FOCUS su ENDOMETRIOSI E INFERTILITÀ. I RIFLESSI sulla SESSUALITÀ e la RELAZIONE di COPPIA (RELATIONAL IMPACT ON SEXUALITY in COUPLES EXPERIENCING INFERTILITY)

FOCUS ON: ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY , RELATIONAL IMPACT ON SEXUALITY in COUPLES EXPERIENCING INFERTILITY)

D )   Cos’è l’ ENDOMETRIOSI ?    

R )    L’endometriosi rappresenta , purtroppo , una delle più comuni malattie ginecologiche, anche se il suo profilo epidemiologico ad oggi, rimane in parte sconosciuto. Si tratta di una patologia ginecologica “ CRONICA “, caratterizzata dalla presenza&crescita di TESSUTO ENDOMETRIALE ( quello che da’ luogo alla mestruazione mensile ) AL DI FUORI della CAVITÀ UTERINA.
Innanzitutto, vogliamo sottolineare che attualmente si stima che il N.delle donne con ENDOMETRIOSI , si aggira intorno al 10% di quelle in ETÀ RIPRODUTTIVA. Ricordiamo comunque che si tratta solamente di “ stime “, che possono comunque variare in maniera estesa. Ricordiamo inoltre che circa il 3040% delle donne affette ,  è STERILE , essendo tale malattia una delle 3 prime cause di STERILITÀ FEMMINILE.    

D ) quali sarebbero le cause di tale malattia ?     

R )   I fattori causali non sono univoci ; si ipotizza il coinvolgimento di CAUSE IMMUNOLOGICHE , ORMONALI , GENETICHE e AMBIENTALI.
Possiamo dire che trattasi di un “ DISTURBO ETEROGENEO “ e può inquadrarsi essenzialmente in 3 tipologie : 
 1) SUPERFICIALE ( superficial peritoneal endometriosis ) 
 2) OVARICA ( ENDOMETRIOMA OVARICO/ Ovarian endometrioma  
 3)  ENDOMETRIOSI INFILTRANTE PROFONDA ( DEEP INFILTRATING ENDOMETRIOSIS/DIE )
A tale riguardo, ricordiamo che , fino al 30% delle donne con endometriosi, presentano FOCOLAI PROFONDI/ INFILTRANTI , con NODULI che penetrano anche nello SPAZIO RETROPERITONEALE o nello spessore di parete degli organi pelvici per almeno 5mm.
Inoltre, tali “ FOCOLAI PROFONDI “, spesso si localizzano a livello dei LEGAMENTI UTEROSACRALI , del RETTO-SIGMA, della VAGINA e della VESCICA, venendo quindi a “ contribuire “ allo sviluppo del DOLORE PELVICO e all’INFERTILITA’.

D ) cosa fa porre il sospetto “ clinico” di ENDOMETRIOSI?    

R ) possiamo dire che la sintomatologia correlata a tale patologia non è univoca, ma “ complessa “; se da un lato, nell’80% circa delle donne affette, è presente DOLORE PELVICO CRONICO, e con tale termine, intendiamo : 

•DISMENORREA( mestruazione dolorosa ),
•DISPAREUNIA ( dolore durante i rapporti) , 
•ALGIE PELVICHE EXTRA-MESTRUALI , 
•DEFECAZIONE DOLOROSA e/o DIFFICOLTOSA con rialzo termico peri-mestruale( febbricola ) , •DISURIA ( emissione di urine con difficoltà).


D ) come si arriva alla diagnosi di ENDOMETRIOSI ?   

R )  l’endometriosi , va VISTA ! ( C.Flamigni ). Ecco che quindi, occorre la “ CONFERMA  ISTOLOGICA mediante LAPAROSCOPIA (Dunselman 2014 ). A tale intervento celioscopico pelvico, si arriva per gradi , dopo un ASSESSEMENT( valutazione) CLINICO- ECOGRAFICO adeguato, in “ mani esperte “.

Vogliamo sottolineare che spesso la sintomatologia è “ subdola “, dubbia, non significativa, e spesso, la paziente stessa “ nasconde all’esordio certi disturbi  iniziali , per una questione d’imbarazzo o di non chiara esposizione allo Specialista , ritenendo anche spesso “normale” un “ DOLORE  “ legato al rapporto o al ciclo mestruale .

E’ pertanto di frequente riscontro che si possa arrivare ad un “ RITARDO DIAGNOSTICO", che, associato alla natura evolutiva della patologia in questione, unitamente alla mancanza( anche attuale ) di una “ cura definitiva “, può riflettersi in “ notevoli ripercussioni sulla QUALITÀ della VITA e sulla   SALUTE PSICHICA , RELAZIONALE , e SESSUALE delle pazienti affette.

D) quale sarebbe l’impatto dell’ENDOMETRIOSI su tali “ aspetti psico-relazionali?   

R ) diciamo intanto che, la DIAGNOSI di ENDOMETRIOSI, non comporta necessariamente un “ peggioramento delle CONDIZIONI di VITA” , anche se  il DOLORE PELVICO costituisce il “ fattore principale che incide negativamente su - QUALITÀ della VITA e SALUTE PSICHICA. Pare tuttavia che, i LIVELLI del DOLORE accusato dalle pazienti, NON correlino direttamente con la “ LIFE QUALITY “& MENTAL HEALTH.

D ) esiste un nesso tra ASPETTI NUTRIZIONALI& STILE di VITA ed ENDOMETRIOSI ?       

R )  Sappiamo da non molto tempo che esiste un’associazione “ alimentazione-endometriosi ; in realtà, si è potuto osservare che la DIETA può influenzare alcuni processi fisiologici /patologici legati alla malattia , quali : 

• l’INFIAMMAZIONE ( flogosi )   
• l’ATTIVITA’ ESTROGENICA( ovarica )   
•  la CICLICITÀ MESTRUALE    
•  il METABOLISMO delle PROSTAGLANDINE ( sono i mediatori dell’infiammazione /sono acidi ciclopentanoici derivati dall’ac.Arachidonico )

Esistono fondamentalmente 2 famiglie di prostaglandine : 
1) PRO- infiammatorie     
2) ANTI/infiammatorie. 
Le prime ( PRO ) risultano essere utili nell’ INFIAMMAZIONE ACUTA , in quanto sono in grado di “ stimolare “ la RISPOSTA IMMUNITARIA: le stesse , però, in caso d’infiamnazione CRONICA ,diventano dannose perché portano avanti la “ situazione infiammatoria “. 
Le seconde ( ANTIinfiamm )  vengono essenzialmente prodotte dagli ac.grassi Omega-3 , laddove quelle PRO-infiamm derivano principalmente dagli ac.grassi Omega-6.

