Aggiornamenti in Uroginecologia."UPDATES IN UROGYNAECOLOGY. PELVIC FLOOR 3D-4D SONOGRAPHY"

Aggiornamenti in UROGINECOLOGIA :   L’ecografia del PAVIMENTO PELVICO.

Ricordiamo che le “ disfunzioni del pavimento pelvico femminile “, comprendono una serie  di patologie prevalenti quali : - PROLASSO  degli organi genitali - INCONTINENZA  urinaria e fecale - disfunzioni sessuali .  Tra le varie tecniche d’immagine attualmente disponibili ( ecografia, radiografia, tomografia, risonanza magnetica ) sicuramente l’ECOGRAFIA è decisamente superiore per l’imaging del PAVIMENTO PELVICO, con tecnica PERINEALE / TRANSLABIALE.
L’ECOGRAFIA TRANSPERINEALE  o TRANSLABIALE è molto utile per determinare : - il “ volume residuo urinario”( residuo post-minzionale o RPM )  - lo “ spessore della parete del muscolo DETRUSORE( vescica )  -la “ mobilità del COLLO VESCICALE “  - valutazione del grado di PROLASSO GENITALE/ DISFUNZIONE PELVICA/DISORDINI del pavimento pelvico -  studio dell’ANATOMIA e FUNZIONE DEL muscolo ELEVATORE dell’ANO.
Questa metodica ( ECOGRAFIA 2D-3D- 4D ) , in mani esperte, permette di studiare con attenzione  la maggior parte delle “ strutture coinvolte nei DISORDINI del PAVIMENTO PELVICO “ , lo studio  con chiara evidenza dei rapporti anatomici ANO-RETTO e MUSCOLO ELEVATORE dell’ANO. Vogliamo ricordare che la “ LESIONE dell’ELEVATORE dell’ANO correlata al “parto”, pare essere la causa più importante per “ PROLASSO degli ORGANI PELVICI “ e di recidiva dopo intervento chirurgico di prolasso genitale ( parete vaginale anteriore con CISTOCELE, parete vaginale posteriore con RETTOCELE , ) e viene facilmente diagnosticata con “l’ecografia   del pavimento pelvico “.

ECOGRAFIA TRANSPERINEALE O TRANSLABIALE

ECOGRAFIA TRANSLABIALE 3D

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Focus su : " LA RELAZIONE MATERNO-FETALE . ASPETTI PSICOLOGICI & PSICHIATRICI della Madre e del Feto (THE MATERNAL-FETAL RELATIONSHIP. PSYCHOLOGICAL &PSYCHIATRICS INSIGHTS of the Mother and the Fetus)

Focus su :  " LA RELAZIONE MATERNO-FETALE . ASPETTI PSICOLOGICI & PSICHIATRICI della Madre e del Feto
THE MATERNAL-FETAL RELATIONSHIP. PSYCHOLOGICAL &PSYCHIATRICS INSIGHTS of the Mother and the Fetus

Noi sappiamo che solo in questi ultimi 30-40anni , è avvenuto quel processo di riconoscimento di quell' ESSERE chiamato FETO, ove prima, il termine " feto " era riservato ad un'unica circostanza : dopo l'espulsione, da parte della donna , del prodotto , NON VITALE , del concepimento .

D). che cosa è successo, in realtà, dalla fine degli anni 70 , fino ad oggi ? 
R )  è successo che , ora, la VITA FETALE, costituisce il  1' capitolo della biografia dell'Uomo.  La DIAGNOSI PRENATALE e la MEDICINA FETALE hanno fatto il loro ingresso e si sono sviluppate durante gli anni 80 con l'avvento delle tecniche di immagine ( ECOGRAFIA ) e di indagine prenatale ( AMNIOCENTESI, PRELIEVO DEI VILLI CORIALI , FUNICOLOCENTESI ) , amplificate successivamente dai progressi della GENETICA e delle TECNICHE MOLECOLARI ( amplificazione e sintesi del DNA ) . Sono pertanto entrate in scena nuove figure professionali super-specialistiche : IL PRENATOLOGO o addirittura il FETOPATOLOGO , oltre all'importantissima figura dell' ECOGRAFISTA OSTETRICO

D) a che cosa è servita, quindi , la conoscenza approfondita del " FETO " ?
R)Possiamo afferma che non c'è voluto molto per stabilire un nesso tra la conoscenza di quel che avviene "prima e dopo la nascita " : gli studi ECOGRAFICI e BIOLOGICI del feto hanno permesso di stabilire una CONTINUITÀ tra esso ed il NEONATO ; inizialmente si considerava solo quello che avveniva dopo la nascita, parlando di " nuclei psicosomatici primordiali ", ma, come già aveva suggerito FREUD, la BARRIERA della NASCITA non costituisce una CENSURA FONDAMENTALE, come si era fino all'ora creduto.
Sappiamo ora quindi che , i SERVIZI di MEDICINA FETALE, di NEONATOLOGIA e di PEDIATRIA , delineano una  CONTINUITÀ dello sviluppo precoce dell'ESSERE UMANO. Sappiamo bene, che, grazie all'ECOGRAFIA esperta, si può " OSSERVARE il FETO, i suoi movimenti, della bocca, delle labbra, della sua MOTRICITÀ nel suo complesso. Gli studi biologici sul feto e le informazioni che se ne traggono sulle INTERAZIONI CORPO MATERNO - FETO/ PLACENTA , ci permettono una migliore comprensione degli aspetti IMMUNOLOGICI e delle possibili successive DISFUNZIONI PSICOSOMATICHE. Parallelamente , lo sviluppo accelerato della GENETICA MOLECOLARE , ha permesso di mettere a fuoco molti aspetti chiave , dimostrando soprattutto che il GENOMA UMANO NON È ONNIPOTENTE, e che , risulta FONDAMENTALE l'integrazione/interazione con l'AMBIENTE della VITA PRENATALE.

