LO SVILUPPO PRENATALE:FASE EMBRIONALE E FETALE ( Prenatal development: embryonic and fetal stage)

La cellula uovo fecondata si divide più volte nel suo percorso prima di annidarsi nella mucosa che riveste la cavità dell'utero. Qui le cellule continuano a dividersi e cominciano a specializzarsi, per poi formare in un secondo momento tutti i tessuti e gli organi. Trascorse appena 4 settimane, l'embrione ha già un cuore, un apparato visivo e 4 abbozzi che daranno origine agli arti. Dopo 8 settimane la differenziazione degli organi è praticamente conclusa. Fino a qual momento il feto viene denominato embrione.


LO SVILUPPO PRENATALE

Circa 30 ore dopo la fecondazione il microscopico ovulo inizia a suddividersi.
Se la cellula uovo si divide completamente, nasceranno gemelli.
Di solito si sviluppa però un solo nucleo. Questo discende lungo la tuba fino all'utero, dividendosi al contempo più volte prima di impiantarsi nella mucosa dell'utero il sesto giorno. Da quel momento, la gravidanza dura circa 266 giorni.

L'embrione in crescita è circondato da membrane fetali all'interno dell'utero e nuota nel liquido amniotico. Riceve il nutrimento grazie alla circolazione sanguigna materna attraverso il cordone ombelicale e la placenta. Dopo 4 settimane l'embrione misura circa 4 millimetri. Fino al termine dell'ottava settimana crescerà fino a 3 centimetri, arrivando a pesare ben 4 grammi. A questo punto tutti gli organi si sono già formati.
Da questo momento in poi il bambino in formazione non farà altro che crescere e maturare e d'ora in avanti sarà definito con il termine di "feto".

Dalla 13° alla 14° settimana:
iniziano i primi movimenti coordinati, che però la madre non è ancora in grado di percepire. La testa relativamente grande si rivolge verso l'alto, gli arti inferiori sono già ben sviluppati e cominciano a crescere le unghie dei piedini.

Dalla 15° alla 16° settimana:
ora il feto misura circa 15 centimetri di lunghezza e pesa circa 200 grammi.
Il sesso è riconoscibile dall'immagine dell'ecografia e lo scheletro si staglia perfettamente nelle radiografie.
Nel fegato inizia la formazione del suo sangue. i feti di sesso femminile mostrano lo sviluppo delle ovaie.

Il tubo neurale si chiude a 28 giorni di gravidanza, pertanto dare l'acido folico durante la gestazione, anche iniziale, non serve a niente  per la prevenzione dei "difetti del tubo neurale".

Dalla 17° alla 18° settimana:
il ritmo di crescita ora rallenta un po. Il peso sale a 300 grammi, la pelle è sempre sottile in quanto manca ancora il tessuto adiposo bianco sottocutaneo. Tuttavia comincia già a costituirsi il tessuto adiposo bruno necessario al piccolo organismo per produrre calore. Nei feti di sesso femminile si è sviluppato intanto l'utero. D'ora in avanti le madri che hanno avuta già almeno un bimbo sono in grado di percepire i movimenti del bambino.

Dalla 19° alla 20° settimana:
verso la fine di questo periodo il corpo raggiunge circa 28 centimetri di lunghezza e  450 grammi di peso. Una fine peluria non pigmentata, chiamata anche lanugine, ricopre la testa ed il corpo. Anche le donne non in gravidanza percepiscono adesso i movimenti del bimbo.

Dalla 21° alla 24° settimana:
il peso riprende ad aumentare più sensibilmente. Iniziano a crescere le unghie delle manine e la pelle è ancora rossa.

Dalla 25° alla 28° settimana:
i polmoni adesso sono maturi per la respirazione. Alla 26° settimana il bambino riesce ad aprire gli occhi, il suo peso supera il chilogrammo ed inizia la formazione del sangue.

26° settimana

Dalla 29° alla 32° settimana:
il bambino diventa sempre più sveglio. Il corpo ora misura più di 42 centimetri, ed il peso oscilla tra 1,5-2 chilogrammi. La pelle è rosa e liscia.

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Alexitimia e patologia somatica funzionale nelle donne in età fertile:l'importanza dei fattori predisponenti.(The prevalence of "Alexythimic" characteristics in somatizing women disorders)

Paradossalmente il "corpo" occupa una posizione centrale nella medicina clinica. E' un dato ormai acquisito che i Ricercatori hanno sempre trovato notevoli difficoltà nell'individuare la collocazione più idonea per quelle pazienti affette da sintomi fisici senza una base organica, ma apparentemente connessi con fattori fisiologici.
Lipowski (1988) ci ha fornito, in maniera esaustiva, la definizione corretta di somatizzazione: la tendenza a percepire e comunicare disturbi somatici (corporei), privi però di una sottostante base patologica attribuendoli comunque ad una malattia fisica e ricercando, a tale riguardo, l'"aiuto medico".
Il punto importante di questa definizione è dato dal fatto che la presenza di una responsabilità psichica (somatizzazione) non esclude la possibilità della contemporanea presenza di un disturbo fisico, tanto che, in molti casi, quest'ultimo può coesistere, addirittura a volte favorendo l'insorgenza della somatizzazione stessa.


DOMANDA 1: Quali sono i fattori che spesso si associano allo sviluppo delle somatizzazioni?

RISPOSTA: Sicuramente la presenza di un disturbo emozionale, spesso si accompagna alla "percezione di sensazioni somatiche" (corporee). Per esempio, alcune pazienti ansiose ed ipocondriache (presenza di tratti ansiosi e di eccessiva preoccupazione per la propria salute), hanno un grado di consapevolezza molto più elevato delle loro funzioni corporee, rispetto ad altre pazienti.
Vogliamo sottolineare che una ridotta capacità nel riconoscimento e nella espressione delle proprie emozioni, sembra rappresentare sicuramente un fattore predisponente per lo sviluppo del processo di somatizzazione; tale fenomeno, detto Alexitimia (mancanza di parole per le emozioni), si caratterizza soprattutto per la presenza di una ridotta capacità di espressione delle emozioni.

DOMANDA 2: Cosa si intende per "esperienza corporea"?

RISPOSTA: E' quel complesso di percezioni, convinzioni e capacità, centrate sul corpo inteso sia come "immagine corporea", che come insieme delle sue funzioni.
P. Shilder (1950), pioniere degli studi sull'esperienza corporea, formulò l'idea che sia le malattie organiche che quelle psichiche, inducono entrambe un comune stato di sofferenza: la sofferenza mentale si esprime anche tramite la via somatica (corpo), così come la malattia somatica è capace di generare anche sofferenza mentale.
 Ecco che quindi l'immagine corporea non sarebbe altro che " l'immagine tridimensionale (3D) che ogni individuo possiede di se stesso". (Shilder)

DOMANDA 3: Quali sono a livello del cervello i centri più importanti che partecipano alla regolazione delle funzioni vegetative, a quelle cioè non controllate dalla volontà e dalla consapevolezza?

RISPOSTA:
- sistema limbico: una delle parti filogeneticamente più antiche del cervello, definito anche come "cervello viscerale" (Mac Lean): esso ricopre un ruolo basilare nei meccanismi di attivazione e di manifestazione dell'emozione, sia a livello della reattività affettiva e comportamentale, che riguardo alle modificazioni somatiche (fisiche) e viscerali (organi interni) concomitanti.
- corteccia cerebrale : in particolare in sede frontale e prefrontale.
- ipotalamo: situato alla base del cervello, mediamente al di sopra dell'ipofisi e adiacente alle strutture limbiche. Esso, proprio in virtù della sua posizione anatomica, risulta anch'esso un vero e proprio "cervello viscerale", capace di regolare e integrare la reattività e le trasformazioni viscerali e ghiandolari in risposta agli stimoli ambientali.