Ecco che quindi, essendo gli ac grassi essenziali i “ precursori “ delle prostaglandine , è attraverso l’alimentazione che si può fornire una iniziale modulazione della risposta immunitaria, venendo introdotti nell’organismo tali nutrienti ( ac.grassi essenziali ) tramite l’alimentazione.

D ) quale ruolo eserciterebbe allora, nella DONNA con ENDOMETRIOSI, l’Alimentazione & Stile di vita ?    

R )  abbiamo assistito negli ultimi decenni ,a notevoli mutamenti del “ COMPORTAMENTO ALIMENTARE", in quanto siamo passati, in tempi brevi, da uno stile alimentare sano , ricco di cibi naturali con ac.grassi soprattutto polinsaturi, fibre, minerali e vitamine, prodotti antiossidanti e fitoterapici , ad un’alimentazione rappresentata prevalentemente da cibi impoveriti , raffinati, inscatolati, ad alto contento di pesticidi,colorati, conservanti : Fast food a BASSO  contenuto di frutta , cereali 🥣 integrali, vegetali ( dieta occidentale).

Ricordiamo che, all’alterato apporto nutrizionale, oggigiorno, si associano anche fattori ANSIOSI, STRESS, INQUINAMENTO, SEDENTARIETÀ, diossine, pesticidi, etc , che aumentando i “ cosiddetti radical liberi circolanti, incrementano  lo  “ stress ossidativo, portando di conseguenza ad una ulteriore richiesta di “ nutrienti “, che essendo carenti, contribuiscono all’insorgere di disturbi come: - l’ENDOMETRIOSI ,  - ABORTI RICORRENTI , la MENOPAUSA PRECOCE e l’INFERTILITA’.
E’stato infatti dimostrato il nesso causale tra stress ossidativo e patogenesi. dell’Endometriosi ; inoltre l’eccesso di “ grasso “ nella dieta può influenzare l’incidenza di endometriosi, laddove un’alimentazione ricca di fibre ha un effetto decisamente positivo nel “ PREVENIRE “ la malattia, e gli studi attuali confermano l’importanza dei fattori dietetici, che , essendo fattori di “ rischio modificabili “, svolgono un ruolo importante per la PREVENZIONE e la PROGRESSIONE dell’ENDOMETRIOSI . Si è infatti acclarato che, le dite CARENTI in NUTRIENTI , comportano:
• un MUTAMENTO nel METABOLISMO LIPIDICO , 
• un AUMENTO dello STRESS OSSIDATIVO, 
• la promozione di anomalie EPIGENETICHE( che non alterano la sequenza del DNA , ma l’espressione dei GENI ).
D’altro canto , si è visto che , cibi ricchi di Omega-3 con effetti antiossidanti, aggiunta di N-acetilcisteina, Vit.D e Resveratrolo ( potente antiossidante presente nella buccia dell’acino d’uva/ vino Rosso (!!!), unitamente ad un  AUMENTO DEL del consumo di frutta , vegetali( meglio bio ) e cereali integrali , hanno sicuramente un EFFETTO POSITIVO, riducendo il RISCHIO di SVILUPPO e di PROGRESSIONE della malattia endometriosica.  

D) come avverrebbe questa protezione alimentare?   

R )  la dieta ha essenzialmente 3 funzioni :

1) BILANCIARE  gli ormoni , soprattutto gli ESTROGENI, tramite una dieta a basso carico glicemico ( zuccheri ). 
2)  MIGLIORARE i sintomi intestinali, riequilibrando la flora batterica intestinale ( il MICROBIOTA INTESTINALE )  
 3) RIDURRE la risposta immunitaria, riducendo il “ dolore correlato ad essa.

D ) quali  INDICAZIONI DIETETICHE allora?    

R)  - aumentare il ‘consumo”  di  frutta& verdura    - aumentare il consumo di ac.grassi Omega-3   - ridurre il consumo di latte e derivati    - ridurre il consumo di zuccheri   - utilizzare come condimento l’OLIO di OLIVA    - “evitare”  il consumo di alimenti contenenti FITOESTROGENI ( soia )   - aumentare il consumo di Acqua( minimo 3lt/die).

Vogliamo ora infine affrontare l’ultima parte di questa relazione, e cioè, quella riguardante l’impatto dell’ENDOMETRIOSI sulla SESSUALITÀ, la RELAZIONE di COPPIAn, la QUALITÀ della VITA.   
ùVogliamo sottolineare intanto che ,essenzialmente, è il DOLORE il “ fattore principalmente coinvolto “ negativamente su QUALITÀ della VITA e in parte anche sulla SALUTE PSICHICA. Ricordiamo inoltre , come, tale malattia , colpendo l’IDENTITA’ femminile, possa accompagnarsi a sentimenti” d’inadeguatezza del Se, del sentirsi “ diversa”, malata e incompleta. Contestualmente, il DOLORE NEL RAPPORTO ( dispareunia ) è il SNTOMO più RICORRENTE: il 70% delle donne operate per endometriosi e il 60-90% di quelle che ricevono trattamenti “ conervativi “, hanno DOLORE GENITO-PELVICO. Tale dolore esercita, di conseguenza, effetti “ distruttivi “ sull’ATTIVITA’ SESSUALE in genere, con danni notevoli sia sulla SODDISFAZIONE che sul DESIDERIO / ECCITAZIONE( arousal ).

