Focus su : “I DISORDINI della RIPRODUZIONE: il loro IMPATTO sull’EVOLUZIONE della GRAVIDANZA dal suo esordio al parto”. Fattori Materni. Focus on: REPRODUCTIVE DISORDERS. THE IMPACT on THE OUTCOME of PREGNANCY from its ONSET to CHILDBIRTH. Maternal factors

Focus on: REPRODUCTIVE DISORDERS. THE IMPACT on THE OUTCOME of PREGNANCY from its ONSET to CHILDBIRTH. Maternal factors

Noi sappiamo quanto sia importante “ identificare “ i FATTORI di RISCHIO “correlati all’esito positivo/avverso  di una gravidanza.  

D ) come possiamo classificare le innumerevoli patologie e stati patologici correlati all’ evoluzione di tale percorso prenatale?    

Vogliamo porre l’attenzione, ora , in questa relazione , sugli ASPETTI MATERNI di tale evento.
 • è ormai noto come si assista sempre più di frequente ad un costante AUMENTO  dell’ ETÀ MATERNA al 1’ figlio e parallelamente aumenta decisamente la frequenza di “ DISORDINI RIPRODUTTIVI  già nelle donne in periodo preconcezionale .

D )  Quali sono i principali disordini riproduttivi materni ,  che costuiscono FATTORI di RISCHIO per COMPLICAZIONI OSTETRICHE    

R )  - patologie ginecologhe come FIBROMATOSI UTERINA , SINDROME dell’OVAIO POLICISTICO ( PCOS ) , ENDOMETRIOSI, ADENOMIOSI .   Tali patologie hanno  un “ ruolo importante “ non solo sulla FERTILITÀ, ma anche nel contribuire all’insorgenza di COMPLICANZE OSTETRICHE e quindi sull’OUTCOME ( esito ) della GRAVIDANZA. 



D ) di quali “ complicanze della gravidanza “ intendiamo?    

R )   Ci riferiamo essenzialmente a : 
- rischio aumentato di PARTO PREMATURO    
- DIABETE GESTAZIONALE       
- IPERTENSIONE GESTAZIONALE e suoi correlati clinici   
- RESTRIZIONE( ritardo ) della CRESCITA FETALE    
- EMORRAGIA POSTPARTUM
 È ora necessario, però, “ stigmatizzare”  un concetto fondamentale: 

• un AMBIENTE UTERINO SFAVOREVOLE, associato ad un CLIMA  ORMONALE ( endocrino )& INFIAMMATORIO alterato, impattano sfavorevolmente sul DECORSO della GRAVIDANZA, dall’impianto dell’UOVO FECONDATO al PARTO.
Va inoltre detto che , negli ultimi decenni, si è assistito ad un importante trasformazione della cosiddetta “ SALUTE RIPRODUTTIVA “ della donna ; questo essenzialmente per l’utilizzo ormai  in larga scala dei METODI CONTRACCETTIVI e delle TECNICHE di PROCREAZIONE medicalmente ASSISTITA ( PMA ).
Ecco che allora possiamo dire che:  l’insieme di questi  “ MUTIPLI FATTORI di RISCHIO aggiuntivi ”  sopra menzionati,  influiscono singolarmente sull’OUTCOME (esito )della gravidanza . Ne consegue l’importanza di una corretta informazione delle pazienti sui rischi ostetrico-riproduttivi attuali a cui sono esposte, unitamente ad un attento MONITORAGGIO OSTETRICO specialistico “ PERSONALIZZATO “.

Affrontiamo ora in dettaglio le “ patologie ginecologiche materne “ che incidono negativamente sull’ andamento della gestazione:    

1)  SINDROME dell’OVAIO POLICISTICO ( PCOS )   

D) come  impatta  tale sindrome sull’andamento di una gravidanza ?   