DOMANDA 4: Quali sono, nella donna, le principali aree di somatizzazione funzionale?

RISPOSTA:
Ricordiamo che i disturbi somatici funzionali osservabili a livello dell'apparato urogenitale, sono quasi esclusivamente appannaggio del sesso femminile.
Distinguiamo fondamentalmente 2 quadri clinici:
- la sindrome uretrale; qui le pazienti lamentano nella maggior parte dei casi 3 sintomi diversi:
1) disuria (difficoltà ad emettere urina)
2) pollachiuria (aumentata frequenza degli atti minzionali-urinari-)
2) dolore sovra-pubico (al basso ventre); l'andamento di tale disturbo può essere ricorrente, con insorgenza acuta, oppure cronico. Molto spesso dagli esami effettuati emerge la presenza di un fenomeno infettivo (infezione delle vie urinarie): non è pertanto semplice distinguere tra disturbo organico e funzionale (che origina da stimoli emozionali sottostanti), addirittura potendosi verificare la coesistenza di lesione organica (infezione) e di aspetti funzionali (su base emotiva).
Possiamo in tali casi ottenere informazioni adeguate per riconoscere la natura funzionale di un disturbo, esaminando in modo approfondito i tratti di personalità della paziente sia mediante colloquio clinico che con l'ausilio di alcuni test psicologici di personalità (MMPI). Infatti ci risulta, da numerosi studi clinici, che, nelle donne con sindrome uretrale, è frequente la presenza di tratti isterici, ipocondriaci o psicotici, ed in particolare viene rilevata la presenza di "quote di ansia  elevata" nelle pazienti con disturbi urinari funzionali, assenti invece in quelle con disturbi organici, dovuti a fenomeni degenerativi (di usura) della sfera urogenitale.( Psychologic Characteristics of patients whith female urethral syndrome


- dolore pelvico cronico e disturbi del ciclo mestruale: nel 70% delle pazienti che richiedono una consultazione ginecologica per dolori pelvici, viene diagnosticata la presenza di malattie organiche (corporee) a livello del tratto urogenitale, unitamente alla presenza, mediante l'effettuazione di test specifici (MMPI), di valori elevati alle scale nevrotiche e psicotiche. Laddove nelle donne con dolore pelvico cronico (di lunga durata), sarebbe spesso presente un vero e proprio disturbo di conversione, con scale dell'ipocondria e dell'isteria elevate.(The association between chronic pelvic pain, psychiatric diagnosis and childhood sexual abuse). In questo ultimo gruppo di pazienti,viene riferita,da vari Studiosi, la frequente possibilità di una storia clinica di abusi sessuali precoci (sex abuse-incest): esisterebbe pertanto un nesso causale (rapporto di collegamento) tra tali episodi e la comparsa, in età adulta, di tali disturbi somatici, associati anche ad evidenti quote ansiose.
Riguardo ai disturbi del ciclo mestruale, ne valutiamo i vari aspetti di quantità, ritmo e durata, unitamente alle loro modificazioni in rapporto alle eventuali oscillazioni del tono dell'umore. Sarà infine doveroso condurre questa dettagliata esplorazione lungo tutto l'arco della vita fertile della donna, fino alla comparsa del sintomo funzionale (su base emotiva).
Concludiamo, mettendo in evidenza una frequente correlazione temporale tra momento di insorgenza del disturbo e l'impatto con alcuni stress psico-sociali (conflitti coniugali) o episodi depressivi: ciò
permetterà di evitare il ricorso a inutilie dolorosi indagini, soprattutto chirurgiche, la più frequente delle quali viene denominata Laparoscopia (celioscopia).(Assessment and management of women with functional somatic symptoms), (Somatization: Physical symptoms and psychological illness -Oxford, 2000)

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Quanto incidono l'ansia e la paura nell'amplificazione del dolore da parto?