Infatti, gli studi pubblicati, evidenziano : 
• un DISTRESS  GENERALE di tutto il COMPARTO SESSUALE e cioè: - desiderio - eccitazione- orgasmo- soddisfazione nel 60-70% delle donne affette, senza arrivare , se non in % ridotta(20-30%) a una vera DISFUNZIONE SESSUALE.  In particolare, sarebbero le donne con LESIONI endometriosiche VAGINALI , ENDOMETRIOSI INFILTRANTE PROFONDA (DIE) e del SETTO Retto-Vaginale , quelle che per la presenza di  maggior DOLORE ai rapporti( dispareunia ) , soffrirebberomaggiormente di DISFUNZIONI SESSUALI.  

D) ci sono altri fattori coinvolti nella salute sessuale di queste pazienti?    

R)  altri fattori implicati nella salute sessuale sono rappresentati da : 
- salute PSICOLOGICA e RELAZIONALE , con presenza di tratti “ depressivi, a cui si associano, un BASSO FUNZIONAMENTO SESSUALE e conseguentemente il non-essere in una relazione, comporta una “ minor soddisfazione sessuale “, dove per RELAZIONE si comprende: 
• salute sessuale del partner 
• emozioni e soddisfazione relazionale.

D ) cosa dire, infine , delle donne affette da Endometriosi con/senza problemi di INFERTILITÀ ?    

R ) abbiamo constatato che, l’INFERTILITA’ è un ‘altra variabile importante che “ può avere un suo peso” nell’impatto psicologico, relazionale e sessuale nelle donne con Endometriosi. Infatti, le donne affette che presentano anche INFERTILITÀ, possono iniziare i rapporti sessuali principalmente a scopo RIPRODUTTIVO, vedendo il sesso come “ STRUMENTO “per ottenere un concepimento; in tal caso , il DESIDERIO SESSUALE resta sovente SGANCIATO dai comportamenti, fino ad esserne trascurato. Tuttavia, dagli studi comparativi effettuati ( donne con/senza infertilità) è emerso che : 
• le DONNE con INFERTILITÀ sono più concentrate ad affrontare i loro problemi RIRODUTTIVI, e pertanto la soddisfazione sessuale può passare in second’ordine. 
Al contrario, le donne SENZA problemi di FERTILITÀ, sarebbero maggiormente “ concentrate “ sul loro DOLORE SESSUALE e questo potrebbe portare a creare DISTRESS e DIFFICOLTÀ SESSUALI.   

Vogliamo ora concludere con un concetto molto importante :  La RISPOSTA  SESSUALE  è molto condizionata dalla SODDISFAZIONE RELAZIONALE , che contribuisce a determinare la QUALITÀ dell’ esperienza sessuale, in quanto,  per una buona parte di  donne ( e di uomini ) l’INTIMITA’ EMOTIVA e la SODDISFAZIONE di COPPIA dovrebbero essere i PRINCIPALI OBIETTIVI da raggiungere, per creare la MOTIVAZIONE ad avere RAPPORTI SESSUALI.

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Lo STUDIO delle OSSA NASALI del FETO a 11-13 settimane di gestazione con ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE ( 3D )

THE usefulness of volume NT software ( 3D ) in measuring the FETAL NASAL BONE at 11 to 13+6 weeks of gestation 

Vogliamo innanzitutto ricordare che le ANEUPLOIDIE ( anomalie cromosomiche) rappresentano la 1’causa di “ morte perinatale “ e di handicap nell’infanzia. Il sospetto clinico di tali anomalie , comporta l’indicazione più frequente ad eseguire procedure di DIAGNOSI PRENATALE. Essendo il rischio d’abortivita’ legato alla procedura dell’1%, si procede al l’indagine “invasiva “ solo per le GRAVIDANZE ad ALTO RISCHIO per aneuploidie.
Nel 1866,John Langdon Down , Medico Inglese, descrisse che le “ caratteristiche comuni “ degli individui affetti da TRISOMIA 21 ( anomalia cromosomica causata dalla presenza di una “ terza copia “ del cromosoma 21 : Down’s Syndrome / DS ). Si tratta della più “comune anomalia cromosomica del genere umano “, solitamente associata a un RITARDO nella capacità cognitiva e nella crescita fisica , oltre ad una serie di caratteristiche anomale del VISO.
A partire dagli anni 70, è stata intrapresa la metodologia di screening per tale sindrome, basata sul l’associazione tra essa e l’Eta’ Materna avanzata ( > 40aa ) mediante AMNIOCENTESI alla 16’settimana ( prelievo di liquido amniotico ) Successivamente, diventando tale procedura più sicura e diffusa, venne estesa  alle gravide di età superiore a 35aa.

Dagli anni 90, poi, si è potuto osservare ecograficamente alla “11-12 settimana di gravidanza “, la presenza di “ cute in eccesso “ in tali feti , sottoforma di AUMENTO di SPESSORE della cosiddetta “ TRANSLUCENZA NUCALE ( NT ). 
cute in eccesso “nei feti affetti da D.S.
 Successivamente, con l’introduzione di MARKERS BIOCHIMICI ( B-HCG / PAPP-A ) prelevati su siero  materno nel 1’trimestre , si è arrivati ad identificare il 85-95% dei feti affetti da Trisomia 21 ( Down syndrome ).

Negli ultimi 10aa , svariati studi di ricerca ( Nicolaides ) hanno permesso di scoprire nuovi “ markers ecografici “ in grado di aumentare ulteriormente la sensibilità ( veri positivi/malati ) e di ridurre la percentuale di falsi positivi/ veri negativi( specificità ) nello screening per le anomalie cromosomiche del 1’trimestre di gestazione; in particolare, già nel 1866 il Dr. Langdon Down descrisse che una delle caratteristiche comuni ai paz.con Trisomia 21 era il “ NASO PICCOLO “. Sappiamo ora Noi, che, a 11-13 settimane di gestazione, “l’osso nasale NON  è visualizzabile nel 65-70% dei feti con Trisomia 21 e anche nel 1-3% dei feti con cariotipo (mappa cromosomica ) normale “.
Ecco che quindi , integrando il parametro OSSO NASALE (presente o assente) , con i markers biochimici sopra descritti ( free B-hCG, PAPP-A ) e la corretta misurazione della Translucenza Nucale( NT ) in mani esperte,  la SENSIBILITÀ del Test X anomalie cromosomiche  nel 1’trimestre aumenta  fino al 95/96%. Altri marcatori ecografici alternativi ma meno sensibili dell’osso nasale, sono : - il flusso nella valvola tricuspide fetale  o il flusso nel Dotto Venoso ( D.V. )

Vogliamo segnalare come la VISUALIZZAZIONE ecografica dell’OSSO NASALE sia complessa e di fondamentale importanza, essendo sia in rapporto alla posizione assunta dal feto , ma soprattutto da “ specifiche competenze di OPERATORI ESPERTI nell’ambito della DIAGNOSI PRENATALE ECOGRAFICA.


