La fertilità femminile oggi - seconda parte-

Obesità e Riproduzione
Gli effetti negativi di tale condizione sull' outcome riproduttivo, si manifestano con meccanismi sia ormonali che metabolici.
L'accumulo di grasso ( tessuto adiposo) intraddominale, comporta una riduzione di cicli ovulatori, ed è stato addirittura accertato che donne con obesità moderata ma con un netto aumento della circonferenza addominale, riducono del 50% la loro possibilità di concepire spontaneamente: c'è una stretta correlazione tra sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), obesità ed insulino-resistenza.
Anche nell'uomo, si è accertato che l'obesità porta a ridotti livelli di testosterone e ad altre disfunzioni ormonali, unitamente ad un aumento della temperatura  scrotale (testicolare) e delle disfunzioni erettili. Notiamo infatti che le coppie sterili con associata obesità, dopo adeguato trattamento migliorativo del peso corporeo, presentano tassi decisamente superiori di instaurare una gravidanza.
Fumo e riproduzione
Noto è l'effetto tossico di alcuni composti del tabacco (cadmio, nicotina). È acclarato che le donne fumatrici necessitano di maggiore tempo per ottenere una gravidanza e presentano un rischio nettamente superiore di abortività nel primo trimestre; certamente il rischio di infertilità nelle fumatrici è 2 volte maggiore rispetto alla popolazione normale non fumatrice. Anche negli uomini fumatori, esiste evidenza di peggioramento della qualità seminale e di possibilità di danno genetico delle cellule germinali( spermatogoni-spermatidi). Viene comunque riconosciuto che i danni provocati dal fumo siano comunque reversibili dopo sospensione ad un anno.
Alcool e Riproduzione
Nota è la teratogenicità e la riduzione di fertilità da consumo abnorme di alcool, verosimilmente in maniera dose-dipendente. Sembra comunque che una certa riduzione della capacità riproduttiva si manifesti già anche a basse dosi ( 2-3 bicchieri/settimana). Non esistono comunque dati certi sugli
effetti nocivi dell'alcool nei confronti della capacita riproduttiva, sembra comunque esserci un effetto negativo sul recupero degli ovociti ed una maggior frequenza sia di aborti spontanei che di nati morti: tutti questi effetti sarebbero comunque sempre dose- dipendenti.
Ambiente e Riproduzione
Il sistema riproduttivo è particolarmente vulnerabile agli insulti ambientali e chimici-fisici.
Effetti nocivi sulla spermatogenesi vengono attribuiti ad alcune sostanze: acetone, prodotti vermifughi impiegati nella coltivazione delle banane (BPCB) , il tricoetilene, ma anche sostanze glicoeteri utilizzati nella composizione delle colle e di solventi.
Da non sottovalutare l'esposizione ad alti livelli di estrogeni che può essere responsabile di vari
disordini dello sviluppo nell'uomo: > incidenza dei tumori del testicolo, del criptorchidismo (mancata discesa del testicolo) e dell' ipospadia; questa esposizione, difficile da calcolare, 
sembrerebbe attualmente superiore rispetto a vari decenni fa e potrebbe interagire a livello dei recettori per gli androgeni. Sembra che anche certi metalli ( cadmio, manganese, piombo, cromo e 
mercurio) , possano portare a modificazioni della motilità spermatica. Non trascuriamo l'effetto della temperatura scrotale sulla qualità dello sperma ( autisti, fonditori, minatori). Anche l'effetto delle microonde che inducono oligospermie (ridotta produzione di spermatozoi) sembrano originare dal riscaldamento.