D ) come si stabiliscono le " Relazioni madre-neonato?   
R ) sappiamo oggi che le interazioni biologiche madre-feto sono ben conosciute; è acclarato che lo STATO EMOTIVO MATERNO si rifletta sul FETO attraverso la mediazione di un sistema di " messaggeri chimici ", e sono confermate collegamenti tra DISTURBI PSICOSOMATICI precoci del neonato e stati di DISAGIO PSICHICO della donna durante la gestazione ( lutti, eventi depressivi, conflitti di coppia, oggi , purtroppo, " molto frequenti ".

Ecco che quindi, i LEGAMI madre-feto avvengono sulla base di fattori di natura PSICHICA, SENSORIALE e BIOLOGICO.  

D ) cosa possiamo dire sulle RELAZIONI PSICHICHE madre-feto? Esiste una "crisi psichica della maternità? 
R ) la gravidanza comporta inevitabilmente una " vera e propria crisi psichica " evolutiva nella donna , e, il VISSUTO reale della donna gravida ,assieme alla sua storia personale e alle modificazioni psico-fisiche a cui Essa va incontro, influenzano la RELAZIONE PSICHICA tra madre e feto. Sappiamo che i " conflitti interiori inconsci "( infantili ) sovente " RIEMERGONO "con  grande facilità , tanto  da parlare di TRASPARENZA PSICHICA, per un fenomeno chiamato RIMOZIONE ( Freud ).
Già D. Winnicot, in " La preoccupazione materna primaria"( 1975 ) e S.Freud in " La vita sessuale e  in Introduzione alla Psicoanalisi " ( 1969 ) affrontano il tema della maternità in termini di " conflittualità edipica " e di " relazione fantasticata ", sappiamo oggi , dalle osservazioni cliniche, quanto " conti " la gravidanza nello SVILUPPO PSICHICO di una DONNA: si parlerebbe addirittura di Maternità come vera e propria TAPPA dello sviluppo PSICO/AFFETTIVO : la cosiddetta  MATERNALITA'.

D) come si manifesterebbe questa " CRISI MATURATIVA "? 
R)    Sappiamo  che tale fase corrisponde ad un periodo di GRANDE VUNERABILITA' della gestante : le trasformazioni dell'Identita' , per i mutamenti sia somatici ( corporei ) che psichici, possono venire vissuti sia come minaccia alla propria identità, ma anche come un occasione per maturare il suo percorso di SCISSIONE- INDIVIDUAZIONE, anche nei confronti della madre, fino a giungere, come dice Ammaniti, alla MASSIMA PERMEABILITÀ tra  SFERA CORPOREA e MENTALE , riattivando,  consciamente ed inconsciamente , il collegamento tra ESPERIENZE PASSATE e PRESENTI ( Se' infantile/ Se' adulto ).

Vogliamo ora affrontare un passo molto importante nella  " maturazione psichica " della donna : la distinzione tra " desiderio  di GRAVIDANZA  e desiderio di MATERNITÀ   : il 1'  corrisponderebbe al " bisogno NARCISISTICO di sapere che il suo corpo funziona come quello di  madre, mentre il 2'  si riferirebbe  soprattutto  al   suo essere in grado  di occuparsi del figlio ".

D) come verrebbe coinvolto il " narcisismo ( amore di Se' ) in gravidanza ? 
R)  per capire ciò, è necessario valutare i " passaggi psichici " coinvolti in questo periodo :  Noi sappiamo , dalla psicanalisi ( S.Freud ) , che l'AMORE di SE' ( narcisismo) , preso così com'è,  non rimane come tale ( puro ) , ma è solo durante la " ricerca dell' OGGETTO PRIMARIO "d'AMORE "( MADRE ) che , incontrando Se'stesso , si prende  come " oggetto d'amore. Poi, il NARCISISMO SECONDARIO interverrebbe per " INTERIORIZZARE la relazione oggettuale ( quella del 1'oggetto d'amore, la madre ) .

Ora, durante la gravidanza, il " BAMBINO in UTERO ", appartiene sia all'INVESTIMENTO NARCISISTICO, che a quella dell'INVESTIMENTO OGGETTUALE.   Sappiamo anche che, normalmente, il " narcisismo della donna SI RAFFORZA nei PRIMI MESI della gravidanza, che , per la carenza di una rappresentazione del bambino , il cosiddetto " vuoto di figlio ".
Progressivamente la " rappresentazione del bambino appare, nella psiche materna, in maniera immaginaria, venendo così a realizzarsi il cosiddetto " figliò immaginario ".