 L’avvento , negli ultimi anni, dell’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE ( 3D ) , consente di “ SCOMPORRE un volume secondo i 3 piani ortogonali dello spazio e di “ RUOTARE il VOLTO FETALE fino ad ottenere l’angolo desiderato , rappresentando pertanto un valido complemento alla tecnica ecografica bidimensionale (2D) finora utilizzata, per uno STUDIO MIRATO è appropriato dell’OSSO NASALE FETALE.

• ECO 3D e OSSA NASALI    L’osso nasale è una sottile lamina ossea , pari e simmetrica , situata nella parte ANTERO-SUPERIORE dello SPLANCOCRANIO; esso è costituito da 2 OSSA NASALI che “ s’incontrano nella LINEA MEDIANA e si ossificano da un “ unico centro “, che origina nel 3’ mese di VITA FETALE nella membrana situata ANTERO-SUPERIORMENTE alla capsula nasale cartilaginea. E’possibile quindi, che a 11-13settimane di gestazione, la sutura interposta tra le DUE OSSA NASALI, non sia ANCORA COMPLETAMENTE CHIUSA.

 Pertanto, in circa il 40% dei casi, nel 1’trimestre di gravidanza( tra la 11 e la 13 settimana ) è possibile” NON VISUALIZZARE”, sul piano sagittale vero , l’osso nasale fetale ; tale reperto frequente può essere spiegato dalla “ non ancora avvenuta ossificazione “ al centro delle 2 ossa nasali.
Ecco che allora, con l’eco grafia bidimensionale convenzionale ( 2D ) , campionando l’immagine sul piano sagittale vero, può accadere che il “ taglio della scansione ecografica “ avvenga s livello del “GAP” situato tra le 2 OSSA NASALI.
 Tale reperto potrebbe “ erroneamente “ portare alla conclusione di una AGENESIA NASALE , come effetto di un “ falso negativo ecografico “.

D) che cos’è l’ECOGRAFIA  TRIDIMENSIONALE ( 3D ) ? 
       
R)     L’ecografia 3D detta anche “ volumetrica “,  rappresenta l’evoluzione tecnologica dell’Ecografia bidimensionale ( 2D ), venendo ad esserne un utile supporto, come in questo caso , aiutando la Diagnosi Differenziale tra  “ NASAL GAP “ e AGENESIA  NASALE VERA ( figura 1-2 )
Fig. 1-2 : maximal mode rendering : elementi ossei del “  volto fetale “ nel I Trimestre e presenza di” nasal gap “ tra le 2 ossa nasali

Noi ormai sappiamo che, attraverso l’Ecografia 3D con la “ tecnica multiplanare “, è possibile ACQUISIRE UN VOLUME e poi scomporlo nei 3 piani ortogonali dello spazio ( X, Y, Z ) mostrando sezioni che NON sono visibili con l’ecografia 2D.  Si tratta insomma, di acquisire piani di sezione ottenuti secondo gli assi TRASVERSALE, SAGITTALE e CORONALE, ed è possibile inoltre ricostruire “ tridimensionalmente ( 3D ) l’organo contenuto in quel volume, attraverso particolari metodiche di “ RENDERING  “. Possiamo dire che , a seconda del tipo di “ rendering utilizzato, è possibile visualizzare in maniera selettiva la “ superficie cutanea ( SURFACE MODE ), gli elementi ossei ( MAXIMUM MODE ), gli organi cavi ( MINIMUM MODE ).

Fig 3 : ecografia multiplanare nel I trimestre, sezione sagittale(A), coronale(B), assiale(C). Dimostrazione di “ nasal gap “ sul piano coronale


Ricordiamo che, lo studio del Dr. Peralta ( 2005 ), che cercava di stabilire se e in che% sia presente un “ GAP” tra le 2 ossa nasali in feti normali ( euploidi ) a 11-13 settimana di gravidanza e quanti di questi casi , usando l’ecografia 2D, possano essere erroneamente diagnosticati come “ AGENESIA nasale( assenza) . Da quel noto studio, si dimostra che usando l’ecografia 3D multiplanare, è possibile dimostrare la presenza di 1 GAP nasale nel 20% dei feti euploidi( normali ) a 11-13 settimane (+6gg ) , mentre nel 40% di questi casi una “ perfetta scansione ecografica sagittale mediana 2D( convenzionale ) può erroneamente portare alla diagnosi di” assenza dell’osso nasale “.

 Ricordiamo inoltre che l’ecografia 3D può essere utile anche nel IDENTIFICARE i casi di AGENESIA o IPOPLASIA monolaterale nasale che, l’ecografia 2D convenzionale può “ interpretare” come OSSA NASALI presenti/regolari. Va detto che , l’ecografia 2D , per valutare la presenza/assenza dell’osso nasale, utilizza 1 piano “ sagittale  mediano “ del PROFILO FETALE , studiando l’uno o l’altro osso nasale, non potendo valutare, per  limiti tecnici, la “ presenza bilaterale di ENTRAMBE le OSSA NASALI.

