza/assenza dell’osso nasale, utilizza 1 piano “ sagittale mediano “ del PROFILO FETALE , studiando l’uno o l’altro osso nasale, non potendo valutare, per limiti tecnici, la “ presenza bilaterale di ENTRAMBE le OSSA NASALI.
Quindi, la TECNICA 3D con “ maximal mode rendering “, consente di RICOSTRUIRE gli elementi ossei del volto fetale, permettendo l’adeguata visualizzazione di ENTRAMBE le OSSA NASALI in 1 sola immagine, rendendo quindi possibile un’eventuale diagnosi di AGENESIA NASALE mono o bilaterale ( Fig 4 -5- 6 )
In conclusione: la presenza di un “ GAP “ tra le 2 ossa nasali nei feti euploidi ( normali ) può erroneamente portare alla diagnosi di “ AGENESIA nasale con l’eco 2D , aumentando quindi la % di falsi positivi del test di screening del I trimestre e viceversa, la presenza di 1 solo osso nasale nei feti con Sd. di Down, può risultare nella diagnosi errata di presenza dell’osso nasale all’ecografia 2D , aumentando conseguentemente il tasso di “falsi negativi “ al test di screening.
Scansione ecografica 2D “ errata “ X visualizzazione osso nasale:
rotazione della testa di 10 gradi rispetto alla linea media , non visualizzazione della punta del naso ( nasal tip ) ma comparsa del “ processo zigomatico.
SPERIMENTAZIONE
Da circa 10aa l’osso nasale inteso come presenza/assenza, è entrato nello screening del 1’trimestre per la “ determinazione del rischio di anomalie cromosomiche “. L’aggiunta di tale marcatore ( marker ) al TEST COMBINATO , ha aumentato la sensibilità dal 95% al 96% e ha ridotto i tassi di falsi positivi dal 5% al 2.5% del test stesso. Purtroppo la “ valutazione ecografica dell’ osso nasale richiede una tecnica complessa “ ed è OPERATORE-dipendente , e pertanto, solo in MANI ESPERTE, può esercitare un ruolo nel contesto dello screening del I trimestre, richiedendo un’esperienza specifica nell’ambito dell’Ecografia Ostetrica. Gli studi presenti in letteratura hanno evidenziato che a 11-13 settimane di gravidanza , l’OSSO NASALE è ASSENTE nell’ 1-3% dei feti euploidi (normali), e in circa nel 65-70% dei feti AFFETTI da Trisomia 21 ; nel “ II Trimestre “ è ASSENTE nel 30% dei feti con Trisomia 21 e IPOPLASICO in un restante 30%. Da sottolineare che esiste una “ variabilità” delle caratteristiche delle ossa nasali, intrinseca alle diverse etnie, unitamente all’uso della sola ecografia 2D che NON GARANTISCE “la misura dell’osso nasale sul piano sagittale mediano vero” della testa fetale ed inoltre non tiene conto ( per i limiti tecnici ) che esistono 2 OSSA NASALI , che possono avere LUNGHEZZA DIFFERENTE. Ecco che, quindi, l’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE (3D) multiplanare, che consente l’acquisizione di 1 VOLUME e l’elaborazione off-line del medesimo con proiezione su 3 DIVERSI PIANI ORTOGONALI, può rappresentare un valido e accurato strumento per ottenere una più precisa valutazione
/ misurazione della lunghezza dell’osso nasale rispetto all’Eco 2D.
su 3 diversi piani ortogonali , può essere un valido e accurato metodo per ottenere una valutazione più precisa della presenza e della misurazione della lunghezza dell’osso nasale nasale rispetto all’ Ecografia 2D.
Ne consegue che i risultati emersi dai vari studi pubblicati in letteratura che hanno utilizzato l’Ecografia 3D per la valutazione dell’osso nasale fetale, hanno dimostrato la SUPERIORITÀ della tecnica 3D rispetto all’Eco2D , soprattutto nel “ riconoscimento dei FALSI POSITIVI o NEGATIVI” ottenuti con Eco 2D. In letteratura esistono attualmente solo pochi studi che utilizzano la tecnica 3D per misurare la lunghezza dell’osso nasale fetale nel I Trimestre di gravidanza.
Nel nostro studio ( vedi bibliografia) l’ECOGRAFIA 3D volumetrica ha fornito ( differentemente da altri studi pubblicati) nel I Trimestre misurazioni tendenzialmente “maggiori “
dell’osso nasale rispetto all’Ecografia 2D e le misurazioni piu ampie sono state viste soprattutto per valori di lunghezza dell’osso nasale INFERIORE a 1.6mm.
Sempre nel Nostro studio,condotto su “ feti a basso rischio X aneuploidie ( anomalie cromosomiche ), è stato possibile evidenziare una certa “ discordanza “ tra le 2 tecniche ecografiche ( 2D / 3D ) ; un OSSO NASALE PERFETTAMENTE VISIBILE all’ ECO 2D, si è dimostrato essere un’ AGENESIA ( assenza ) MONOLATERALE VERA all’ECO 3D.
Al contrario, se le DUE OSSA NASALI nel I Trimestre NON SONO ANCORA COMPLETAMENTE OSSIFICATE nel loro centro d’unione , una scansione sagittale mediana passante per il “ GAP “, può risultare all’ECO bidimensionale ( 2D ) un ‘immagine PRIVA della VISUALIZZAZIONE dell’OSSO NASALE, laddove esso appare VISIBILE bilateralmente con “RICOSTRUZIONE VOLUMETRICA MAXIMAL MODE RENDERING”( 3D ) delle 2 strutture ossee del VOLTO FETALE.
Ancora, il Nostro studio è stato effettuato nel I Trimestre di gravidanza e pertanto ha studiato valori “ più piccoli “ delle ossa nasali data la precoce epoca gestazionali ( 11-13 wk ) fornendo l’ECO 3D valori “ più ampi “ per misurazioni di piccole dimensioni, che si potrebbe interpretare probabilmente come una “ maggior precisione della TECNICA 3D VOLUMETRICA.
Possiamo quindi concludere che: - prerequisito essenziale per i criteri di RIPRODUCIBILITÀ nella misurazione dell’OSSO NASALE con l’ECO volumetrica 3D consiste in una BUONA SCANSIONE SAGITTALE BIDIMENSIONALE ( 2D ) di partenza del VOLTO FETALE. Ricordo che, nel nostro studio, sono stati eliminati 15 VOLUMI (3D) su 178, che NON risultavano soddisfacenti per la RICOSTRUZIONE MULTIPLANARE , in quanto NON acquisibilii con il FETO in POSIZIONE SUPINA SAGITTALE della TESTA.
Ora, l’ECO 3D, ha la possibilità di CORREGGERE la SEZIONE SAGITTALE MEDIANA IDEALE, mostrando con maggiore definizione i CONFINI dell’OSSO NASALE , e può aiutare a “ smascherare” falsi negativi e/o falsi positivi intesi come PRESENZA- ASSENZA dell’OSSO NASALE all’ Eco 2D( bidimensionale ). Studi futuri potranno fornire dati tali da GIUSTIFICARE l’INTEGRAZIONE della misura dell’OSSO NASALE , come parametro utilizzabile “ di routine “ nello SCREENING del I Trimestre di gravidanza.
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IMAGE 2,3 : True midsaggital section of fetale profile obtained by “ Volume NT software “ and measure of FETAL NASAL BONE |