D ) come avverrebbero allora  le " RELAZIONI PRECOCI tra madre e figlio ?  
R )  parliamo di " rappresentazioni materne " durante la gravidanza, che subirebbero un cambiamento: da un lato , essa elabora certe rappresentazioni mentali di se'stessa, in quanto madre, e del proprio figlio che verrà ; dall'altro,  essa tende a modificare le rappresentazioni formatesi durante l'infanzia. È importante riuscire a capire il " modo " in cui la donna VIVE la MATERNITÀ.
 Affrontiamo ora un aspetto molto interessante, quello delle INTERAZIONI SENSORIALI  nel periodo PRENATALE .

D ) esiste una continuità tra vita prenatale e postnatale ? 
R ) si' , sono state confermate le ipotesi di S.Freud( Inibizione, sintomo e angoscia ) riferite ad alcuni sistemi sensoriali quali : OLFATTO, GUSTO, UDITO.       In particolare, si è appurato, che nella parte finale della gravidanza, e cioè " presso il termine ", TUTTI i SISTEMI SENSORIALI FETALI sono già in FUNZIONE .
D) Come avverrebbero pertanto le RELAZIONI PRECOCI tra MADRE e FETO, relazioni che poi proseguono, con il NEONATO, in una specie di CONTINUITÀ PSICO-SENSORIALE ? 
R)   È dagli anni 70 che si sono sviluppati gli studi e gli interessi per il periodo fetale, a partire dalle competenze sensoriali dei neonati . Il PRIMO a svilupparsi è il SISTEMA SOMATOESTESICO ( sensibilità somatica , del corpo ) : in neuro fisiologia, l'AREA SOMESTESICA primaria( nota anche come circonvoluzione post-centrale o corteccia somato- sensoriale primaria  o area S 1 ) è un 'area della corteccia telencefalica localizzata nel lobo parietale del cervello e deputata alla ricezione di stimoli sensitivi del TATTO ).
Tale " sistema somatestesico " viene attivato durante i MOVIMENTI  FETALI, gli SPOSTAMENTI della MADRE e le CONTRAZIONI UTERINE .  Ancora poco si conosce riguardo la reattività fetale agli STIMOLI TERMICI e nocicettivi ( dolorosi ) , anche se gli studi sulla sensibilità tattile siano motivati e focalizzati  sulla comprensione della " SOFFERENZA del FETO ".
Successivamente si sviluppa il SISTEMA CHEMIOSENSORIALE : OLFATTO e GUSTO. Tale sensibilità ( gusto ) permette la distinzione tra i sapori fondamentali (dolce, salato, amaro)  : essenzialmente è il LIQUIDO AMNIOTICO che serve a " trasmettere gli STIMOLI CHIMICI  che in tal guisa raggiungono i vari " chemio recettori fetali; in realtà poco si conosce sulla sensibilità gustativa, laddove quella NASALE pare sia stata molto più studiata. È stato dimostrato che, il NEONATO  di 3 GIORNI, sia maggiormente attratto dall'ODORE del LIQUIDO AMNIOTICO(  quello in cui era immerso nel periodo prenatale ) rispetto ad " altri odori ,addirittura dal PROPRIO LIQUIDO rispetto a quello di ALTRI, se messi a confronto.

D) quali altre INTERAZIONI SENSORIALI  nella vita prenatale abbiamo?  
• SENSIBILITÀ CINESTESICA : comprende quella PROFONDA ( i recettori propriocettivi , che danno informazioni , con precisione ed in tempo reale, al Sistema Nervoso Centrale , sui parametri motori( muscoli, tendini, articolazioni) in seguito al movimento effettuato); tali recettori sono già presenti a 4 MESI di GESTAZIONE e vengono " attivati " dai MOVIMENTI FETALI e da pressioni sul corpo.
•  APPARATO VESTIBOLARE ( vestibolo, labirinto) cioè l'organo dell'EQUILIBRIO, attivo già alla 19-20' settimana di gestazione.
• SENSIBILITÀ UDITIVA: sappiamo che la maturazione dell'apparato COCLEARE si completa già alla 28'-30'settimana gestazionale : a 35-36settimane, il feto può mostrare già BUONE CAPACITÀ di DISCRIMINAZIONE UDITIVA; ciò significa che , un suono di media frequenza ( come quello di una CONVERSAZIONE a voce medio-bassa ) emesso in prossimità( vicino)  della  gestante , è già A LIVELLO della SOGLIA UDITIVA del FETO. Similmente,  studi di rumori maggiori (aerei ) hanno dimostrato effetti paradossi : tanto più prolungata è stata l'esposizione prenatale al rumore, tanto minore è stato il N. di neonati risvegliati poi da tale rumore ( Y. Ando, H. Hattori ) , evidenziando quindi una "certa capacità d'acquisizione IN UTERO."

Altri studi ( Fifer, Busnel ) hanno confermato, attraverso l'osservazione delle VARIAZIONI del RITMO CARDIACO FERALE, la capacità del feto e , chiaramente, anche del neonato, di DISTINGUERE la VOCE della PROPRIA MADRE, sia mentre parla  a LORO o ad un'ALTRA PERSONA o addirittura, mentre COMUNICA col pensiero, con SUO FIGLIO . Questi dati vengono confermati da altri studi ( Satt, Spence ) che dimostrano quanto un neonato appena nato prediliga una certa " ninnananna", già CANTATA dalla MADRE STESSA nell'ULTIMO PERIODO della gravidanza.
• SISTEMA VISIVO : è l'ultimo a svilupparsi  e , alla nascita, è ancora molto immaturo. Sappiamo che il neonato è in grado di avvertire, distinguere, fissare , seguire ed analizzare la " STRUTTURA di uno STIMOLO. Ecco che allora,possiamo  intendere che il FETO è in grado di possedere alcune " competenze fisiologiche " che poi , con l'ausilio degli ORGANI di SENSO ( vista, gusto , olfatto, udito, tatto ),il movimento, e il condizionamento della madre stessa , lo mettono in grado di entrare IN RELAZIONE con l'AMBIENTE.