Quindi, la TECNICA 3D con “ maximal mode rendering “, consente di RICOSTRUIRE  gli elementi ossei del volto fetale, permettendo l’adeguata visualizzazione di ENTRAMBE le OSSA NASALI in 1 sola immagine, rendendo quindi possibile un’eventuale diagnosi di AGENESIA NASALE mono o bilaterale ( Fig 4 -5- 6 )

Fig 4:  ECO 3D, maximal mode rendering: ossa nasali REGOLARI nel I e II trimestre

Fig 5:  ECO 3D: maximal mode rendering:  AGENESIA bilaterale delle ossa nasali I e II trimestre

FIG 6:  SCANSIONE ECOGRAFICA  2D CORRETTA per visualizzazione osso nasale


In conclusione:  la presenza di un “ GAP “ tra le 2 ossa nasali nei feti euploidi ( normali ) può erroneamente portare alla diagnosi di “ AGENESIA nasale con l’eco 2D  , aumentando quindi la % di falsi positivi del test di screening del I trimestre e viceversa, la presenza di 1 solo osso nasale nei feti con Sd. di Down, può risultare nella diagnosi errata di presenza dell’osso nasale  all’ecografia 2D , aumentando conseguentemente il tasso di “falsi negativi “ al test di screening.

Scansione ecografica 2D “ errata “ X visualizzazione osso nasale:
rotazione della testa di 10 gradi rispetto alla linea media , non visualizzazione della punta del naso ( nasal tip ) ma comparsa del “ processo zigomatico.

SPERIMENTAZIONE                
Da circa 10aa l’osso nasale inteso come presenza/assenza, è entrato nello screening del 1’trimestre per la “ determinazione del rischio di anomalie cromosomiche “.  L’aggiunta di tale marcatore ( marker ) al TEST COMBINATO , ha aumentato la sensibilità dal 95% al 96% e ha ridotto i tassi di falsi positivi dal 5% al 2.5% del test stesso. Purtroppo la “ valutazione ecografica  dell’ osso nasale richiede una tecnica complessa “ ed è OPERATORE-dipendente , e pertanto, solo in MANI ESPERTE,  può esercitare un ruolo nel contesto dello screening del I trimestre, richiedendo un’esperienza specifica nell’ambito dell’Ecografia Ostetrica. Gli studi presenti in letteratura hanno evidenziato che a 11-13 settimane di gravidanza , l’OSSO NASALE è ASSENTE  nell’ 1-3% dei feti euploidi (normali), e in circa nel 65-70% dei feti AFFETTI da Trisomia 21 ; nel “ II Trimestre “ è ASSENTE  nel 30% dei feti con Trisomia 21 e IPOPLASICO in un restante 30%. Da sottolineare che esiste una “ variabilità”  delle caratteristiche delle ossa nasali,  intrinseca alle diverse etnie, unitamente all’uso della sola ecografia 2D che NON GARANTISCE “la misura dell’osso nasale sul piano sagittale mediano vero” della testa fetale ed inoltre  non tiene conto ( per i limiti tecnici ) che esistono 2 OSSA NASALI , che possono avere LUNGHEZZA DIFFERENTE. Ecco che, quindi, l’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE (3D) multiplanare, che consente l’acquisizione di 1 VOLUME e l’elaborazione off-line del medesimo con proiezione su 3 DIVERSI PIANI ORTOGONALI, può rappresentare un valido e accurato strumento per ottenere una  più precisa valutazione 
/ misurazione della lunghezza dell’osso nasale rispetto all’Eco 2D.

su 3 diversi piani ortogonali , può essere un valido e accurato metodo per ottenere una valutazione più precisa della presenza e della misurazione della lunghezza  dell’osso nasale nasale rispetto all’ Ecografia 2D.

Ne consegue che i risultati emersi dai vari studi pubblicati in letteratura che hanno utilizzato l’Ecografia 3D per la valutazione dell’osso nasale fetale, hanno dimostrato la SUPERIORITÀ della tecnica 3D rispetto all’Eco2D , soprattutto nel “ riconoscimento dei FALSI POSITIVI  o NEGATIVI” ottenuti con Eco 2D.  In letteratura esistono attualmente solo pochi studi che utilizzano la tecnica 3D per misurare la lunghezza dell’osso nasale fetale nel I Trimestre di gravidanza.

Nel nostro studio ( vedi bibliografia) l’ECOGRAFIA 3D volumetrica ha fornito ( differentemente da altri studi pubblicati) nel I Trimestre misurazioni tendenzialmente “maggiori “
dell’osso nasale rispetto all’Ecografia 2D e le misurazioni piu ampie sono state viste soprattutto per valori di lunghezza dell’osso nasale INFERIORE a 1.6mm.
Sempre nel Nostro studio,condotto su “ feti a basso rischio X aneuploidie ( anomalie cromosomiche ), è stato possibile evidenziare una certa “ discordanza “ tra le 2 tecniche ecografiche ( 2D / 3D ) ; un OSSO NASALE PERFETTAMENTE VISIBILE all’ ECO 2D, si è dimostrato essere un’ AGENESIA ( assenza ) MONOLATERALE VERA all’ECO 3D.

Al contrario, se le DUE OSSA NASALI nel I Trimestre NON SONO ANCORA COMPLETAMENTE OSSIFICATE nel loro centro d’unione , una scansione sagittale mediana passante per il “ GAP “, può risultare all’ECO bidimensionale ( 2D ) un ‘immagine PRIVA della VISUALIZZAZIONE dell’OSSO NASALE, laddove esso appare VISIBILE bilateralmente con “RICOSTRUZIONE VOLUMETRICA MAXIMAL MODE RENDERING”( 3D ) delle 2 strutture ossee del VOLTO FETALE.


Ancora, il Nostro studio è stato effettuato  nel I Trimestre di gravidanza e pertanto ha studiato valori “ più piccoli “ delle ossa nasali data la precoce epoca gestazionali ( 11-13 wk ) fornendo l’ECO 3D valori “ più ampi “ per misurazioni di piccole dimensioni, che si potrebbe interpretare probabilmente come una “ maggior precisione della TECNICA 3D VOLUMETRICA.