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La fertilità femminile oggi -prima parte-

Negli ultimi 25 anni (1985-2010) gli studi sulla riproduzione, si sono spostati dalla normale valutazione clinica di una coppia e dalle valutazioni funzionali dei loro organi riproduttivi a studi molto più accurati: biologia molecolare e codice genetico. Cerchiamo ora di identificare i principali fattori di sterilità :
- paradossalmente il fattore predominante per la fertilità è dato dall' "assenza di patologia riproduttiva" nella coppia.
- altri fattori, come l'età e l'ambiente ( donne viventi in ambienti rurali hanno maggior tasso di fertilità di quelle che abitano in grossi centri urbani)
- le MST ( malattie sessualmente trasmesse), l'obesità , il fumo, l'alcol  ( droghe etc) possono giocare un ruolo non indifferente sui tassi di fertilità.
La capacità riproduttiva spontanea nelle donne, è massima tra i 18 ed i 22 anni , inizia poi un lento e progressivo declino fino ai 35 anni, fino all'esordio del climaterio (menopausa) . Il rischio di sub-fertilità nelle donne con età riproduttiva avanzata (advancing maternal age) , sembra essere 6 volte maggiore rispetto a donne di giovane età. Voglio sottolineare che il fenomeno dell' età più avanzata al momento del primo concepimento, appartiene alle grosse trasformazioni cultural- sociali degli ultimi decenni, (cambiamento assetto familiare, incremento lavoro femminile con raggiungimento di una propria indipendenza economica e conseguente alterazione dei rapporti di equilibrio intra familiari) contribuendo quindi ad interferire in maniera importante sulle scelte riproduttive ma sopratutto sui tempi riproduttivi nella nostra società .
Oggi l'età avanzata, nel momento della ricerca della prima gravidanza, sembra rappresentare
la prima causa di infertilità nei paesi occidentali.
Affrontiamo ora le cause di tale declino di fertilità; esse sono molteplici, principalmente attribuibili all'invecchiamento degli ovociti e sembra ormai assodato che la aneuploidie (anomalie cromosomiche) della cellula uovo, la cui frequenza cresce con l'aumentare dell'età materna, sono la prima causa di fallimento riproduttivo. La teoria più accreditata riguardo ciò, è quella dei 2 colpi: il primo stop avverrebbe già durante la vita fetale della donna stessa, per una mancata ricombinazione delle coppie dei cromosomi omologhi; il secondo stop avverrebbe successivamente, nel periodo periovulatorio, per una mancata correzione e riconoscimento del difetto cromosomico intervenuto per cause endogene (interne) o esogene ( esterne), che aumentano con l'età ( età - dipendenti).
È accertato ormai che uno dei meccanismi principali responsabile dell'invecchiamento degli ovociti, sia un ridotto apporto di ossigeno ai follicoli in crescita, con conseguente ipossia, dimostrata da un aumento del fattore di crescita endoteliale ( VEGF) che esprime il danno ipossico ( minore ossigeno), considerata la prima causa dell'accumulo dei radicali liberi dll'ossigeno, e di conseguenza avere un ruolo chiave nell'invecchiamento follicolare.
Nonostante si sappia che l'invecchiamento ovocitario sia il vero responsabile del fallimento riproduttivo delle donne over 40, è indiscutibile che anche altri fattori di invecchiamento intervengano, al momento dell'impianto e del parto, sull'esito riproduttivo (outcome). Sappiamo che la presenza di fibromiomi uterini (patologia dell' utero) aumenta on l'età : dal 20 al 40% delle donne fertili possono avere fibromiomi, patologia anch'essa età-correlata. Così anche nelle donne che ricorrono alla fecondazione assistita (PMA)la presenza di fibromiomi uterini sottomucosi/intramurali, nonché la esistenza di endometriosi ( altra patologia benigna) a vari livelli i gravità, anch'essa spesso età-dipendente, portano ad una significativa riduzione del tasso d'impianto e quindi di % di gravidanza.