A questo riguardo, non siamo ancora però , allo stato attuale,   in possesso di dati definitivi sulle INTERAZIONI MATERNO-FETALI. Occorre infatti mantenere una certa prudenza nel l'interpretazione di di tali dati , anche se abbiamo ACQUISITO dati scientifici che confermano i " PRECOCI RAPPORTI tra MADRE e FETO, sia per via VOCALE  che " APTONOMICA " .
Aptonomia ( metodo per entrare in contatto con il bebè nel pancione)
Voglio ricordare che esistono alcuni metodi per " entrare in contatto "e RAFFORZARE il RAPPORTO madre-figlio durante la VITA PRENATALE, e che ora consentono anche al futuro padre di " inserirsi" nella DIADE madre- feto . APTONOMIA significa esattamente: SCIENZA del TATTO, che, già dal V mese di gravidanza,in pratica da quando la madre avverte i primi MOVIMENTI FETALI, permette ai futuri genitori , di entrare in contatto con bambino, attraverso dei " particolari MASSAGGI ", previo l'indispensabile RILASSAMENTO MATERNO.

Ecografia Tridimensionale (3D e 4D) Volto in 3D a 23 settimane 
L’ecografia tridimensionale si basa sulla ricostruzione ed elaborazione computerizzata delle normali immagini ecografiche bidimensionali. Si possono ottenere delle immagini tridimensionali (3D), cioè immagini ferme che vengono analizzate successivamente da vari punti di vista ed in tre dimensioni, oppure immagini quadridimensionali (4D), dove la quarta dimensione è rappresentata dal tempo, cioè si hanno immagini tridimensionali in movimento e in tempo reale. È dimostrato da alcune pubblicazioni che la visualizzazione del feto in 3D e 4D consente ai genitori di iniziare precocemente un utile rapporto affettivo e relazionale con il proprio bambino. A questo scopo è possibile effettuare lo “scan-for-fun”, ovvero l’ecografia ludica che, senza scopo diagnostico, consente ai genitori una osservazione tridimensionale e quadridimensionale per un certo tempo il feto ed il suo comportamento per conoscerlo meglio. Perchè l’esame risulti ben chiaro bisogna che il feto sia posizionato adeguatamente, che vi sia una buona falda di liquido amniotico e che l’ecogenicità della paziente sia buona. L’epoca migliore per l’ecografia 4D è quella compresa fra le 23-24 e le 28-29 settimane di gestazione, anche se già nel primo trimestre è possibile eseguire l’esame in 3D  e 4D rendendosi conto di come già a 12 settimane il feto sia completamente formato ed in piena attività. La maggior parte delle diagnosi di malformazioni fetali si effettua ancora con le tradizionali immagini bidimensionali, vi sono però alcune patologie per le quali la valutazione tridimensionale può offrire dei vantaggi e ci riferiamo, in particolare, allo studio dei tessuti molli, della spina bifida, di alcune patologie del sistema nervoso centrale, del cuore e dell’apparato muscolo scheletrico.  Riteniamo inoltre che l’ecografia 3D-4D offra dei sensibili vantaggi nell’interpretazione dell’ecocardiografia fetale. Le cardiopatie rappresentano le malformazioni fetali più comuni e, spesso, le più difficili da individuare ed interpretare. La qualità dell’ecografo risulta, in questi casi, estremamente importante per individuare eventuali patologie. I nostri ecografi consentono, inoltre, di utilizzare una innovativa tecnica detta STIC (Spatio-Temporal-Image-Correlation) che consente di studiare la funzionalità del cuore, ed i movimenti delle sue strutture anatomiche, attraverso lo studio di un ciclo cardiaco virtuale ricavato da svariati cicli sovrapposti (per un maggiore approfondimento vedi il capitolo dell’ecocardiografia fetale ).

Ecografia 3D del volto fetale

Ecografia 3Ddel volto fetale : feto dormiente

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FOCUS su : Il deficit del DESIDERIO SESSUALE . Un disturbo funzionale FANTASIA-DIPENDENTE (Focus on : FEMALE HYPOACTIVE DESIRE. The KEY-ROLE of SEXUAL FANTASIES)

Focus on :  FEMALE HYPOACTIVE DESIRE. The     KEY-ROLE  of SEXUAL FANTASIES.




D) cosa intendiamo per FANTASIE SESSUALI?    