E' ormai riconosciuto che esiste uno stretto rapporto tra paura e dolore. Secondo la teoria del Professor Read, le sofferenze del parto non sarebbero giustificate da leggi naturali; infatti dato che non esistono attività fisiologiche che provochino veramente dolore, non è facilmente comprensibile l'ammettere che il parto induca una sintomatologia dolorosa intensa o addirittura insostenibile. Ecco che quindi la "paura" è responsabile del fatto che sensazioni dolorose durante il travaglio di parto, caricandosi di un "tono affettivo" particolarmente disturbante, "virino"(shifting) verso un dolore avvertito come decisamente superiore, confermando quindi l'affermazione di Read:"la paura è il grande amplificatore dell'interpretazione degli stimoli". Sono 3 gli step fondamentali della teoria di Read: dolore, paura, tensione, e l'obiettivo base di questo metodo inglese, è pertanto vincere la paura per ottenere, per via naturale, la scomparsa del dolore e quindi dello stato di tensione. Vivendo la paura, anzi attraversandola e non evitandola, si ottiene la scomparsa del dolore (G. Nardone). Occorre altresi pensare che lo stato di paura vada necessariamente affrontato il più presto possibile, fin dall'inizio della gravidanza, con un Training psicologico volto a smantellare eventuali preconcetti e a creare le fondamenta per un sentimento di fiducia; questa psicoprofilassi andrebbe integrata da una serie di lezioni "dedicate", sulla gravidanza e sul parto, volte ad informare, a spiegare, a far partecipe la gestante di ciò che sta avvenendo e che avverrà, riducendo quindi ulteriormente la paura.
In sintesi, la psicoprofilassi riveste una notevole importanza nella preparazione al "parto senza paura", laddove gli esercizi fisici (ginnastica di rinforzamento muscolare) servono a rafforzare il "torchio addominale" mettendo in grado la donna di ottenere una valida decontrazione muscolare (esercizi di Read). In contrasto con la teoria occidentale appena descritta, va ricordato il metodo sovietico che si rifà al celebre fisiologo Pavlov,noto per la sua teoria dei "riflessi condizionati". Secondo Pavlov, il dolore costituisce una particolare forma di attività corticale, sottoposta alle medesime leggi che regolano i riflessi condizionati; ecco che quindi, secondo il metodo russo, la preparazione della gravidanza deve mirare a 2 obiettivi fondamentali:
1) eliminare i riflessi condizionati dolorosi
2) crearne di nuovi che colleghino gli stimoli dovuti alla dinamica uterina, sia alle gradevoli aspettative della maternità, ma anche soprattutto ad attività volontarie; queste ultime hanno la funzione essenziale di far si che la gestante partecipi attivamente al parto, adattando ad esso, momento per momento, le condizioni funzionali del proprio organismo.
E' attraverso la parola che si sostituiscono riflessi condizionati sfavorevoli con quelli favorevoli: è importante a tale riguardo "istruire" le gestanti sui processi fisiologici della gravidanza e del parto per poter "scomporre" il legame parto-dolore e si deve inoltre far loro capire l'importanza di una attiva partecipazione al parto e di apprendere i modelli di comportamento cui attenersi nelle varie fasi del travaglio. Tutto questo rappresenta l'acquisizione di nuovi riflessi condizionati e permette di poter esercitare , in corrispondenza della contrazione uterina (acme), una respirazione corretta che porta sia ad una buona ossigenazione madre-feto che ad un adeguato controllo neuro-muscolare, per poter utilizzare al meglio quelle che noi consideriamo le forze ancillari del parto. Voglio pertanto stimgatizzare che corpo e psiche sono un 'unità inscindibile: è impossibile agire su uno dei due senza toccare anche l'altra; ciò che turba l'anima si riflette anche sul corpo e viceversa se la partoriente riesce ad "aprirsi fisicamente" con gran facilità, lo si noterà anche sul piano psichico. Indubbiamente la paura di soffrire è uno dei motivi principali per cui le donne si bloccano, ma c'è anche la paura inconscia di perdere il controllo di sè (abbandonandosi), lasciandosi andare. Durante il parto, le sole cose da tenere sotto controllo sono la respirazione e i movimenti: tutto il resto vien da se!
Il respiro è la funzione più importante dell'essere umano: la sua assenza per pochi minuti , e la vita si interrompe. E  perchè bisogna imparare a respirare? Perchè, tra le funzioni vegetative, e quindi regolate inconsciamente, essa è inconscia solo in parte ed entro certi limiti la possiamo consapevolmente pilotare.Noi sappiamo che il "distress" quotidiano di ogni giorno influenza le funzioni inconsce ma anche quelle consce (consapevoli) del corpo; da qui ne derivano le cosidette "malattie psico-somatiche": dispepsie gastro-intestinali, cefalee, disturbi cardiaci, astenie psico-fisiche (stanchezza), stato di esaurimento nervoso e di affaticamento in genere, dermatiti (la pelle è lo specchio dell'anima!). Trattasi, quindi, di disturbi funzionali nei quali la respirazione gioca un ruolo importante: una sua alterazione di ritmo e di modalità si riflette negativamente sugli scambi gassosi (equilibrio acido-basico), le cellule ricevono meno ossigeno e il metabolismo s'inceppa.
Come deve essere allora la respirazione corretta che occorre adottare in procinto del parto? Il vecchio sistema di inspirare "pancia in dentro, petto in fuori", è assolutamente non fisiologico: se inspirando, la donna contrae il ventre, i muscoli addominali spingono in alto il contenuto, ed essendo più forti del muscolo diaframma, ne impediscono la sua espansione verso il basso, riducendo nettamente il volume della gabbia toracica.Occorre invece, per una buona respirazione, che durante l'inspirazione, il ventre si espanda leggermente in fuori, spostando un po in avanti gli organi addominali e creando posto al diaframma, che contraendosi, si abbassa mentre, in contemporanea, si assiste al sollevamento della gabbia toracica tramite la contrazione dei muscoli intercostali, lasciando spazio all'espansione dei polmoni. Nell'espirazione, avviene proprio l'opposto: gli intercostali si rilassano, le costole si abbassano, riducendo lo spazio della gabbia toracica e i muscoli addominali, rientrando il ventre, spingono in dentro gli organi, il diaframma si rilassa, incurvandosi verso l'alto e spingendo allora l'aria fuori dai polmoni. Se poi, agganciamo tale respirazione (inspirazione-espirazione) a delle pause non superiori a cinque secondi, ciò comporterebbe effetti molto positivi sul ricambio di ossigeno in tutto il corpo della donna e del feto:contare le pause mentalmente aiuterebbe altresì a rimanere concentrate sulla respirazione e durante il parto distrarrebbe dal dolrore delle contrazioni. Concludiamo ricordando il famoso "detto" di Confucio: "posso dimenticare quel che sento, posso ricordarmi di quel che vedo, ma solo quel che faccio lo posso capire".

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L'assistenza al parto oggi; una gestione integrata:clinica e psicodinamica. (Childbirth today; Integrated management:clinical & psychodynamic)

DOMANDA 1: Come avviene il controllo e la gestione delle gravidanze "presso il termine"?

RISPOSTA: E' ormai nota consuetudine, anche se non giustificata, un'attenta sorveglianza del benessere fetale nell'ultimo periodo della gravidanza fisiologica (normale), a partire dalla 37° settimana in poi. Noi attualmente riteniamo "non adeguato" proporre un programma di controlli strumentali in tali gravidanze "normali" prima della 40-41 settimana. Viene pertanto suggerita una linea di condotta che consiste nell'effettuare una "scrupolosa" valutazione clinica e anamnestica (storia clinica) a 40 settimane compiute, al fine della presa in carico dalla paziente e di eseguire una "stratificazione attuale"del rischio ostetrico: in caso di assenza di tali fattori (basso rischio-low risk pregnancies), si procede ad una valutazione ecografica della quantità di liquido amniotico (massima falda misurabile normale se superiore a 3cm) e ad una cardiotocografia (registrazione computerizzata della frequenza cardiaca fetale) a 41 settimane compiute(40+5/41+1), da ripetere ogni 3-4 giorni. In assenza di anomalie del tracciato e/o della quantità di liquido amniotico (L.A.), la paziente a 41 settimane +4/5 giorni, viene ricoverata per l'induzione del travaglio di parto (previa verifica degli esami ecografici eventualmente prima della 20-22° settimana, al fine di escludere errori di datazione della gravidanza stessa).

DOMANDA 2: Come si effettua la diagnosi di travaglio di parto?

RISPOSTA: E' consuetudine dire che il travaglio presenta sovente una fase prodromica (iniziale) caratterizzata da contrazioni uterine senza evidente dilatazione della cervice uterina (collo uterino). Parliamo invece di travaglio attivo, quando sono presenti contrazioni uterine associate a dilatazione cervicale; s'impone, già in questa fase, un'adeguata sorveglianza delle condizioni fetali, derivandone pertanto la diagnosi corretta di travaglio in atto, un momento importante nell'assistenza al travaglio stesso, al fine di evitarne sotto o sopravalutazioni inadeguate alla condotta ostetrica. Viene considerato pertanto travaglio in fase attiva, allorchè:
- sono presenti contrazioni uterine, avvertite come crampi dolorosi, di durata di almeno 40 secondi, e con una frequenza superiore ad 1 contrazione ogni 10 minuti
- il collo uterino è appianato ( accorciamento >= 80%)
- la dilatazione del collo uterino è maggiore o uguale a 3-5 cm.

DOMANDA 3: Quali sono le tecniche attuali per ridurre il dolore durante il travaglio di parto?

RISPOSTA: Il controllo del dolore in travaglio viene considerato attualmente parte essenziale dell'assistenza ostetrica.
Esistono tecniche del controllo del dolore apprese durante un corso di preparazione al parto (psicoprofilassi ostetrica-ginnastica respiratoria). Dal punto di vista farmacologico, la metodica di elezione è l'anestesia o analgesia epidurale: si tratta di una tecnica che consiste nell'iniettare un analgesico nello spazio epidurale localizzato a livello lombare della colonna vertebrale; in questo punto il tessuto nervoso è rappresentato solo da fibre nervose motorie e della sensibilità, ma non dal
midollo spinale. E' cosi possibile intercettare gli stimoli dolorifici che provengono dalla parte inferiore del corpo, eliminando il dolore provocato dalle contrazioni. Le controindicazioni all'analgesia epidurale non sono molte e riguardano la presenza di alcune malattie preesistenti e alcune complicazioni della gravidanza. Per la procedura, è necessario l'intervento di un anestesista "esperto" che possa sempre essere presente al bisogno; la si inizia a travaglio ben avviato, con contrazioni regolari a dilazione di 3-4 cm.

