Vogliamo inizialmente ricordare che " I GEMELLI " presentano complessivamente un AUMENTO di circa 5 volte del RISCHIO di MORTE FETALE ed un AUMENTO di circa 7 volte del RISCHIO di MORTE NEONATALE , rispetto alle gravidanze singole.
D) esiste una " stratificazione " del rischio?
R ) Il rischio varia tra le diverse gravidanze gemellari : - esiste un aumento del rischio di morte nei gemelli" secondogeniti", nei gemelli di "coppie dello stesso sesso"o con "crescita discordante" e, per ultimo, nei gemelli il cui CO-GEMELLO era morto in utero.
Nessuna differenza significativa è stata rilevata nel tasso di mortalità per "età gestazionale"( tra la 23a e la 35a settimana ) , quando si sono confrontate GRAVIDANZE SINGOLE, GEMELLARI e TRIGEMINE
D) quali sono i principali fattori responsabili di dell'aumento di " morbilita' neonatale nelle gravidanze multiple " ?
R )
1) il PARTO PRETERMINE ( prima di 37 settimane compiute )
2) il BASSO PESO alla NASCITA ( < 2500gr )
D) quale sono le cause di Parto Pretermine?
R) sono le stesse delle gravidanze singole , e le dividiamo essenzialmente in 3 gruppi : - Parto PRETERMINE spontaneo - ROTTURA prematura PRETERMINE delle membrane ( PPROM ) - parto prematuro "indotto" su indicazione materna/fetale. Stigmatizziamo che , la " CORIALITA' " ha un ruolo importante : - il rischio di parto pretermine ( prima della 32a settimana ) è quasi DOPPIO nei GEMELLI MONOCORIALI , rispetto ai gemelli DICORIALI.
In generale , ricordiamo che : - le gravidanze gemellari presentano un " RISCHIO 10 volte SUPERIORE di avere alla nascita neonati con un " RITARDO di CRESCITA" rispetto alle gravidanze singole; tale rischio è più elevato nelle GRAVIDANZE MONOCORIALI( vedi articolo precedente ) rispetto a quelle DICORIALI, e cioè, la probabilità di avere un gemello con ritardo di crescita nelle gravidanze gemellari" monocoriali" , è di circa il 35% , e, del 25% in quelle "dicoriali" e la probabilità di avere "entrambi i gemelli" con ritardo di crescita( IUGR) risulta 4 volte superiore nelle gravidanze MONOCORIALI.
D) c'è correlazione tra morbilita/mortalità perinatale e discordanza di peso alla nascita ?
R) certamente e, in dettaglio, una discordanza di peso alla nascita del 30% o maggiore , è associata ad un SIGNIFICATIVO RISCHIO di MORTE FETALE rispetto ad una discordanza di peso inferiore al 10%. Tale correlazione sopra descritta è presente anche nelle GRAVIDANZE TRIGEMINE.
D) Quali altre complicanze fetali annoveriamo nelle gravidanze multiple ?
R) ANOMALIE FETALI - In una gravidanza plurima , un singolo feto può risultare affetto da " anomalie sia CROMOSOMICHE che STRUTTURALI, in particolar modo possiamo dire che le gravidanze gemellari sono a MAGGIOR RISCHIO soprattutto di " anomalie cromosomiche " fetali rispetto alle gravidanze singole , soprattutto in virtù del fatto che molte MADRI di GEMELLI DIZIGOTI ( non identici ) , hanno un'età materna AVANZATA; considerando il fatto che in una gravidanza dizigote ogni feto ha il SUO PROPRIO RISCHIO INDIPENDENTE di un'anomalia cromosomica / strutturale , in modo tale che il rischio complessivo di un'anomalia AUMENTA all' aumentare del NUMERO dei FETI.
D) cosa dire a tale riguardo , per le GRAVIDANZE MONOCORIALI?