R ) la PCOS ( Sindrome dell’ovaio micropolicistico/ Polycystic Ovary Syndrome ) è fondamentalmente un DISTURBO/DISORDINE del SISTEMA ENDOCRINO relativamente comune nelle donne in età riproduttiva/fertile caratterizzato da : IPERANDROGENISMO, DISFUNZIONE ORMONALE OVARICA  ED OVAIA POLICISTICHE ( vedi articoli precedenti pubblicati), cioè ovaie ingrossate contenenti piccole strutture microcistiche  liquide( follicoli ovarici) localizzati prevalentemente in sede corticale( esterna dell’ovaio) , e netto aumento della componente STROMALE  ,  aspetti ben evidenziabili  all’esame ecografico pelvico . Una buona parte delle donne affette, presenta SOVRAPPESO/OBESITÀ, ed anche, importante, INSULINORESISTENZA : tale stato compromette la capacità di utilizzare l’insulina in maniera efficace , obbligando pertanto il pancreas a secernere più insulina al fine di DARE più GLUCOSIO alle cellule. Di contro, l’ INSULINA in eccesso potrebbe anche influenzare le ovaie aumentando la PRODUZIONE di ANDROGENI ( ormoni maschili ), interferendo sulla capacità OVULATORIA delle ovaie stesse.

D)    Quali sono i “ riflessi “ di tale disordine ENDOCRINO-METABOLICO sulla gestazione?     

R)  I molteplici studi effettuati e le varie metanalisi e revisioni della letteratura a tale riguardo, hanno dimostrato come le ALTERAZIONI ORMONALI e METABOLICHE  tipiche della PCOS , siano responsabili di un AUMENTO di COMPLICANZE OSTETRICHE oltre ad una maggior difficolta’  al concepimento e ad un aumento della POLIABORTIVITA’.  Vogliamo infatti segnalare un aumento di circa 3 volte del rischio di DIABETE GESTAZIONALE, di disordini IPERTENSIVI e di PREECLAMPSIA ( gestosi ) , unitamente ad un raddoppiamento del rischio di PARTO PREMATURO e  conseguente BASSO PESO ALLA NASCITA.

D)   Esistono altri influssi della PCOS sul gli avversi in gravidanza ?    

R)  è stato acclarato ed è importante esserne al corrente che, la SEVERITÀ’ delle complicanze ostetriche è direttamente proporzionale al GRADO DI IPERANDROGENISMO: , di INSULINORESISTENZA, di OBESITA’  , nonché di ALTERAZIONI METABOLICHE.  

D) come avverrebbe tale effetto negativo?    

R)  recenti grossi studi osservazionali hanno evidenziato che le donne con spiccato IPERANDROGENISMO, hanno  il doppio del rischio di PARTO PREMATURO e di PREECLAMPSIA rispetto a quelle con normali concentrazioni di ANDROGENI, mettendo in luce il nesso tra disfunzione ormonale della policistosi ovarica ed insorgenza delle complicanze ostetriche sopra descritte. Inoltre le alterazioni ENDOMETRIALI ( strato mucosale interno uterino ) tipiche della PCOS , per meccanismi ormonali, infiammatori e metabolici , sono responsabili in parte dell’alterata INVASIONE DECIDUALE da parte del TROFOBLASTO( strato cellulare periferico dell’uovo fecondato allo stadio di blastocisti , che serve a nutrire l’embrione e darà origine alla PLACENTA) . Sappiamo infatti che le “ placente “ delle gravidanze da PCOS, sono significativamente più piccole e di spessore inferiore , con LESIONI VASCOLARI , alterata maturazione dei VILLI CORIALI , nonché alterazioni delle modificazioni fisiologiche delle ARTERIE SPIRALI( piccoli vasi arteriosi materni che danno poi luogo alle ARTERIE UTERINE ).

D ) quale è la complicanza ostetrica più nota ?  

R ) è sicuramente il DIABETE GESTAZIONALE, assieme all’IPERTENSIONE ARTERIOSA GESTAZIONALE, entrambe dovute  sia ad un’ ALTERATA PLACENTAZIONE che ad una DISFUNZIONE METABOLICA .  Infine ricordiamo l’aumentato rischio di “ COMPLICANZE NEONATALI , in particolar modo di “FETI PICCOLI PER LA DATA “ ( Small for Gestational Age/ SGA ) e conseguente  maggior bisogno di assistenza intensiva neonatale per aumentata MORTALITÀ PERINATALE.