DOMANDA 4: Viene considerato ancor oggi dalle donne, il dolore da parto, come il problema dei problemi?

RISPOSTA:  Nella maggioranza dei casi il parto é doloroso. Interrogando le donne che hanno partorito, più del 50% di esse riferisce di aver sofferto molto e a lungo. Data la tendenza naturale all' obsolescenza, spesso i ricordi svaniscono è si modificano, in senso migliorativo o peggiorativo e non è detto che corrispondano a quanto realmente accaduto.
Chi ha passato da Ostetrico-Ginecologo tanto tempo nelle sale parto, sa bene che il dolore é un fatto prettamente "personale" e che quindi la sua percezione cambia in rapporto ad una serie di fattori che hanno a che fare più con la componente culturale, la strutturazione psicologica, il condizionamento legato alle differenti capacità percettive di tipo affettivo- emozionale, che ogni donna "elabora" sulla base delle proprie aspettative, del proprio vissuto esperienzale, delle proprie paure.
Ecco che allora, se si considera il dolore come un ' interpretazione "mentale" degli stimoli aggressivi (contrazioni violente, eccessiva rigidità del canale cervicale, travagli lunghi e faticosi) ne deriva che la sofferenza del parto dipende da come la donna avverte gli stimoli afferenti (in entrata) e li "elabora". Possiamo quindi permetterci di considerare il dolore "un nucleo di patologia neurologica circondato da un involucro affettivo" ( C. Flamigni) ove giocano un ruolo importante anche l'ansia, la paura, la sensazione interiore dell'abbandono, un cattivo rapporto con il personale medico. Esiste tutt'ora un dibattito non risolto sull'opportunità di eliminare o comunque di alleviare anche solo parzialmente il dolore da travaglio di parto: non è ancora stato chiarito del tutto se il "ruolo" del dolore sia veramente necessario per costruire il rapporto di genitorialità, insomma il prezzo da pagare per diventare una madre.

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Tumore del seno: prevenzione, diagnosi precoce e rassicurazioni

DOMANDA 1: il cancro alla mammella fa ancora paura. Come poterlo sconfiggere?

RISPOSTA:
La carta vincente per far guarire le donne dal cancro al seno nel 100% dei casi (oggi possiamo arrivare al 85-90%, ma il "gold standard" è arrivare all'azzeramento della mortalità entro il prossimo decennio) è la prevenzione, sia primaria, basata su un corretto stile di vita (life style), sia secondaria basata sugli esami strumentali e qui si intende: diagnosi precoce.

DOMANDA 2: quali sono le abitudini che predispongono all'aumento del rischio?

RISPOSTA:
In primis c'è la cattiva alimentazione (errata) ed il sovrappeso: in generale, come ho già espresso in precedenti articoli, non si deve esagerare con la quantità di cibo introdotto e bisogna dare importanza alla qualità; limitare soprattutto il consumo di origine animale, ridurre l'assunzione di carboidrati (zuccheri) ed evitare completamente gli alcolici. Alcuni recenti studi di coorte hanno messo in evidenza un maggior rischio di ammalarsi per le donne fumatrici ( maggiore/uguale 20 sigarette al giorno)

DOMANDA 3: incide anche la vita sedentaria?

RISPOSTA:
Certamente, come già messo in evidenza in precedenti lavori pubblicati, una camminata a "passo svelto", di 30-40 minuti al giorno è sufficiente a controllare i "picchi insulinemici" (insulina, ormone che permette al'organismo di "bruciare" gli zuccheri) e che quindi, indirettamente, può favorire lo sviluppo tumorale, ma soprattutto, come da lavori precedenti, l'insulina stimola l'ovaio a produrre più ormoni sessuali maschili (androgeni) anch'essi in parte coinvolti nell'induzione e
formazione del cancro mammario.

DOMANDA 4: che dire allo stato attuale sugli esami diagnostici?

RISPOSTA:
In Italia è prevista una mammografia biennale dopo i 50 anni; sarebbe tuttavia conveniente che lo screening preventivo venisse programmato "annualmente" magari dalle donne stesse, a partire dai 40 anni.
Resta comunque confermata l'importanza di una ecografia mammaria "esperta"(competente) a partire dai 30 anni, e comunque, anche ad età inferiori in caso di nodularità  rilevante clinicamente.
Nei casi di familiarità "ad alto rischio" e cioè: mamma, sorelle/zie materne affette da cancro al seno o all'ovaio, l'atteggiamento allo screening preventivo sarà "personalizzato" con controlli seriati e più
ravvicinati, inclusa la possibilità di eseguire una RMN (Risonanza Magnetica).

DOMANDA 5: quale è il ruolo dell' auto-palpazione?

RISPOSTA:
E' fondamentale, in quanto permette fin dalla giovane età (16-18anni) di "conoscere e prendere confidenza" col proprio seno (previo addestramento a questo da parte di personale medico esperto) e quindi è la giovane donna stessa che, nel 40-50% dei casi, riesce ad avvertire a capire (detection) che c'è "qualcosa che non va": anche questa si chiama "diagnosi precoce". Rimane pertanto consolidato e lapalissiano che l'obiettivo primario consiste nell'identificare neoformazioni millimetriche o addirittura "in situ" e quindi non infiltranti e non invasive: questo è ottenibile attualmente solo mediante la mammografia ad alta risoluzione (HR).

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Le Irregolarità mestruali nelle adolescenti con sindrome dell'ovaio micropolicistico (PCOS): nuovi approcci in una patologia della maturazione riproduttiva (what is PCOS in adolescence?)