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Malattie sessualmente trasmissibili (MST),Sifilide,HPV, etc, e riproduzione - Parte seconda-

La Sifilide, causata dal batterio Treponema pallidum, presenta attualmente un'incidenza  in grande aumento, e rappresenta, dopo l'AIDS, la MST con il più alto tasso di morbilità.
Nel 50% dei casi decorre asintomatica, negli altri casi, decorre in una classica progressione a 3 stadi: primario-secondario-terziario (three steps). In gravidanza, la Sifilide produce complicanze ostetriche ( morte fetale Intrauterina, parto prematuro e mortalità perinatale e conseguente sifilide congenita)
Pare che i soggetti affetti da sifilide abbiano un rischio aumentato da 2 a 5 volte di contrarre l' infezione da HIV.
Il virus dell' immunodeficienza umana (HIV/AIDS) è una malattia a trasmissione sessuale, il contagio avviene attraverso rapporti sessuali non protetti con persone infette. Il virus i trova: nel sangue, nello sperma e nelle secrezioni vaginali. Il tempo che intercorre tra il contagio e la comparsa nel sangue degli anticorpi contro l' HIV, chiamato "periodo finestra", dura mediamente 4-6 settimane, ma può estendersi fino a 6 mesi. Durante questo periodo, anche se la persona è sieronegativa, è comunque in grado di trasmettere l'infezione.
Herpes genitale, malattia sessualmente trasmessa, di origine virale, causata prevalentemente dal virus simplex di tipo 2. È caratterizzata dalla comparsa di vescicole a grappolo confluenti a livello genitale tendenti all'erosione . Nella donna, le zone interessate sono: piccole e grandi labbra, zona perianale; nell'uomo è interessato il glande, il prepuzio, asta del pene, scroto ed ano. Questo virus può causare ulcere genitali ricorrenti dolorose in molti adulti.
HPV( condiloma genitale, causa del cancro dell'utero) è la più comune infezione sessualmente trasmessa (MST), virus del papilloma umano.
Sono stati finora identificati più di 120 genotipi di HPV che infettano l'uomo, di cui circa 40 sono associati a patologie ano-genitali( benigne, maligne).  
Vengono distinti 2 tipi:
1- a basso rischio associato a lesioni benigne
2- ad alto rischio di trasformazione maligna( cancro collo uterino, altri tumori anche del tratto gastro intestinale (cavo orale- esofago- ano). Esistono 3 possibilità di evoluzione da HPV: regressione- persistenza- progressione.
Asintomatica in buona parte dei casi, in altri casi si manifesta con la comparsa, a livello ano- genitale, di piccole papule rilevate, prevalentemente grigiastre, dette " condilomi" che, nella donna prediligono la vulva( zona periclitoridea, faccia interna piccole labbra), zona perianale , vagina e collo uterino. 
Distinguiamo 3 forme di condilomi genitali: florida o acuminata - subclinica o piatta, visibile solo colposcopicamente ( con acido acetico al 3/6%) e quella latente, identificabile solo con l'ibridizzazione.
Il contagio avviene per contatto diretto (rapporti sessuali) o indiretto (indumenti, biancheria contaminata, piscine), il periodo di incubazione varia da 1 a 6 mesi e anche di più. Per la diagnosi è essenziale un'accurata visita specialistica "esperta" con specifici strumenti e tests di laboratorio. 
Nessun trattamento è in grado di eradicare definitivamente l'infezione. È possibile ottenere 
l'asportazione delle lesioni attraverso metodiche di terapia fisica (laser terapia,elettrocoagulazione); sono inoltre disponibili farmaci specifici antivirali da applicare localmente nelle forme esterne di lieve entità.