2)  ENDOMETRIOSI    

Sappiamo ( vedi recente  articolo  pubblicato ) che trattasi di una PATOLOGIA INFIAMMATORIA CRONICA ESTROGENO-DIPENDENTE che interessa il 10-15% delle donne in età fertile. DOLORE ed INFERTILITÀ sono le caratteristiche tipiche di tale patologia. Se per un verso questa malattia risente positivamente della gravidanza, nel senso che lo stato gravidico, attraverso l’ASSENZA MESTRUALE, spegne i fattori che stimolano o la progressione della malattia.

D ) quale meccanismo sarebbe alla base dell’aumentato rischio di COMPLICANZE OSTETRICHE nelle donne con ENDOMETRIOSI?   

R)   Segnaliamo un significativo incremento di ABORTI SPONTANEI , di PARTI PREMATURI , di PLACENTA PREVIA , di FETI PICCOLI per l’epoca ( SGA ) e di TAGLI CESAREI.   L’aumento di tali complicanze sarebbe  dovuto a vari meccanismi, tra cui fondamentalmente a : 

•resistenza al PROGESTERONE a livello endometriale, ad aumento dell’INFIAMMAZIONE sia a livello LOCALE( endometriale ) che generale, 
• ad un’alterazione della CONTRATTILITÀ del MIOMETRIO( strato  muscolare dell’utero ) , 
• ad un aumento dello STRESS OSSIDATIVO con “ ALTERAZIONI della ZONA GIUNZIONALE ENDOMETRIO-MIOMETRIALE(JZ) x fenomeni d’ispessimento/distruzione( studio MUSA ) nelle paz. con ADENOMIOSI e ENDOMETRIOSI PELVICA .

3 )  ADENOMIOSI               

Si tratta di una patologia UTERINA, ove ISOLE di ENDOMETRIO si localizzano in profondità del MIOMETRIO( strato muscolare) , dando SANGUINAMENTO atipico, DOLORE PELVICO e INFERTILITÀ. Interessa fascie di età variabile, sia nelle giovani donne in età fertile che nella fascia di età tra i 40 e i 50aa, prevalentemente nelle donne con più parti.  La diagnosi ecografica ESPERTA, permette l’identificazione di tale stato morboso nel20- 30% dei casi di donne tra i 20 e i 40aa.

D ) Quale è la relazione tra ADENOMIOSI ed esito della gravidanza     

R)  l’associazione in una stessa donna di ENDOMETRIOSI ed ADENOMIOSI diffusa, rappresenta un fattore di rischio , oltre che per l’INFERTILITA’ associata, anche per DISFUNZIONE PLACENTARE( Falconer H.) , e quindi per feti “ piccoli per l’epoca gestazionale ( SGA ) . Pare anche esserci una correlazione tra ADENOMIOSI diagnosticata ecograficamente nel 1’ trimestre e aumentata incidenza di PARTO PREMATURO( Falkoner H.) e quindi di FETI di BASSO PESO alla nascita. Sembra anche esserci un’aumentata incidenza di ABORTI SPONTANEI TARDIVI ( dopo la 12-13settimana ) X alterazioni dell’invasione profonda del trofoblasto , di INCOMPETENZA CERVICALE ( collo uterino ) X localizzazione di aree di adenomiosi a tale livello.

Viene altresì riscontrato un maggior rischio di IPERTENSIONE GESTAZIONALE e ANOMALIE d’impianto della PLACENTA, per ALTERAZIONE della struttura e della funzionalità della JZ o ZONA GIUNZIONALE ENDOMETRIO-MIOMETRIO, giocando la JZ un ruolo FONDAMENTALE, cioè la rilevazione ecografica 2D-3D/ RMN della “ distruzione e infiltrazione della JZ da parte di tessuto endometriale”, con evidenza ECOGRAFICA 3D di DISTORSIONE ed INFILTRAZIONE del MIOMETRIO sovrastante ipoecogeno da parte di TESSUTO ENDOMETRIALE IPERECOGENO( presenza di aree cistiche, spots iperecogeni, “buds and lines” iperecogene ) .