Possiamo quindi concludere che:   - prerequisito essenziale per i criteri di RIPRODUCIBILITÀ nella misurazione dell’OSSO NASALE con l’ECO volumetrica 3D consiste in  una BUONA SCANSIONE SAGITTALE BIDIMENSIONALE ( 2D ) di partenza del VOLTO FETALE. Ricordo che, nel nostro studio, sono stati eliminati 15 VOLUMI (3D) su 178, che NON risultavano soddisfacenti per la RICOSTRUZIONE MULTIPLANARE , in quanto  NON acquisibilii con il FETO in POSIZIONE SUPINA SAGITTALE della TESTA.

Ora, l’ECO 3D, ha la possibilità di CORREGGERE la SEZIONE SAGITTALE MEDIANA IDEALE, mostrando con maggiore definizione i CONFINI dell’OSSO NASALE , e può aiutare a “  smascherare” falsi negativi e/o falsi positivi intesi come PRESENZA- ASSENZA dell’OSSO NASALE all’ Eco 2D( bidimensionale ).  Studi futuri potranno fornire dati tali da GIUSTIFICARE l’INTEGRAZIONE della misura dell’OSSO NASALE , come parametro utilizzabile “ di routine “ nello SCREENING del I Trimestre di gravidanza.

IMAGE 2,3 : True midsaggital section of fetale profile obtained by “ Volume NT software “ and measure of FETAL NASAL BONE

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ATTUALITÀ in tema di UROLOGIA GINECOLOGICA: i disturbi del CICLO MINZIONALE e il CONTROLLO della MINZIONE. (UPDATES IN UROGYNAECOLOGY. THE DISORDERS AND THE CONTROL OF URINATION. A SYSTEMATIC REVIEW)

ATTUALITÀ in tema di UROLOGIA GINECOLOGICA:  i disturbi del CICLO MINZIONALE e il
CONTROLLO della MINZIONE         

• Vogliamo ricordare che la funzione del " basso tratto urinario ", durante l'immagazzinamento e l'emissione intermittente di urina nei tempi e luoghi opportuni, è regolata  da un'AZIONE SINERGICA tra SNC ( sistema nervoso centrale ) e PERIFERICO , mediante complessi circuiti di meccanismi riflessi che collegano anatomicamente il CERVELLO alla VESCICA.  

D) cosa è importante conoscere della vescica?         
R)  Sappiamo che la vescica stessa, essendo un organo cavo, è composto da due strati separati , il più esterno o SIEROSA, il più interno o UROTELIO; tra i 2 strati c'è uno strato muscolare chiamato DETRUSORE. Dividiamo la vescica essenzialmente in 2 parti: 
1) il CORPO  Vescicale ( in alto ) sopra gli sbocchi degli ureteri.  
2) la BASE vescicale è rappresentata dal TRIGONO e dal COLLO , che infine si continua con l'URETRA ( ultimo tratto delle vie urinarie, piccolo condotto che unisce il " collo della vescica con l'esterno ).

D)   Quale è la funzione anatomica di queste strutture?   
R)    La muscolatura fascicolata liscia del "  CORPO  vescicale ", permette di mantenere un  TENSIONE di PARETE bassa  durante la fase di "riempimento" e consente un'emisssione completa di urina nella fase di "svuotamento ".   
La muscolatura del TRIGONO, che si estende dal meato uretrale interno ai 2 orifizi URETERALI ( orifizio pari e simmetrico , situato nella regione postero-superiore della vescica corrispondente allo sbocco degli ureteri in vescica stessa, convogliandone l'urina , prodotta dal rene ) presenta 2 strati :
1) superficiale, in diretta comunicazione con le fibre dell'uretere distale(3'porzione)  e con il muscolo liscio dell'uretra prossimale, con molte fibre adrenergiche(trasmissione finale dell'impulso rilascia  adrenalina ; 
2 ) quello profondo è invece ricco di fibre colinergiche (trasmissione dell'impulso rilascia acetilcolina ) e si FONDE col le fibre del DETRUSORE. 
Abbiamo altre 2 strutture importanti nel meccanismo della continenza : lo sfintere interno( liscio ) e lo sfintere esterno o striato.

D) come avviene l'innervazione della vescica e dell'uretra?   
R)   distinguiamo :  innervazione SENSITIVA,  e    MOTORIA ( 3 tipi : parasimpatica, una delle 2 branche del S.N.autonomo o vegetativo detto anche "craniosacrale" , simpatica ( altra branca del S.N.Autonomo, con funzione stimolante e contraente ) e somatica che formano la " placca motrice "che rapportano con fibre muscolari " fasciche "( o di tipo 2 ) a contrazione veloce e di breve durata. 
Sia le fibre SENSITIVE che le MOTORIE SOMATICHE e PARASIMPATICHE , decorrono insieme nei NERVI PELVICI , fino alle RADICI SACRALI, oppure con le motorie SIMPATICHE , tramite i NERVI IPOGASTRICI, al midollo spinale.

D ) cosa intendiamo per " Unità anatomo-funzionale  del tratto urinario inferiore "?  
R)  quest'unita' è rappresentata fondamentalmente da : - VescIca, Collo vescicale , Uretra e Pavimento pelvico, la cui integrità anatomica ne  garantisce il
regolare funzionamento , la cui coordinazione è garantita , come detto sopra, da " circuiti riflessi" da parte del Sistema Nervoso. Parliamo quindi di CICLO MINZIONALE: l'intervallo tra 2 svuotamenti vescicali ( fase di riempimento e di svuotamento ). 
Come dicevamo sopra, l'uretra femminile ha una lunghezza di circa 4cm e un diametro di 6mm; presenta 2 parti :
• una intrinseca , nei 2/3 prossimali dell'uretra, con fibre a contrazione lenta, tonica e costante nel tempo; • una estrinseca, nel 3'distale, le cui fibre si suddividono in 2 bande muscolari , di cui 1 circonda la parete vaginale" sfintere uretrovaginale" e l'altra si estende lungo la branca inferiore del pube , sopra la membrana perianale , detto anche " Muscolo compressore dell'uretra ", venendo a costituire nel suo insieme il cosiddetto " SFINTERE URETRALE ESTERNO".