La "funzione riproduttiva" comincia con un'anomalia transitoria prima "di trovare" i giusti ritmi, il giusto passo.
Esiste cioè un immagazzinamento, un congelamento del materiale riproduttivo, già presente in epoca pre-natale, per la predominanza di un sistema inibitorio che soverchia il sistema attivatorio che compare in periodo "prepuberale (Yin e Yang della riproduzione-GOMBRUCH)".
Il risveglio "notturno" della funzione riproduttiva si manifesta nella "notte prepuberale": il menarca vien di notte. Qui giocano un ruolo fondamentale i fattori metabolici che determinano un incremento degli steroidi (ORMONI) sessuali, che innescano la funzione riproduttiva. La sindrome dell'ovaio Micropolicistico (PCOS) è la più comune alterazione endocrina (ormonale) nella donna giovane (5-15%) e quindi in età riproduttiva. Parliamo di sindrome per la complessità clinica che si caratterizza per:
- anovulazione cronica (mancata o difficoltosa ovulazione)
- iperandrogenismo (aumentata produzione di ormoni maschili). Questi aspetti clinici patologici comportano quasi inevitabilmente la comparsa di:
1- irregolarità mestruali (80-100 % delle giovani donne con PCOS)
2- irsutismo (crescita anomala di peli in persone di sesso femminile in aree maschili del corpo (mento, petto, linea alba, dorso)
3- infertilità (incapacità di portare a termine una gravidanza in una donna in grado di concepire).
Vogliamo sottolineare la prevalenza di irregolarità mestruali a carattere di oligo-amenorrea (cicli allungati, 35-45 gg: cicli assenti) presenti nel 90% delle donne con PCOS, e tanto più grave è l'irregolarità del ciclo, tanto più saranno presenti e marcati i segni clinici e di laboratorio che ne caratterizzano la sindrome. E' basilare ricordare l'importanza di un "inquadramento diagnostico precoce" di tale endocrinopatia nella giovane adolescente, sia per la sua maggior frequenza in tale fase di vita della donna, sia per limitarne le sequele e permetterne l'opportuno e tempestivo intervento terapeutico. Voglio ricordare che esistono 2 varianti fondamentali di PCOS:
- quella severa (classica) con marcati segni clinici di iperandrogenismo (aumentata produzione di ormoni maschili o androgeni)
- quella moderata, che generalmente tende ad "autorisolversi" con l'età adulta, con criteri clinici standardizzati
Sembra ormai confermato dai dati della letteratura internazionale che l'attuale inquadramento della sindrome dell'ovaio micropolicistico sia imprescindibile dalla presenza di iperandrogenismo associato ad irregolarità mestruali da almeno 2 anni, e al riscontro ecografico di "ovaie con aspetti micropolicistici "(PCO). Qualora i criteri sopradescritti non venissero soddisfatti (1,2,3) la diagnosi verrebbe "non" confermata e rivalutata poi in età adulta. Ricordo che il trattamento farmacologico è volto fondamentalmente al "ripristino della regolarità del ciclo mestruale", non trascurando la richiesta di protezione contraccettiva (pillola): tale trattamento deve pertanto essere
"efficace e sicuro" in quanto si tratta di combinare insieme esigenze terapeutiche che contraccettive. Voglio inoltre ricordare che la frequente associazione tra PCOS ed obesità nelle adolescenti, ben nota da lungo tempo, che si correla all'insorgenza di una "insulino-resistenza" come fattore comune e strettamente connesso alla PCOS, soprattutto nelle giovani donne"obese". Sappiamo infatti che una "ridotta sensibilità" all' insulina (ormone pancreatico), sia presente in oltre il 70% delle adolescenti" obese con PCO", in confronto al 30% di quelle magre. Il rischio metabolico di tale associazione è l'anticamera di un complesso quadro clinico denominato sindrome metabolica (che comporta un aumentato rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari, diabete mellito di tipo 2). Ecco che, alla luce di questi aspetti clinici, Noi utilizziamo nelle donne giovani iperandrogeniche con PCOS, un farmaco "insulino sensibilizzante" orale normalmente adoperato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 (quello classico dell'adulto): la metformina, la cui efficacia sulla regolarizzazione del ciclo è ormai acquisita e che agirebbe sia direttamente sul fenomeno ovulatorio con effetto secondario sull'endometrio (strato di mucosa uterina che, sfaldandosi, dà la mestruazione), sia per effetto diretto su tale mucosa, con modulazione dell'insulino-resistenza. Studi recenti di metanalisi confermano che l'uso "combinato" di contraccettivi orali (CO/pillola) e metformina nelle donne con PCOS obese e non, comporti una percentuale vicino al 100% di regolarizzazione del ciclo mestruale. Mettendo quindi a fuoco il ruolo "chiave" dell' insulino-resistenza nella patogenesi della sindrome dell'ovaio micropolicistico (PCOS), voglio stigmatizzare l'importanza di questo step che ha cambiato l'approccio terapeutico alle irregolarità mestruali nelle donne adolescenti affette da PCOS, con l'introduzione di farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina).
Viene pertanto da noi consigliato caldamente di :
- valutare le singole pazienti e non considerare tutte le PCO "uguali".
Esistono le PCOS, non la PCOS (V. BRUNI). Entrando nel tema del trattamento ormonale, per quanto riguarda l'uso di CO (pillola), consigliamo l'utilizzazione di quelli in cui  la componente progestinica abbia le migliori proprietà anti-androgeniche (contrastanti gli ormoni maschili):
- i Co contenenti etinilestradiolo (EE/estrogeno) e desogestrel (progestinico), vanno bene in quanto innalzano le SHGB (proteine o globuline leganti gli ormoni sessuali) e quindi migliorano l'aspetto "androgenico" (peluria, acne, seborrea) nelle forme lievi.
- quei CO contenenti EE e "drospirenone" che non si lega alle SHGB, ma è legato all'albumina e migliora l'attività antiandrogenica a livello recettoriale.
In sintesi, nelle PCOS adolescenziali, vanno usate pillole (CO) conteneti estroprogestinici (E/P) a basse dosi.
Recenti trials endocrinologici di ricerca (R. Pasquali) hanno individuato alcuni parametri fondamentali in grado di "controllare" la resistenza" insulinica:
- management of life-style factors vs. pharmacological treatment in PCOS
- Heterogeneity of effectivenes of "life-style" and Body-Weight on response to PCOS (R. Pasquali)
- metformin and mestrual cyclicity: va meglio il trattamento se la paziente giovane è obesa e iperandrogenica.
- l'uso di "metformina associata a dieta ipocalorica", diminuisce l'obesità viscerale (organi interni) ed aumenta l'attività insulino-sensibilizzante.
L'uso di nuove molecole di recentissima introduzione (myo-inositolo/monacolina, acido alfa-lipoico, etc) hanno dati confortanti "molto simili" alla metformina pur agendo attraverso "pathways" (vie) differenti da quest'ultima. Sono attualmente in corso studi osservazionali sulla terapia combinata myo-inositolo/monocolina e metformina sull'espressione fenotipica (insieme delle caratteristiche di un individuo) della sindrome dell'ovaio policistico.

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LA SESSUALITA' FEMMINILE e I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: il ruolo del "peso" corporeo nelle relazioni sessuo-affettive delle donne con sovrappeso ed obesità.