R)  Noi facciamo riferimento con questo termine alla capacità che possiede una persona di " AUTOEROTIZZARSI mentalmente " mediante la creazione e l'uso di RAPPRESENTAZIONI consapevoli, dotate di " carica erotica ".  L'IMMAGINARIO SESSUALE , detto anche EROS IMMAGINATIVO, sarebbe, pertanto, secondo molti Studiosi, il " primum movens ( first step ) in grado di " attivare " il desiderio e conseguentemente uno stato ECCITATORIO , in parte globale, in parte focalizzato sulla sfera genitale, dando quindi il via all' ATTIVITÀ SESSUALE vera e propria, attraverso una sorta di " meccanismo a catena.
Ecco che allora, in base sia alla nostra esperienza clinica ginecologica, che ai disturbi sessuali riferiti dalle pazienti, è possibile tentare di indagare i vari aspetti di " FANTASIA IMMAGINATIVA ".     




D)  È possibile fare una classificazione delle fantasie sessuali?    


R)  le possiamo distinguere essenzialmente in 5 gruppi:  


1) in base alle " modalità d'insorgenza "  
• spontanee ( insorte spontaneamente)     
• provocate ( da stimoli esterni/input ambientali )   
• costruite o strutturate( create o immaginate volontariamente)      
2)  in base al loro contenuto  :  
• convergenti (inerenti la realtà della coppia stessa )        
• divergenti ( qui il focus erotico-immaginativo avvierebbe in un contesto esterno alla realtà della coppia)   
3)   in rapporto al loro momento d'insorgenza: 
• anticipatorie ( prima dell'attività sessuale, importanti! ) 
• preliminari ( fase dei preamboli/in prossimità dell'atto sessuale)   
• coincidenti ( durante l'attività sessuale )   
4)  in rapporto alle possibilità di " condivisione " di tali fantasie sessuali individuali , tra partners :  
• condivise ( accettate da entrambi)  
• condivisibili ( accettate senza complicazioni emotivo-relazionali )  
• private ( non esprimibili per difetto di " confidenza comunicativa tra partners, timori, paure, che ne limitano e ne alterano la libera espressione sessuale ) (Boncinelli V.)



D ). Quali sono le componenti che entrerebbero maggiormente in rapporto con il Desiderio Sessuale ?     


R)  possiamo affermare che , alla luce degli studi osservazionali finora effettuati , risulta chiaramente un dato :   - che il DESIDERIO SESSUALE CORRELA positivamente sia con il VISSUTO CORPOREO, sia con le ESPERIENZE SESSUALI pregresse ( Kaplan R.H, Pasini W, Galimberti U. ) ma soprattutto con " l'IMMAGINARIO EROTICO ", che ci può dare la " misura " della entità ( quantità ) del DESIDERIO STESSO.



D) Quali effetti positivi possono indurre le " fantasie sessuali "?    


R )   sappiamo di certo che : 
- quelle ANTICIPATORIE( lontane dai rapporti) , agirebbero INNALZANDO sia il LIVELLO del DESISERIO , che del TESTOSTERONE ( ormone sessuale maschile)   
- quelle PRELIMINARI ( pre-rapporto) determinerebbero sia un'AUMENTO del DESIDERIO che dell'ECCITAZIONE
-quelle COINCIDENTI /intercorrenti ( durante l'atto ) manterrebbero ALTO il desiderio/eccitazione e favorirebbero l'ORGASMO ( arousal )




D) Quale sarebbe, in realtà , la funzione essenziale di tali FANTASIE SESSUALI ?   


R)    possiamo affermare che , in genere , la FANTASIA SESSUALE , abbia la funzione di " COLMARE " un bisogno SESSUO-AFFETTIVO specifico , cioè rafforzare e diventare addirittura necessaria" proprio nel momento in cui" il bisogno" DIVENTEREBBE PREDOMINANTE o , se vogliamo, più presente , al fine di ristabilire temporaneamente l'OMEOSTASI INTRAPSICHICA , cioè l'equilibrio interiore , venendo a SODDISFARE i bisogni PSICO-AFFETTIVI di base , cioè quelli di " ESSERE VALORIZZATI , bisogni di FUSIONE e di SICUREZZA ( W.Pasini ) .



D)In conclusione, in sintesi, cosa possiamo dire delle FANTASIE SESSUALI ?   


R)  siamo portati a ritenere che : 
• le fantasie sessuali  possano contribuire a RAFFORZARE l'IDENTITA' SESSUALE   
•  avere una funzione di COMPENSAZIONE , intesa come SURROGATO di una realtà " inconsistente e /o inadeguata ".  
 • avere un significato DIFENSIVO o ancor meglio ADATTIVO , per poter RIEQUILIBRARE ed ARMONIZZARE in maniera compensativa una DISCORDANZA di "RISPOSTE SESSUALI" in un rapporto di coppia .    
• ATTIVARE e RISVEGLIARE il desiderio e l'eccitazione sessuale, INNESCANDO e FAVORENDO il " momento orgasmico ".

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Focus su : Il trattamento dell'ANOVULAZIONE nelle donne in età fertile : Attualità. ANOVULATION IN 20-40 years old FEMALES: THE prevalence of POLYCYSTIC OVARIES (PCO). ADVANCE in GYNAECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY

ANOVULATION IN 20-40 years old FEMALES: THE prevalence of POLYCYSTIC OVARIES (PCO). ADVANCE in GYNAECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY




D) cosa significa " ANOVULAZIONE o CICLO ANOVULATORIO ?   

R)  si tratta di una situazione clinica/ormonale caratterizzata da un ciclo mestruale in cui viene a mancare il " rilascio "di un ovocita ( cellula uovo ) da parte dell'ovaio  . Se tale situazione diventa " cronica ", allora possiamo parlare di INFERTILITÀ. Tale evento è fisiologico durante l'infanzia, la gravidanza, l'allattamento materno e la menopausa.