Ciclo della Minzione

D) cosa dire del PAVIMENTO PELVICO ?   
R)   Esso è costituito da da un complesso sistema muscolo-fasciale che " CHIUDE INFERIORMENTE lo SCAVO PELVICO, ed ha la funzione di "sostenere gli organi pelvici , mantenere la continenza e controllare l'attività di evacuazione. Distinguiamo schematicamente dall'alto al basso: 

• la FASCIA ENDOPELVICA( che connette gli organi al bacino ). 
• il MUSCOLO ELEVATORE DELL'ANO      
• il DIAFRAMMA UROGENITALE , 
• lo SFINTERE ANALE  
• il PERINEO SUPERFICIALE. Tutte queste strutture descritte rappresentano un'unità funzionale , che agiscono sinergicamente.

La " FASCIA ENDOPELVICA  si localizza attorno all'Utero(parametro) e alla vagina (paracolpo) e FISSA questi organi alla parete pelvica, e  il sistema di aggancio posteriore e laterale del 3'superiore della vagina e della zona istmo-cervicale, garantito dai LEGAMENTI UTERO/SACRALI e CARDINALI : tali legamenti risentono sensibilmente dei cambiamenti ormonali tipici dell'età avanzata ( riduzione del collagene da crollo degli estrogeni ) evidenziando quanto la menopausa abbia influenza sulle alterazioni delle strutture di sospensione pelvica ( descensus o prolassi genitali )

ll MUSCOLO ELEVATORE dell'ANO . 
Rappresenta la struttura di "supporto attivo del pavimento pelvico" ; è costituito fondamentalmente da 2 componenti : 
1) il muscolo ileo- coccigeo  e 
2) il muscolo pubo-coccigeo , che rappresenta senza ombra di dubbio il muscolo più importante per il " supporto e il contenimento"// Il muscolo ileo coccigeo molto sottile,  origina dalla parete pelvica e si va a congiungere dietro il retto  con le fibre del muscolo del lato opposto formando il rafe ano- coccigeo.///il muscolo pubo-coccigea così chiamato per l'origine dall'osso pubici e il suo inserimento sugli organi pelvici,  ha una consistenza più robusta e partendo dall'osso pubico decorre posteriormente inserendosi sulle pareti laterali della vagina e del retto circondandoli: ne ricordiamo essenzialmente due ventri muscolari: il PUBO-COCCIGEO più esterno,  che decorre dal pube alla  faccia interna del coccige e il  il PUBO-RETTALE all'interno , che decorre accanto alla  vagina e al retto dove inserisce delle fibre tra gli "sfinteri  interno ed esterno dell'ANO" ed altre dietro la giunzione ano rettale. La CONTRAZIONE  di questi muscoli SPOSTA retto vagina e uretra verso la sinfisi pubblica , restringendone il lume e garantendo la CONTINENZA  sia  urinarie che fecale. Il muscolo elevatore dell'ano contiene soprattutto fibre a contrazione lenta che mantengono un tono basale costante quelli invece a contrazione rapida sono meno rappresentate. 
In condizioni di riposo la tonicità dell'elevatore dell'ano , e la posizione fisiologica degli organi interni , sono sufficienti a mantenere l'equilibrio statico del BACINO,  in virtù anche della contrazione involontaria che si adatta rapidamente, attraverso archi riflessi brevi, alle sollecitazioni esercitate sul diaframma pelvico dagli organi vicini.

Muscolo elevatore dell'ano

D) cosa abbiamo esternamente allo strato dei muscoli elevatori dell'ano?   
R)   Abbiamo essenzialmente il PERINEO,  
suddiviso  da una linea virtuale che congiunge le due tuberosità ischiatiche in -perineo ANTERIORE  o triangolo urogenitale , e perineo posteriore o triangolo anale.   Infine abbiamo il DIAFRAMMA UROGENITALE, Che chiude la parte anteriore del triangolo urogenitale ed è rappresentato dal MUSCOLO TRASVERSO PROFONDO del PERINEO,  , dal muscolo sfintere striato dell'uretra, e dalle fasce superiore ed inferiore del diaframma urogenitale che posteriormente si uniscono alla fascia superficiale del perineo per inserirsi sul centro fibroso del perineo detto anche " NODO centrale del perineo.  

D) quali altre strutture esistono tra il " diaframma urogenitale e la cute?    
R)   Ricordiamo soprattutto i MUSCOLI PERINEALI SUPERFICIALI : 1) il bulbo cavernoso o " costrittore"  della vagina l'ischio cavernoso e il trasverso superficiale del perineo , che serve per "contrastare" gli spostamenti verso il basso del centro fibroso del perineo  o NODO . 
A livello del perineo posteriore abbiamo lo SFINTERE ANALE  formato da 2  muscoli: lo "sfintere interno liscio",  responsabile del MANTENIMENTO del TONO del canale  anale a riposo, e lo "sfintere striato esterno" che si fonde  poi con il "muscolo pubo-rettale" , mantiene un tono costante , e può essere contratto  VOLONTARIAMENTE , Il muscolo elevatore dell'ano e muscoli sfinterici  del pavimento pelvico sono innervati dal NERVO PUDENDO  (S2-S4) nervo misto che con tiene a oltre a fibre motorie anche fibre sensitive provenienti dall'area perineale. Infine, nella zona centrale del perineo,  tra la commessura posteriore della vulva (la cosiddetta forchetta)  e l'ano ,  c'è  un'area fibroconnettivale, rinforzata da fibre muscolari detto CENTRO FIBROSO del PERINEO,  in cui arrivano fibre dei muscoli bulbo cavernoso, trasversale  superficiale del perineo,  dal trasverso profondo e dell'elevatore dell'ano , entrambi con le proprie aponeurosi( membrana di tessuto connettivo fibroso che riveste il muscolo ). 