Noi sappiamo ormai di certo dagli studi clinici osservazionali e dalla letteratura internazionale, che esiste una netta connessione dei processi psicologici nell'ambito delle relazioni intime femminili con il grado di soddisfazione per il proprio corpo (vissuto corporeo) e con i comportamenti alimentari e sessuali.
In altre parole, l'aumentata e progressiva incidenza del sovrappeso e soprattutto dell'obesità rilevata in questi ultimi 30 anni in occidente, ha spinto gli studiosi ad effettuare un "focus" di valutazione sul cosidetto "vissuto corporeo", che comprende:
- il rapporto con il proprio corpo apre positivamente ad una soddisfacente sessualità individuale e di  "coppia", inclusa l'assenza della paura di essere rifiutati dall'altro.
- il "corpo" come mezzo di espressione sessuale inteso SIMBOLICAMENTE in termini di potenzialità  seduttiva
- la conoscenza della propria fisiologia sessuale e dell'altro sesso
- l'interesse nei confronti della sessualità
Come evidenziato da svariati e recenti studi osservazionali, la sessualità è condizionata dall' ASSETTO emozionale ed AFFETTIVO
Nel 2003, è stato dimostrato (BRODY) che l'ALEXITIMIA, cioè la difficoltà a riconoscere ed elaborare le proprie emozioni, è collegata ad una evidente riduzione dei rapporti sessuali nelle donne, soprattutto in quelle con disfunzioni sessuali associate.
Ciò è stato dimostrato anche negli uomini (disfunzione erettile), confermando l'importanza della componente emotiva nelle relazioni sessuali, intesa in particolar modo come ridotta capacità di "comunicare" le proprie emozioni. Riemerge sempre e comunque quello che Noi chiamiamo "il fantasma del non detto", che cresce sempre più dentro di noi, fino a diventare un macigno. Sarebbe quindi decisivo il "nesso causale" tra scarsa vita immaginativa con conseguente riduzione delle fantasie sessuali, cioè il cosiddetto EROS IMMAGINATIVO, punto chiave della sessualità.
Non vogliamo entrare in altre aree specifiche condizionanti la sessualità in toto (aree del desiderio, ambiti del piacere, esperienze sessuali pregresse, ruoli di coppia, etc), ma ci interessa sottolineare che le donne con obesità, o in netto sovrappeso (IMC-indice di massa corporea aumentato), presentano una maggior difficoltà e/o problematicità nelle esperienze sessuo-affettivo-relazionali e un ridotto desiderio sessuale (Kaplan). In sintesi, verrebbe confermata da vari studi di ricerca (Pinchiro 2010), la relazione tra obesità e disfunzione sessuale e sinceramente siamo in grado di affermare che il "peso" del corpo nelle relazioni sessuali ed affettive delle donne, riveste una rilevante importanza in quanto gli studi finora effettuati, sembrano confermare che, all'aumentare dell' IMC, aumenta il grado di insoddisfazione sessuale ed affettivo.
In conclusione, la maggior o più spiccata tendenza al "conflitto" con il proprio corpo nelle donne obese, interferirebbe in maniera decisiva sul calo del desiderio e sulla diade "affetto-sessualità", nelle relazioni intime.
Voglio spendere alcune parole sulla "malattia come linguaggio dell'anima": le malattie costituiscono dei campi. Ad ogni sintomo (disturbo) non corrisponde solo una forma corporea, bensì anche un relativo campo costituito da modelli di comportamento e di strategie di vita e di sopravvivenza. Nella malattia, una certa quantità di energia si trasforma in una struttura fissa, che si radica profondamente nell'inconscio, come modello. Il campo che crea la malattia si nutre del modello celato nel profondo: su un certo terreno possono crescere solo alcune piante, ma non tutte; trasferiti alla malattia, ciò significa: una tematica di base, per esempio un problema di obesità, stabilisce il modello ancorato in profondità, e tutte le terapie prescritte pur con le migliori intenzioni che non riescono a raggiungere il livello del modello che ne sta alla base, non danno a lungo termine risultati accettabili: è solo questione di tempo, ma prima o poi il modello catturerà di nuovo i soggetti in questione. Il mondo della psiche  non si comporta nè in modo logico nè in modo cronologico, ma in modo sincronico e analogico, come ci mostrano i sogni che facciamo ogni notte. Per esercitare un'influenza durevole sulle malattie, soprattutto psico-somatiche, non basta operare dei cambiamenti cosmetici in superficie; una malattia non potrà mai essere cancellata senza una compensazione, perchè il modello che ne sta alla base non scompare tanto facilmente. La vera guarigione richiede una alternativa nell'ambito del modello precostituito. Chi alimenta la propria pinguedine (obesità), sviluppa un sintomo (disturbo) che raggiunge lo scopo di mantenere il proprio equilibrio: in altre parole, il sovrappeso od obesità, che conferisce alle donne una certa protezione contro l'ambiente (esterno) circostante, ostile, e le permette di trovare una "soddisfazione compensativa" nel cibo, è sicuramente molto meglio di una grave depressione dovuta ad un lutto o dispiacere d'amore non superato. Ciò di cui dobbiamo occuparci è una elaborazione del problema.
La malattia è l'incarnazione problematica di un modello; la paziente è costretta a vivere questo modello che le si oppone ma che consapevolmente non accetta: vivendo consapevolmente un modello, si compie un rituale: il primo passo verso la guarigione sta nel riportare alla coscienza questo "rituale". Se invece di riempirci con la "coscienza sporca" cominciamo a seguire rituali consapevoli di alimentazione, la pressione del sintomo diminuisce subito. Che la gola abbia a che fare con la somatizzazione, lo si deduce direttamente dal suo "ruolo". La soluzione migliore in assoluto, concludo, sarebbe quella di imparare a voler bene a se stessi: creare un rituale consapevole dal modello inconscio della malattia è il primo passo da compiere. Quello successivo sarà quello di "cambiare" i dolorosi livelli di elaborazione (che è un lavoro) con quelli evolutivi di redenzione che comporta il vantaggio della soluzione: l'amore che coinvolge corpo, anima e spirito rappresenterebbe l'autentica soluzione del caso.

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New topics sulla prevenzione dei tumori Ano-genitali nelle donne in età fertile. Il ruolo "chiave" dello Human Papilloma Virus (HPV)

E'ormai accertato e verificata la stretta correlazione tra virus del Papilloma umano (HPV) e l'insorgenza del cancro della cervice uterina. Ulteriori studi di ricerca tutt'ora in corso ci hanno portato all'attenzione e al perfezionamento di metodiche di prevenzione (screening) e di vaccini profilattici contro l'HPV, con conseguente netta riduzione dell'incidenza del cancro cervicale (paesi industrializzati) e dalle indagini diagnostiche terapeutiche ad esso correlate sappiamo inoltre che l'HPV gioca un ruolo di primo piano nell'insorgenza di altri tumori, quali i carcinomi anali, vulvari, vaginali,del pene, e dell'orofaringe. Vogliamo quindi focalizzare l'attenzione sul carcinoma anale: nonostante si tratti di un tumore non ancora molto frequente, è stato rilevato un andamento in crescita di tale neoplasia nell'ultimo trentennio, soprattutto nelle donne a rischio e voglio sottolineare la "netta prevalenza per le donne" rispetto agli uomini. Il Center for Control Disease di Atlanta (CDC) nel 2003 aveva confermato un'incidenza di circa 1600 nuovi casi/anno di tumori anali HPV-correlati nella donna rispetto ai 900 negli uomini.
Svariati studi hanno identificato alcuni fattori di rischio per il cancro anale intraepiteliale (superficiale-anal intraephitelial neoplasia, AIN):
-uso di droghe iniettive
-multipli partner sessuali
-età di inizio dell'attività sessuale
-rapporti sessuali anorecettivi
-infezioni da HIV, bassa conta linfociti CD4
-infezioni cervicali da HPV

Uno studio del 2000 sull'infezione anale da HPV in una popolazione femminile, dimostrava che il 50%-70% delle donne con citologia anale ( PAPtest anale alterato) era stato infettata dal virus, ed una recente review di donne con carcinoma intraepiteliale del collo uterino, vulva o vagina, ha evidenziato una probabilità di sviluppare un cancro anale durante la loro vita, 13 volte maggiore
rispetto alla popolazione generale. Siamo a conoscenza che la patogenesi (meccanismo causale) del Ca. anale può essere, analogamente a quello del Ca. cervicale, correlata ad una "infezione persistente da HPV ad alto rischio": sapppiamo infatti che ano e canale cervicale nelle donne hanno caratteristiche istologiche (tissutali) simili, e ciò li rende bersagli anatomici "sensibili" all'infezione da HPV. Sappiamo anche che la persistenza di questi "genotipi virali ad alto rischio" è associata allo sviluppo di precancerosi (displasia) anale di alto grado (AIN 2-3) che se non trattate, progredisce in carcinoma anale.
L'AIDS Institute del dipartimento di salute pubblica dello stato di New York, raccomanda:
Esplorazione rettale e screening citologico anale sicuramente in tutti i maschi HIV-positivi che hanno rapporti omosessuali, e in tutte le donne con anamnesi (storia clinica) positiva per condilomi ano-genitali e con Paptest cervicale alterato e/o displasia (precancerosi) vulvare.
In sostanza, le donne da sottoporre a screening per displasia anale sono:
- donne HIV positive
- donne con anamnesi positiva per lesione cervicale( collo uterino) , vaginale o vulvare
- donne con immuno-depressione cronica ( pazienti trapiantate)
- donne con rapporti sessuali ano-recettivi