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Malattie sessualmente trasmissibili (MST) e riproduzione - Prima parte -

Il problema delle malattie sessualmente trasmesse (MST) ha assunto negli ultimi anni dimensioni notevoli a causa della globalizzazione e della maggior migrazione da Paesi fortemente interessati da esse, dalla  promiscuità sessuale e dalla tendenza dei giovani ai rapporti con più partners già nell'età adolescenziale.
I più comuni patogeni trasmessi sessualmente sono:
Batteri :
- Neisseria gonorrea ( gonorrea)
- Chlamidia trachomatis ( infezioni uro-genitali, anorettali e faringee da clamidie)
- Treponema pallidum (sifilide)
- Haemophilus ducreyi (ulcera venerea)
- Klebsiella  granulomatis (granuloma inguinale)
- Micoplasmi, streptococchi, batteri anaerobi
- Gardnerella  vaginalis
Virus:
- HIV (infezione da HIV/AIDS)
- HSV2/HSV1 (herpes genitalis)
- HPV (condiloma genitale e cancro del collo uterino, cavo orale, ano, esofago, laringe
- HBV e HCV ( epatite ed epatocarcinoma)
- CMV ( infezioni a carico del cervello, occhio, apparato gastrointestinale)
- HHV-8 ( Sarcoma di Kaposi)
- Poxvirus (mollusco contagioso)
Parassiti:
- TRICHOMONAS VAGINALIS (uretrite, vaginite)
- CANDIDA ALBCANS ( vulvovaginite nelle donne; balanopostite nell'uomo)
- Phthirus pubis ( pediculosi del pube)
Una delle più temibili è la CHLAMIDIA, pericolosa perché non dà sintomi specifici ed è di diagnosi difficile: nella donna va associata a cerviciti, salpingiti acute e STERILITÀ TUBARICA, l'infezione prevale fra le donne economicamente svantaggiate e fra i 16 ed i 24 anni.
La seconda MST, secondo il Centre of disease Control (CDC) di Atlanta, è la GONORREA, che dopo un declino del 15% tra il 1995 ed il 1997, ha ora raggiunto un plateau. (stabile) Per riprodursi e crescere, il batterio ha bisogno di un ambiente caldo e umido, ecco che quindi gli organi genitali
femminili e l'uretra sono ambienti ideali. Negli uomini, tale infezione può complicarsi con epididimite aumentato rischio di sterilità; nelle donne, la GONORREA è spesso asintomatica, ma se presente, i sintomi sono lievi: bruciore nella minzione, aumento delle secrezioni vaginali. Anche qui, una possibile complicanza è la malattia infiammatoria pelvica (PID), che, interessando le tube, determina infertilità e aumenta il rischio di Gravidanza extrauterina. La sterilità dopo PID è probabilmente dovuta in grande percentuale ad occlusione tubarica.
Recentemente altre infezioni NON-GONOCOCCICHE sono diventate importanti come quelle da Clamidia, Ureaplasma e da Bacteroides fragilis (salpingiti non-GONOCOCCICHE ), con percentuali decisamente più elevate di occlusioni tubariche, forse per una maggior resistenza agli
antibiotici di queste infezioni , rispetto alla vecchia gonorrea.

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L'età e la fertilità nell'uomo

Diversamente da quanto avviene nelle donne, nell'uomo sano la capacità riproduttiva può persistere fino a 90 anni. Tuttavia con il trascorrere degli anni, si assiste ad un certo declino della fertilità anche nell'uomo. Un declino in realtà piuttosto lento e progressivo, che inizia inesorabilmente intorno ai 25-30 anni di età: la sintesi giornaliera di testosterone diminuisce dell'1-2% all'anno, tanto da risultare pressoché dimezzato intorno ai 70-80 anni.
La fertilità nel maschio richiede una normale libido, una funzione erettile, una frequenza coitale normale. La qualità spermatica peggiora in un uomo anziano con una notevole diminuzione del volume dell'EIACULATO e del numero degli spermatozoi dotati di motilità e di morfologia  normale, il fenomeno dell'invecchiamento nell'uomo si accompagna anche ad un progressivo abbassamento del testosterone e di altri androgeni come DHT, DHEA e ANDROSTENEDIONE
Anche le disfunzioni erettili negli anziani sono determinate NON da fattori ormonali, ma piuttosto da cause generali quali il diabete mellito, la mancanza di attrazione da parte della partner, l'uso di alcool, ipnotici, antidepressivi e stress, fattori neurologici, arteriosclerosi e malattie cardiovascolari.
Un altro aspetto fondamentale che va tenuto in considerazione con l'aumentare dell'età maschile, è la possibilità di formare spermatozoi che possono indurre concepimenti disgenici determinati da mutazioni puntiformi ( sindrome di MARFAN, sindrome di APERT, sd di KLINEFELTER) che appaiono verosimilmente età-dipendente. 
Ampi studi hanno dimostrato che giovani donne con partners di età >35 anni presentano un tasso di aborto doppio rispetto ai concepimenti indotti da uomini relativamente più giovani. 
Tutto questo per sottolineare che, in uno scenario socio-culturale nel quale si è affermata la tendenza a posticipare il concepimento in età matura, anche l'età dell'uomo può rivestire valenze riproduttive clinicamente rilevanti.