R) le gravidanze MONOZIGOTI sono a rischio aumentato soprattutto di altre complicanze specifiche per le gravidanze MONOCORIALI( placenta unica) : - SINDROME da TRASFUSIONE FETO-FETALE(gemello/gemello TTTS) ;
TTTS (Twin to twin Trasfusion Syndrome) in gravidanza Monocoriale-Diamniotica
- la SINDROME da PERFUSIONE ARTERIOSA INVERTITA (TRAP ) ed infine - I GEMELLI SIAMESI . Vogliamo inoltre menzionare un evento piuttosto comune dopo PMA: - la cosiddetta " PERDITA FETALE PRECOCE ( gemello evanescente/ VANISHING TWIN) , in presenza di 2 o 3 sacchi gestazionali inizialmente visualizzati , la scomparsa di un 1 sacco avverrebbe nel 30-35% dei casi.Ricordo che , se non trattata , la TTTS grave ad esordio precoce, è associata a tassi di mortalità perinatale superiore al 90% con una % del 30% di "anormalità neurologiche" nei sopravvissuti . Ricordo che la " FOTOCOAGULAZIONE LASER, eseguita per via fetoscopica, è molto efficace , con significativa riduzione della " morbilita neurologica".
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| TRAP SEQUENCE (Twin Reversed Arterial Perfusion sequence) |
Tale sindrome è associata ad elevati tassi di MORTALITÀ PERINATALE in seguito a : Rottura delle membrane , Idrope ( eccessivo accumulo di liquido nelle cavità del corpo ) , e Ritardo di crescita ( IUGR ) e infine aumentata morbilita'da problematiche cardiache / neurologiche.
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| TTTS |
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| TTTS |
vogliamo concludere questo articolo affrontando in dettaglio alcune considerazioni speciali: - SINDROME da TRASFUSIONE GEMELLO-GEMELLO: Tale sindrome ( TTTS /twin to twin trasfusion Syndrome) si manifestazione generalmente nel 2'trimestre di gravidanza con una " netta DISCREPANZA nel volume di LUQUIDO AMNIOTICO , per uno squilibrio circolatorio cronico tra le ANOSTOMOSI VASCOLARI che si verificano in QUASI TUTTE LE PLACENTE MONOCORIALI ( placenta unica ).
Tale sindrome è associata ad elevati tassi di MORTALITÀ PERINATALE in seguito a : Rottura delle membrane , Idrope ( eccessivo accumulo di liquido nelle cavità del corpo ) , e Ritardo di crescita ( IUGR ) e infine aumentata morbilita'da problematiche cardiache / neurologiche.
Ricordo che , se non trattata , la TTTS grave ad esordio precoce, è associata a tassi di mortalità perinatale superiore al 90% con una % del 30% di "anormalità neurologiche" nei sopravvissuti . Ricordo che la " FOTOCOAGULAZIONE LASER, eseguita per via fetoscopica, è molto efficace , con significativa riduzione della " morbilita neurologica".
- GEMELLI MONOAMNIOTICI : I gemelli "monocoriali monoamniotici " ( IDENTICI ) rappresentano un evento abbastanza raro che si verifica nell' 1% dei gemelli monozigoti. L'aumento di tale situazione si verifica spesso dopo PMA ; la diagnosi è ecografica , non potendosi visualizzare una
membrana( amniotica ) di separazione tra i feti. Tali gravidanze gemellari MONOAMNIOTICHE si associano ad alti tassi di MORTALITÀ FETALE ( tra il 30 e il 70% ), anche per il possibile frequente " attorcigliamento " del cordone ombelicale. Noi , in tali gravidanze, raccomandiamo il PARTO CESAREO ELETTIVO tra la 32a e la 34a settimana di gestazione, dopo somministrazione di corticosteroidi ( cortisone ) per accelerare la " maturazione polmonare".
- un'ultima complicazione da non sottovalutare è rappresentata da : PARALISI CEREBRALE (CEREBRAL PALSY) (esito a lungo termine ) . Diciamo che, il rischio di SEQUELE NEUROLOGICHE è nettamente aumentato nelle gravidanze multiple , circa 5-10 volte maggiore rispetto alle gravidanze singole, dovuto essenzialmente alla % molto più elevata di PARTI PLURIMI PRETERMINE con INSUFFICIENZA CEREBRALE in seguito ad emorragia cerebrale periventricolare o leucomalacia( rammollimento patologico della sostanza bianca cerebrale ).
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