Noi sappiamo che il canale anale é rivestito di epitelio squamoso dallo sfintere anale esterno al margine anale, per una lunghezza di 2-4 cm; siamo a conoscenza inoltre che la zona di transizione del canale anale corrisponde alla giunzione squamo-colonnare del collo uterino, è cioè un'area di "metaplasia attiva", dove l'epitelio della mucosa colonrettale viene progressivamente sostituito dal l'epitelio squamoso che si continua fino alla cute peri-anale. Ora, la tecnica dello striscio anale, (Paptest anale) mediante tampone introdotto nel canale anale e successiva fissazione cellulare su vetrino per esame citologico, può essere considerato un test diagnostico sensibile per la dimostrazione di lesioni superficiali: solo in caso di alterazioni citologiche di rilievo, si ricorrerà ad effettuare un'anoscopia ad alta risoluzione (HRA), che similmente ad una colposcopia del collo dell'utero, mediante applicazione di acido acetico sulle aree sospette, permetterà di rendere "visibili" le cosiddette aree bianche (aceto-bianche), su cui poi si procede a biopsia mirata ed eventuale successivo trattamento escissionale (asportazione) del caso.
Noi oggi sappiamo che la presenza di "ceppi HPV ad alto grado (HPV 16) è correlata a carcinoma squamocellulari" dell'ano nell'86% nei pezzi operatori di tumore anale asportato in popolazioni femminili ad alto rischio.
Sono comunque necessari ulteriori studi di ricerca per verificare l'importanza dell' HPVtest in popolazioni di "donne a basso rischio".
Abbiamo attualmente a disposizione 2 vaccini profilattici:
- vaccino polivalente contro i ceppi 16,18 dell'HPV
- vaccino quadrivalente contro i ceppi 6,11,16,18 dell'HPV
Nel 2010 la FDA ha allargato le indicazioni del vaccino quadrivalente inserendovi la "prevenzione del cancro anale", in base ad uno studio controllato e randomizzato che ha dimostrato un'efficacia del 75-80% nel prevenire la comparsa di lesioni pre-cancerose anali(AIN 1,2,3), associate all'infezione anale da HPV 16,18.
Dato il medesimo meccanismo causale (patogenesi) di tale patologia tumorale sia nei maschi che nelle femmine, possiamo sostenere e concludere che benefici effetti preventivi vaccinali sul cancro del collo dell'utero (ormai consolidati), potrebbero certamente venire confermati, attraverso l'estensione e l'utilizzazione di tale pratica vaccinale anche nella "prevenzione primaria del cancro anale femminile" (Contemporary OB, genn. 2012).

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I TEST GENETICI NELLA PATOLOGIA TUMORALE FEMMINILE: COME, QUANDO E PERCHE'.

Con il continuo sviluppo delle ricerche genetiche in campo medico, grazie all'aumento delle conoscenze sul genoma umano, conclusosi nel 2003 con la completa mappatura dell'intera sequenza genica umana, si è messo a fuoco il ruolo che specifici geni hanno nello sviluppo di svariate malattie, soprattutto in ambito oncologico (tumorale), pur dovendosi ancora percorrere molta strada per comprendere del tutto i meccanismi d'azione dei geni coinvolti nell'insorgenza dei tumori ereditari. Allo stato attuale, possediamo test idonei ad identificare i portatori di mutazione (DNA) nei geni predisposti ai tumori della mammella, dell'ovaio e del colon-retto.
Identifichiamo fondamentalmente 6 classi di test genetici:
-test diagnostici, volti alla conferma di una diagnosi clinica o all'inquadramento di una patologia sospettata, non ancora ben definita.
-test pre-sintomatici o preclinici: servono per identificare una mutazione che porterà sicuramente ad una malattia durante la vita; vengono considerati tali i test utilizzati nella diagnosi prenatale e quelli che identificano i portatori di geni legati a malattie ad insorgenza tardiva (es:Corea di Huntington) all'interno di famiglie a rischio.
-test prognostici : vengono utilizzati per correlare e determinare genotipi, svariati quadri clinici a gravità variabile, con l'intento di impostare, anche sulla base dei sintomi, terapie più o meno aggressive.
- test predittivi di suscettibilità genetica: permettono di individuare dei genotipi che, in seguito a fattori ambientali o genetici scatenanti, presentano un rischio aumentato di sviluppare una determinata malattia o patologia.
- test per l'identificazione degli eterozigoti: in alcune frequenti malattie genetiche quali la talassemia (anemia mediterranea), la fibrosi cistica, etc, si è in grado di identificare i portatori sani (eterozigoti) nella popolazione.
- test medico legali: abbiamo a disposizione un gran numero di marcatori per l'accertamento di paternità o per l'attribuzione di tracce biologiche per determinati individui (DNA) con elevato grado di probabilità.

-Genetica dei Tumori ereditari-
Secondo la cosidetta "teoria genetica del cancro", il tumore è la conseguenza di un accumulo in un clone cellulare di mutazioni prevalentemente somatiche ma anche germinali, in "geni chiave" per il controllo della proliferazione-differenziazione e apoptosi (morte) cellulare. Nonostante ciò, il cancro non è una malattia ereditaria, in quanto le mutazioni genetiche tumorali vengono in maggior parte acquisite dalle cellule somatiche durante la vita dell'individuo( in minor numero dalle cellule germinali). Circa il 5% dei tumori, comunque, nasce da una predisposizione ereditaria, cioè una mutazione germinale ereditata dai genitori e quindi presente in tutte le cellule dell'organismo.Purtroppo, va detto che nonostante l'assenza di tali mutazioni, non è possibile escludere che il soggetto, durante l'arco della vita, possa essere affetto dai suddetti tumori. L'esempio più emblematico è rappresentato proprio dal "cancro della mammella" : 1 donna su 10 nel mondo occidentale, è destinata ad ammalarsi di tale patologia. Di tale malattia, solo il 5% di tutti i casi, si manifesta in forma ereditaria e sappiamo, da precedenti lavori riportati, che l'80% di tale forme ereditarie sono dovute a carico di 2 geni chiamati BRCA1 e BRCA2.
Chiaramente, l'uso dei test genetici per BRCA1 e BRCA2 potrebbero predire l'insorgenza di un cancro mammario solo in una esigua porzione del totale dei casi di tali malattie: è importante inoltre far sapere che le mutazioni negli onco-geni BRCA1/BRCA2 sono tantissime e sono distribuite lungo tutta la sequenza genica, rendendone l'analisi difficile e complessa, nonchè particolarmente costosa, sapendo inoltre che certi tipi di mutazioni non possono venire individuate con le normali tecniche di biologia molecolare, riducendone in questi casi la sensibilità dei test. Sottolineiamo che i geni BRCA1/ BRCA2 sono di tipo autosomico dominante: significa che, se un genitore presenta la mutazione che predispone al cancro, ogni figlio avrà il 50% di possibilità di ereditare tale mutazione dominante, in relazione anche al potere di penetranza del gene; una penetranza del 100% implica che ogni portatore di mutazione svilupperà la malattia associata, mentre una penetranza
inferiore al 100% viene denominata "penetranza incompleta" quale si associa nei tumori ereditari, e che quindi, nel caso dei tumori della mammella, la predisposizione genica comporta una penetranza alta (circa l'85% nell'arco della vita) e ciò porta, in tali casi, all'importante decisione se intervenire drasticamente (mastectomia profilattica) o meno.
Va infine sottolineato che un tumore ereditario si sviluppa solo dopo che il gene wild-type (selvagggio), in pratica quello mutato sulla llinea germinale, va incontro a mutazioni anche sulla linea somatica.
Vogliamo stigmatizzare il recentissimo "focus" di ricerca sui micro-Rna, noti anche come miRna. Si tratta di frammenti di materiale genetico, un tempo considerati inattivi, ma oggi molto studiati per il loro ruolo di regolatori delle sintesi delle proteine e quindi della vita delle cellule. Riguardo ai tumori, questi miRna presentano caratteristiche uniche: sono stabili, sono presenti sia nei tessuti che nel sangue, ma soprattutto possono trovarsi in maniera diversa sia nelle cellule sane che in quelle malate. Ne è stato recentemente identificato uno che è presente in quantità differente a seconda che la cellula in cui si trova provenga da un tumore della mammella o da un tessuto sano: è il miRna10b-star. Questo miRna, che è legato alla proliferazione cellulare, si riduce rapidamente nei tessuti tumorali ma non in quelli sani della stessa donna. Può rappresentare quindi un marcatore molto precoce della presenza del tumore e segnalarlo anche anche " ad esami diagnostici classici ancora negativi", in particolare modo nelle donne a rischio. Potrebbe inoltre darci informazioni sulla prognosi, in quanto la sua presenza è tanto più bassa quanto più il tumore è aggressivo. sono comunque in corso studi di coorte sul lungo periodo ed in ampi campioni donne,necessari per verificare l'andamento di questi miRna 10b-star.