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Obesità, Ovaio micropolicistico e Riproduzione.

Si stima che nel mondo vi siano più di 1 miliardo di individui obesi, tra cui molte donne in età fertile.
Il peso eccessivo nelle donne si correla a tassi inferiori di fertilità e ad un aumentato rischio di sindrome metabolica.
In queste donne, obese, il più frequente meccanismo causale coinvolto nella ipofertilità, è costituito dal'aumento di cicli non ovulatori. (anovulatori)
I meccanismi alla base di questo fenomeno non sono del tutto chiari: è evidente la presenza di comunicazioni ormonali (endocrine) tra il tessuto adiposo periferico ed il sistema nervoso centrale (SNC), in particolare nelle aree deputate al controllo della funzione ovarica. La non ovulazione cronica è uno dei sintomi principali della sindrome dell'ovaio poli cistico (PCOS), che rappresenta la causa principale di sub-fertilità da fattore ormonale.
Obesità ed ovaio policistico sono fortemente correlate. Voglio sottolineare che l'atteggiamento terapeutico più moderno ed efficace nei confronti della mancata ovulazione cronica associata all'obesità, è quella di tentare innanzitutto una modifica radicale dello stile alimentare e di vita in generale, associato, per ripristinare la fertilità , all'induzione della ovulazione attraverso l'utilizzo di farmaci specifici.

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CONTRACCEZIONE E SESSUALITA'

Mi viene chiesto sovente quanto la riduzione sia dei livelli ormonali circolanti maschili (androgeni) che la perdita delle fluttuazioni fisiologiche degli estrogeni (femminili), correlati all'uso della pillola contraccettiva, anche se di ultima generazione, possa influire sulle modificazioni del desiderio.
In realtà, alcune donne non lamentano calo dell'interesse sessuale pur con un evidente riduzione dei livelli di androgeni (maschili), nè dell'attività sessuale di coppia.
Questa diversità di risposta dipende da quanto la donna sia ormone-dipendente. Tuttavia, la percentuale di donne che assumono un contraccettivo orale (pillola), riportano, a parte un calo della libido, una più alta frequenza di rapporti rispetto all'utilizzo di altri metodi contraccettivi, nonchè un aumento della frequenza e dell'intensità degli orgasmi.
Si è appurato che tali effetti positivi della contraccezione orale si realizzano nelle donne che riescono a separare la sessualità procreativa da quella legata al piacere.

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BLOG DI GINECOLOGIA ED OSTETRICIA SCRIVETEMI!!!

Su questo blog è possibile leggere, lasciare le proprie testimonianze ed esperienze riguardo tutte  le problematiche inerenti la ginecologia e l'ostetricia, il ciclo, la gravidanza, la sterilità, la maternità, gli esami da effettuare, le ecografie, i dubbi e le paure alle quali cercherò di dare risposta nel miglior modo possibile.

Per scrivermi invia una mail a maurizio.bevini@gmail.com, la risposta sarà pubblicata il prima possibile.

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