D) che frequenza ha tale situazione ? 
R)   I disturbi dell'ovulazione rappresentano il 15-20% delle cause di INFERTILITÀ nelle donne che richiedono trattamenti per ipofertilita'( Templeton )    Vogliamo riconoscere fondamentalmente 3 gruppi tra le cause d' INFERTILITÀ :
- DISFUNZIONE OVARICA ( 45% )    
- PATOLOGIA IPOFISARIA ( 17% )    
- DISFUNZIONE IPOTALAMICA ( 38% ) 

D) come possiamo allora classificare tali alterazioni responsabili di ANOVULAZIONE CRONICA ?  

• disordini ipotalamici , come in caso di produzione di ORMONE di rilascio delle GONADOTROPINE ( GnRH ) , sia per motivi organici, sia in seguito a " diete rigide ( crash ) , attività fisica eccessiva ( ballerine, atlete , etc ) ed eventi/stati emotivi importanti ( emotional breakdown)    
• disordini ipofisari  da anomala produzione di GONADOTROPINE ( FSH / LH ) o nei casi di IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO ( WHO gruppo I ) :
qui rientrano fondamentalmente 4 situazioni cliniche:
1)  IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO IDIOPATICO ( sine causa )
2)  SD. di KALMANN : patologia genetica dello sviluppo ,che unisce ipogonadismo ipogonadotropo congenito ( CHH ) da deficit dell'Ormone di rilascio delle gonadotropine ( GnRH ) ad ANOSMA/IPOOSMIA( deficit olfattivo con ipoplasia/mancanza dei BULBI OLFATTIVI )
3)  DISFUNZIONE IPOTALAMICA FUNZIONALE ( calo di peso, esercizio fisico intenso come nelle ballerine, atlete,  etc. , "anoressia nervosa" )
4)  TUMORI IPOFISARI/Sd. di SHEHAN

Vogliamo ora fare luce sul gruppo di cause più cospicuo responsabile di MANCATA OVULAZIONE O ANOVULATORIETA' CRONICA : si tratta della SINDROME dell'OVAIO MICROPOLICISTICO detto anche IPOGONADISMO NORMOGONADOTROPO ( PCOS ). Qui ( vedi articolo precedente del  2015) , abbiamo fondamentalmente 2 fattori causali :
• OBESITÀ ( fino al 50% dei casi di PCOS )   
•  INSULINORESISTENZA + IPERANDROGENEMIA ( > ormoni sessuali maschili )

 Il trattamento di questa sindrome (PCOS ) comprende :  - CALO del PESO nelle pazienti obese    -  CLOMIFENE CITRATO   -  INIBITORI dell'AROMATASI     -  GONADOTROPINE " OVARODRILLING " nelle pazienti NON-Responders



D) quali criteri vanno considerati nel trattamento di questo tipo di pazienti ( PCOS ) ?   

R)
• le donne sovrappeso con PCOS presentano un'ALTERATA RISPOSTA ( x feed-back improprio ) all'INDUZIONE farmacologica dell'OVULAZIONE
• Le donne SOVRAPPESO con PCOS richiedono dosi più elevate di CC( clomifene citrato , CLOMID ) e di gonadotropine.
Il CLOMIFENE CITRATO ( CLOMID ) rappresenta la " prima linea di terapia farmacologica per le donne con ANOVULAZIONE da PCOS .
Raccomandiamo, nelle donne con PCOS con anovulazione e BMI > 29Kg/m2, PRIMA di indurre l'ovulazione, il CALO del PESO.
• in queste donne , la PERDITA di PESO del 5-10%, spesso RIPRISTINA CICLI OVULATORI ( Hoeger K M, , Moran LJ, Vause T.D. )

Quindi , in sintesi, raccomandiamo come TRATTAMENTO di PRIMA LINEA :
1) PERDITA DI PESO CORPOREO   
2) MODIFICA DELLO STILE DI VITA : riduzione calorica di 500-1000kcal/ giorno, che porta a RIDUZIONE del PESO del 7-10% in un periodo di 6-12 mesi.


Vogliamo ora affrontare un aspetto molto importante :

D) quali sono le STRATEGIE di TRATTAMENTO nella Sd. dell'OVAIO MICROPOLICISTICO( PCOS)  ?  

R) iniziamo con il ricordare che la PCOS  è una delle più comune patologie endocrine dell' età riproduttiva.E' un disordine ENDOCRINO-METABOLICO complesso, che comporta grosse ripercussioni sulla salute della donna , non solamente in età fertile , ma anche durante tutto l'arco della sua vita. Questa patologia interessa il 5-9% delle donne in eta fertile. Come già riportato in un precedente articolo( 2015 ) , come stabilito dalla European Society of Human Reproduction and Embriology ( ESHRE ) e dall'American Society of Reproductive Medicine ( ASMR ) Noi possiamo fare diagnosi di PCOS sulla base della presenza di almeno 2 di questi 3 sintomi:
• OLIGOANOVULAZIONE /ANOVULAZIONE ( mancata ovulazione )
• IPERANDROGENISMO( aspetto della donna con eccesso di ormoni maschili )/ IPERANDROGENEMIA  ( aumento degli ormoni maschili nel sangue )
• ovaie con aspetti policistici ( ECO )



D ) quali sono i " CRITERI ORMONALI " che caratterizzano la MICROPOLICISTOSI OVARICA VERA ?   