Possiamo pertanto dedurre che , dagli studi della letteratura , le pazienti affette da ADENOMIOSI/ENDOMETRIOSI che presentano “ alterazioni della zona giunzionale “, sono A RISCHIO di COMPLICANZE OSTETRICHE. Sembra quindi che la valutazione di tale zona sia quantitativamente che qualitativamente, mediante ricostruzione ecografica 3D , possa essere utile tra le indagini 
PRECONCEZIONALI”delle paz.affette da Endometriosi/Adenomiosi  “ e di un’opportuno counseling , nonché di un’attento MONITORAGGIO durante la gravidanza.

3 )  FIBROMI UTERINI( MIOMI )  

Sappiamo che i “miomi uterini” sono molto frequenti nelle donne in età fertile e sono rilevabili nel 5-15% delle donne in gravidanza .  

D) quale sintomatologia possono dare ?   

R )   frequenti sono il DOLORE e il SANGUINAMENTO uterino anormale , oltre e sopratutto essere associati a RIDOTTA FERTILITÀ, in particolar modo quelli che ALTERANO la MORFOLOGIA della CAVITÀ UTERINA, sia per fattori meccanici che per alterazioni della mucosa endometriale presenti sovente nell’ utero FIBROMATOSO.

D ) cosa succede in caso di presenza di stato gravidico ?   

R )  la presenza di MIOMI è associata ad aumentata frequenza di ABORTO SPONTANEO, di MALPOSIZIONI FETALI,  di PLACENTA PREVIA ( inserta totalmente o in parte , in corrispondenza del SEGMENTO UTERINO INFERIORE dell ‘utero ), PARTO PREMATURO ed infine anche EMORRAGIA POSTPARTUM.

Segnaliamo che , il RISCHIO di ABORTO SPONTANEO cresce del doppio in presenza soprattutto di MIOMI SOTTOMUCOSI ( dentro la cavità uterina) e INTRAMURALI ( nello spessore delle pareti uterine) di cospicue dimensioni.

Esiste inoltre un aumentato rischio di PRESENTAZIONE PODALICA( testa del feto in alto e sedere o piedi in basso ) in presenza di MIOMI UTERINI INTRAMURALI. Esiste altresì, in caso di miomi superiori ai 5cm, un significativo aumento del tasso di PARTO PREMATURO.

D ) quali miomi sono i più pericolosi per l’esito della gravidanza?  

R )   Sicuramente i MIOMI SOTTOMUCOSI sono considerati quelli più a rischio di EVENTI OSTETRICI SFAVOREVOLI/avversi , per un meccanismo di DISTORSIONE MECCANICA della CAVITÀ UTERINA ,   ma anche per le ALTERAZIONI ENDOMETRIALI e della VASCOLARIZZAZIONE dell’utero stesso, unitamente alla presenza di uno STATO INFIAMMATORIO CRONICO.

 Pare invece che, non sia stato evidenziato un aumento del rischio di eventi ostetrici sfavorevoli (OUTCOME OSTETRICO AVVERSO ) in caso di miomi “ intramurali “, a meno che non siano di GRANDI DIMENSIONI .
Per i fibromi SOTTOSIEROSI ( esterni) , non sembrano esserci , in realtà , fattori di rischio  rilevanti per complicanze  ostetriche.

“ caratteristiche ecografiche “  normalmente considerate utili nella diagnosi di ADENOMIOSI

 Importanza della “ valutazione ecografica  ESPERTA” della “ ZONA GIUNZIONALE “( JZ )

Ecografia 3D “ esperta “ transvaginale ( 3D TVS ) della zona giunzionale (JZ) endometrio-miometriale.

Ecografia 3D transvaginale (3D TVS) “ esperta “:  aspetti d’infiltrazione adenomiotica della JZ

Aspetto ecografico “  TVS esperto “ di ADENOMIOMA( differenza da Fibroma):qui si osserva, in ecografia T.V esperta,  una “ REAZIONE CIRCOLARE del MIOMETRIO circostante  l’area cistica “

Le varie “ configurazioni ecografiche ESPERTE “ dell’ADENOMIOSI : il rapporto con la “diagnosi istologica”.

Aspetto Ecografic transvaginale “ esperto “ di ADENOMIOSI diffusa ( foto sopra ) e focale ( foto sotto)

Ecografia 3D TVS esperta:    Immagini di ADENOMIOSI DIFFUSA/ FOCALE / semplice ispessimento della Zona Giunzionale ( JZ )