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La densità mammografica (DM): un nuovo marcatore di rischio nei tumori della mammella (CaM)

Partendo da una classificazione del 1976 (Wolfe) in cui si descriveva la relazione tra un aspetto qualitativo della densità mammografica ed il rischio di sviluppare un carcinoma mammario (CaM), si è recentemente rivalutato l'associazione tra densità mammografica (DM), che indica la quota di componente fibro-ghiandolare della mammella e che dà opacità (cattiva visione) all'esame mammografico, ed il rischio di tumore mammario. Questi studi di ricerca, direi la maggior parte, riportano un rischio aumentato da 2 a 6 volte di sviluppare un CaM nelle donne con DM elevata rispetto a donne classificate nelle categorie con densità più bassa. Questi studi vengono sostanzialmente ricondotti a due grandi categorie:
- studi eseguiti in cui la densità mammografica (DM) viene analizzata su esami mammografici prima di una eventuale diagnosi
- studi in cui la densità mammografica viene definita al momento della diagnosi di carcinoma mammario, utilizzando l'esame della mammella controlaterale, confrontandola con quella ottenuta in donne sane (non affette).
Tali studi di metanalisi hanno confermato l'associazione diretta tra densità mammaria (DM) e rischio di carcinoma mammario ( CaM), indipendentemente dal modello di studio utilizzato.
Sappiamo che, nelle donne con elevata componente fibro-ghiandolare della mammella, si osservi un progressivo aumento dell'opacità dell'immagine con conseguente netta riduzione della sensibilità mammografica e maggiori difficoltà all'identificazione di lesioni tumorali. Questo effetto, detto di mascheramento (Masking Bias), viene spesso utilizzato per spiegare l'associazione tra elevata densità mammaria (DM) e l'aumentato rischio di carcinoma mammario.
Ora, le stime di rischio di CaM legato alla DM elevata sono superiori a quella della maggior parte dei fattori di rischio noti per questo tumore, escludendo l'età, la presenza di atipie istologiche (tissutali) e l'essere portatori di mutazioni a carico di geni ad alta penetranza quali: BRCA1 e BRCA2.
Queste due ultime condizioni, (onco-geni BRCA1e BRCA2) sono comunque assai rare nella popolazione femminile e quindi responsabili solo di una piccola percentuale di tumori.
Fattori di rischio associati alla elevata densità mammografica
Svariati sono i fattori che influenzano la densità mammografica: 
- si riduce all'aumentare dell'età, in particolare dopo la menopausa
- ha una componente eredo-familiare.

Lo studio dei fattori genetici che la influenzano, potrebbe aumentare le nostre conoscenze sui fattori genetici associati al CaM. Fattori riconosciuti di CaM quali la nulliparità (non figli) o l'età avanzata al primo figlio, sono quasi sempre associati a quadri mammografici con densità mammaria più elevata.
Ricordo che anche la terapia ormonale sostitutiva (TOS) nel periodo climaterico/ menopausale, è associata a quadri ad elevata DM, che però si riduce rapidamente a terapia sospesa, così come l'uso di farmaci che riducono il rischio di CaM e cioè antiestrogeni, come il Tamoxifene, ne abbassano sensibilmente la densità.
Ecco che quindi, nonostante ci sia accordo che la densità mammaria sia influenzata da fattori 
ormonali, studi di ricerca specifici "trasversali" di popolazione, non sembrano evidenziare in maniera univoca una relazione tra livelli plasmatici di alcuni ormoni sessuali e la densità mammografica stessa (Warren R. Et al); anche il nesso di causalità tra densità e fattori di crescita (IGF I), non appare tutt'ora chiaro.
La densità mammografica viene anche influenzata da fattori legati allo stile di vita, che si possono modificare. In particolare alcuni componenti della dieta, quali ridotto consumo di verdure e di olio di oliva, il livello di attività fisica nonché il consumo di bevande alcoliche, sembrano essere collegati sia ad un'aumentata densità mammografica che di un aumentato rischio di carcinoma mammario.
Si è inoltre acclarato che i quadri mammografici a "bassa densità", associato ad un rischio relativo di CaM, sono nettamente più frequenti nelle donne in post- menopausa che avevano effettuato una regolare e moderata attività fisica come il camminare "a passo svelto" per 30/60 min al giorno.
Esistono invece fattori di rischio cancro mammario non associati positivamente con la densità mammografico, quali il peso e l'indice di massa corporea (IMC). L'obesità è un fattore di rischio per 
il CaM in post-menopausa, ma presenta un'associazione inversa alla densità, e cioè: le misure di densità mammografica che vengono normalmente utilizzate, sono dipendenti dalle misure antropometriche della donna, perchè influenzate dalla "quota" di tessuto adiposo (grasso) a livello mammario, e quindi la densità è tanto più elevata quanto più il soggetto è magro.
Sembra inoltre che sovrappeso/obesità e densità mammaria elevata, agiscano indipendentemente, attraverso "pathways" (sentieri) differenti. Ecco quindi che l'elevata densità mammografica (DM) viene a rappresentare un importante fattore di rischio per il CaM (confermato in più studi), ed è modulata da altri fattori di rischio noti per il cancro mammario e sia modificabile (diete/stile di vita); ciò la rende un potenziale marcatore per il cancro mammario. Non sono tutt'ora chiari i meccanismi che legano la elevata DM al rischio di CaM e quanto il rischio di tumore sia veramente "reversibile", riducendo la densità mammografica stessa. 
Appaiono pertanto indispensabili gli studi di ricerca che valutano in un contesto controllato i risultati attendibili attraverso le modifiche delle abitudini individuali (dieta e attività fisica) sulla DM e i meccanismi che la legano al cancro mammario, al fine di fornire un importante contributo all'identificazione di nuove strategie preventive. 

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