R )   Anche qua, sostanzialmente sono 3 :
• AUMENTATA PRODUZIONE GIORNALIERA di ANDROGENI ( ormoni maschili )
•  DISSOCIAZIONE dei livelli plasmatici delle GONADOTROPINE( ormoni ipofisari ) con LH elevato rispetto ad un FSH normale/basso, con un "rapporto LH/FSH superiore a 2.5"
• presenza di IPERINSULINISMO ( resistenza insulinica ) .

 Affrontiamo infine il " tema " fondamentale di questa Relazione  odierna  :
D)  qua l'è il PRINCIPALE DISTURBO della PCOS ?    È l'INFERTILITA' ANOVULATORIA ( da fallimento ovulatorio )   
D)  quali sono i metodi attuali per trattare tale DISFUNZIONE ?   

R)   andiamo da semplici interventi come - MODIFICARE lo STILE di VITA ( dieta, attività motoria finalizzata  alla perdita di peso )   - interventi complessi quali il DRILLING OVARICO ( Ovarian Drilling ) LAPAROSCOPICO , che si è visto essere una valida terapia nelle paz con PCOS Clomifene - resistente( CC ) , nelle paz IPERRESPONSIVE al trattamento con Gonadotropine ,e, nelle paz che necessitano di una laparoscopia diagnostica per Infertilità.

D) In sintesi , quale sarebbe il meccanismo d'azione dell'OVARIAN DRILLING ?  

R ) molto probabilmente consiste nella RIDUZIONE  della produzione ovarica di ANDROGENI e dell'INIBINA con un "secondario aumento" dei livelli di FSH  in seguito ad una diminuizione della massa stromale( trama connettivale del tessuto ovarico ).

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ATTUALITÀ in MEDICINA della RIPRODUZIONE: LE COMPLICANZE FETALI nelle GRAVIDANZE MULTIPLE ( FETAL COMPLICATIONS IN MULTIPLE PREGNANCIES )

ATTUALITÀ in MEDICINA della RIPRODUZIONE:   LE COMPLICANZE FETALI nelle GRAVIDANZE MULTIPLE   ( FETAL COMPLICATIONS IN MULTIPLE PREGNANCIES )



Vogliamo inizialmente ricordare che " I GEMELLI " presentano complessivamente un AUMENTO di circa 5 volte del RISCHIO di MORTE FETALE ed un AUMENTO di circa 7 volte del RISCHIO di MORTE NEONATALE , rispetto alle gravidanze singole.

D) esiste una " stratificazione " del rischio?
R ) Il rischio varia tra le diverse gravidanze gemellari : - esiste un aumento del rischio di morte nei gemelli" secondogeniti", nei gemelli di "coppie dello stesso sesso"o con "crescita discordante" e, per ultimo, nei gemelli il cui CO-GEMELLO era morto in utero.

Nessuna differenza significativa è stata rilevata nel tasso di mortalità per "età gestazionale"( tra la 23a e la 35a settimana ) , quando si sono confrontate GRAVIDANZE SINGOLE, GEMELLARI e TRIGEMINE

D) quali sono i principali fattori responsabili di dell'aumento di " morbilita' neonatale nelle gravidanze multiple " ?
R )
1) il PARTO PRETERMINE ( prima di 37 settimane compiute )
2) il BASSO PESO alla NASCITA ( < 2500gr )

D) quale sono le cause di Parto Pretermine?
R) sono le stesse delle gravidanze singole , e le dividiamo essenzialmente in 3 gruppi : - Parto PRETERMINE spontaneo - ROTTURA prematura PRETERMINE delle membrane ( PPROM ) - parto prematuro "indotto" su indicazione materna/fetale. Stigmatizziamo che , la " CORIALITA' " ha un ruolo importante : - il rischio di parto pretermine ( prima della 32a settimana ) è quasi DOPPIO nei GEMELLI MONOCORIALI , rispetto ai gemelli DICORIALI.
In generale , ricordiamo che : - le gravidanze gemellari presentano un " RISCHIO 10 volte SUPERIORE di avere alla nascita neonati con un " RITARDO di CRESCITA" rispetto alle gravidanze singole; tale rischio è più elevato nelle GRAVIDANZE MONOCORIALI( vedi articolo precedente ) rispetto a quelle DICORIALI, e cioè, la probabilità di avere un gemello con ritardo di crescita nelle gravidanze gemellari" monocoriali" , è di circa il 35% , e, del 25% in quelle "dicoriali" e la probabilità di avere "entrambi i gemelli" con ritardo di crescita( IUGR) risulta 4 volte superiore nelle gravidanze MONOCORIALI.

D) c'è correlazione tra morbilita/mortalità perinatale e discordanza di peso alla nascita ?
R) certamente e, in dettaglio, una discordanza di peso alla nascita del 30% o maggiore , è associata ad un SIGNIFICATIVO RISCHIO di MORTE FETALE rispetto ad una discordanza di peso inferiore al 10%. Tale correlazione sopra descritta è presente anche nelle GRAVIDANZE TRIGEMINE.

D) Quali altre complicanze fetali annoveriamo nelle gravidanze multiple ?
R) ANOMALIE FETALI - In una gravidanza plurima , un singolo feto può risultare affetto da " anomalie sia CROMOSOMICHE che STRUTTURALI, in particolar modo possiamo dire che le gravidanze gemellari sono a MAGGIOR RISCHIO soprattutto di " anomalie cromosomiche " fetali rispetto alle gravidanze singole , soprattutto in virtù del fatto che molte MADRI di GEMELLI DIZIGOTI ( non identici ) , hanno un'età materna AVANZATA; considerando il fatto che in una gravidanza dizigote ogni feto ha il SUO PROPRIO RISCHIO INDIPENDENTE di un'anomalia cromosomica / strutturale , in modo tale che il rischio complessivo di un'anomalia AUMENTA all' aumentare del NUMERO dei FETI.

D) cosa dire a tale riguardo , per le GRAVIDANZE MONOCORIALI?
R) le gravidanze MONOZIGOTI sono a rischio aumentato soprattutto di altre complicanze specifiche per le gravidanze MONOCORIALI( placenta unica) : - SINDROME da TRASFUSIONE FETO-FETALE(gemello/gemello TTTS) ;

TTTS (Twin to twin Trasfusion Syndrome) in gravidanza Monocoriale-Diamniotica

- la SINDROME da PERFUSIONE ARTERIOSA INVERTITA (TRAP ) ed infine - I GEMELLI SIAMESI . Vogliamo inoltre menzionare un evento piuttosto comune dopo PMA: - la cosiddetta " PERDITA FETALE PRECOCE ( gemello evanescente/ VANISHING TWIN) , in presenza di 2 o 3 sacchi gestazionali inizialmente visualizzati , la scomparsa di un 1 sacco avverrebbe nel 30-35% dei casi.Ricordo che , se non trattata , la TTTS grave ad esordio precoce, è associata a tassi di mortalità perinatale superiore al 90% con una % del 30% di "anormalità neurologiche" nei sopravvissuti . Ricordo che la " FOTOCOAGULAZIONE LASER, eseguita per via fetoscopica, è molto efficace , con significativa riduzione della " morbilita neurologica".

TRAP SEQUENCE (Twin Reversed Arterial Perfusion sequence)

Tale sindrome è associata ad elevati tassi di MORTALITÀ PERINATALE in seguito a : Rottura delle membrane , Idrope ( eccessivo accumulo di liquido nelle cavità del corpo ) , e Ritardo di crescita ( IUGR ) e infine aumentata morbilita'da problematiche cardiache / neurologiche.

TTTS

TTTS

vogliamo concludere questo articolo affrontando in dettaglio alcune considerazioni speciali: - SINDROME da TRASFUSIONE GEMELLO-GEMELLO: Tale sindrome ( TTTS /twin to twin trasfusion Syndrome) si manifestazione generalmente nel 2'trimestre di gravidanza con una " netta DISCREPANZA nel volume di LUQUIDO AMNIOTICO , per uno squilibrio circolatorio cronico tra le ANOSTOMOSI VASCOLARI che si verificano in QUASI TUTTE LE PLACENTE MONOCORIALI ( placenta unica ).
Tale sindrome è associata ad elevati tassi di MORTALITÀ PERINATALE in seguito a : Rottura delle membrane , Idrope ( eccessivo accumulo di liquido nelle cavità del corpo ) , e Ritardo di crescita ( IUGR ) e infine aumentata morbilita'da problematiche cardiache / neurologiche.
Ricordo che , se non trattata , la TTTS grave ad esordio precoce, è associata a tassi di mortalità perinatale superiore al 90% con una % del 30% di "anormalità neurologiche" nei sopravvissuti . Ricordo che la " FOTOCOAGULAZIONE LASER, eseguita per via fetoscopica, è molto efficace , con significativa riduzione della " morbilita neurologica".
- GEMELLI MONOAMNIOTICI : I gemelli "monocoriali monoamniotici " ( IDENTICI ) rappresentano un evento abbastanza raro che si verifica nell' 1% dei gemelli monozigoti. L'aumento di tale situazione si verifica spesso dopo PMA ; la diagnosi è ecografica , non potendosi visualizzare una
membrana( amniotica ) di separazione tra i feti. Tali gravidanze gemellari MONOAMNIOTICHE si associano ad alti tassi di MORTALITÀ FETALE ( tra il 30 e il 70% ), anche per il possibile frequente " attorcigliamento " del cordone ombelicale. Noi , in tali gravidanze, raccomandiamo il PARTO CESAREO ELETTIVO tra la 32a e la 34a settimana di gestazione, dopo somministrazione di corticosteroidi ( cortisone ) per accelerare la " maturazione polmonare".
- un'ultima complicazione da non sottovalutare è rappresentata da : PARALISI CEREBRALE (CEREBRAL PALSY) (esito a lungo termine ) . Diciamo che, il rischio di SEQUELE NEUROLOGICHE è nettamente aumentato nelle gravidanze multiple , circa 5-10 volte maggiore rispetto alle gravidanze singole, dovuto essenzialmente alla % molto più elevata di PARTI PLURIMI PRETERMINE con INSUFFICIENZA CEREBRALE in seguito ad emorragia cerebrale periventricolare o leucomalacia( rammollimento patologico della sostanza bianca cerebrale ).

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