Muscoli del Perineo

D) qual è l'importanza di questa area detto " centro fibroso  del perineo?  
R)  È proprio l'aggancio che queste strutture appena descritte trovano in questa area ( centro fibroso del perineo)  che essa rappresenta un importantissimo punto di sostegno dinamico,  la cui lesione favorisce il PROLASSO e l' INCONTINENZA URINARIA.  Ne deriva di conseguenza, che una "diminuzione della forza della muscolatura pelvica"  comporta la presenza SOLA  del sistema di sospensione, che purtroppo con il tempo"  CEDE  ". L'UTERO  in seguito agli aumenti della pressione endoaddominale viene spinto in basso e non verso il centro fibroso il perineo: lo IATO UROGENITALE  è il punto più DEBOLE  del PAVIMENTO PELVICO per cui spesso i disturbi patologici interessano la VESCICA e l'URETRA.

PUDENDO ( S2-S4 ), nervo misto che trasporta oltre a fibre motorie anche fibre sensitive provenienti dall'area perineale. Nella zona centrale del perineo tra la commessura posteriore della vulva detta anche forchetta e l'ano, c'è una zona fibroconnettivale rinforzata da fibre muscolari chiamata CENTRO FIBROSO del PERINEO,  dove convergono fibre dei muscoli bulbo cavernoso , trasverso   superficiale del perineo, trasversale  profondo ed elevatore dell'ano,  entrambi questi ultimi con le loro aponeurosi(membrane di tessuto connettivo fibroso che avvolge il muscolo ) Ed è proprio per l'aggancio che qualche strutture hanno in questa area fondamentale che essa rappresenta un importantissimo punto di sostegno dinamico il cui indebolimento o lesione .  predispone a PROLASSO e INCONTINENZA URINARIA. Ne deriva  che la riduzione della forza della muscolatura pelvica comporta pa presenza del  solo sostegno rappresentato dal " sistema di sospensione " che col tempo cede ". Pertanto l'UTERO,  in seguito all'aumento della pressione endo- addominale,  viene proiettato " verso il basso" e NON  verso il centro fibroso del perineo. Lo IATO UROGEGENITALE rappresenta il punto più debole del pavimento pelvico ,e pertanto i disturbi e le disfunzioni patologiche interessano soprattutto la VESCICA e l'URETRA.

D ) Cosa intendiamo infine per " CICLO MINZIONALE "?    
R ).  Lo possiamo dividere essenzialmente in due fasi: 
1) di RIEMPIMENTO  
2) di SVUOTAMENTO : nella fase di riempimento la vescica si rilascia per raccogliere sempre più urina, senza aumento delle pressioni interna ; questo processo è legato all'elasticità passiva del MUSCOLO DETRUSORE  e del connettivo della parete vescicale. La funzione di riempimento è ottenuta principalmente dal "sistema nervoso simpatico" attraverso : il rilasciamento del muscolo detrusore (stimolazione dei beta- recettori l'aumento di attività della muscolatura liscia del collo vescicale dell'uretra prossimale per stimolazione riflessa dei recettori alfa adrenergici ,il blocco della trasmissione nervosa gangliare nei gangli pelvici della vescica e quindi di conseguenza " l'inibizione della stimolazione della vescica  da parte del  parasimpatico sacrale. Quando  il riempimento raggiunge circa la metà della capacità fisiologiche della vescica ( 200 ml ) i recettori inviano al cervello il primo segnale di desiderio minzionale che se possibile deve essere soddisfatto. 
Raggiunta poi la capacità vescicale massima (circa 400- 600 ml) il segnale di necessità di iniziare la minzione si fa prorompente. Ricordiamo che il riflesso della minzione viene facilitato o inibito attraverso connessioni tra la " corteccia frontale e il centro.della minzione (detto anche nucleo di Barrington o regione  M) localizzato nella porzione mediale del PONTE DORSO-LATERALE ,   che è il principale CENTRO del RIFLESSO MINZIONALE;  poi da qui attraverso neuroni sensori delle corna posteriori del MIDOLLO LOMBO-SACRALE,  arrivano le informazioni sul grado di "riempimento della vescica" e da qui parte l'impulso che farà iniziare  ad un certo punto l'espulsione dell'urina.   In realtà il controllo della funzione vescicale  è ancora più complesso,  in quanto esistono anche altre aree specifiche di controllo oltre al centro pontino e  il lobo frontale della corteccia. come  la "sostanza grigia peri- acqueduttale del mesencefalo, " l'amigdala il sistema limbico , il talamo , l' ipotalamo, e infine  il cervelletto.
In realtà il CONTROLLO  della FUNZIONE VESCICALE  è ancora più complesso,  in quanto esistono anche altre aree specifiche di controllo, oltre a quelle sopramenzionate,  quali la sostanza grigia periacqueduttale del mesencefalo, l'amigdala, il sistema limbico, il talamo, l'ipotalamo ed infine il cervelletto.

Affrontiamo ora l'aspetto clinico  che si riferisce ai : DISTURBI DEL TRATTO URINARIO INFERIORE NELLE DONNE IN PERIODO MENOPAUSALE.    

D ) quali sono le condizioni fisiopatologiche che portano a comparsa dei sintomi  URO-GENITALI ?   
R )  il " primum movens ", responsabile del terreno su cui si svilupperà tutta la sintomatologia, è dato dal DEFICIT ESTROGENICO in  tale fase di vita femminile, che determina • assottigliamento dell'EPITELIO URETRALE , con riduzione del turgore venoso sottostante e • conseguente diminuzione del " tono della muscolatura liscia uretrale": il risultato è "diminuzione della pressione di chiusura dell'uretra", con riduzione dei recettori alfa adrenergici e quindi minore tonicità dei muscoli lisci uretrali tutto questo tende a recare: - danneggiamenti anatomici degli apparati di sostegno e di sospensione della vescica e dell'uretra. -  alterazioni funzionali della muscolatura vescico-ureterale anche di origine neurogena e comparsa di infezioni. Questi disturbi possono interessare sia la fase di riempimento o quello di svuotamento , vescicale. L' ATROFIA ( mancato nutrimento) della mucosa uretrale/vescicale è responsabile di disturbi urinari quali:  DISURIA , POLLACHIURIA,  URGENZA MINZIONALE ( non riuscire a trattenere l'urina ) . Ne consegue, che per la riduzione del tessuto connettivo dei mezzi di sostegno di sospensione dell'apparato uno genitale da carenza degli estrogeni, in seguito alla diminuzione del collagene in condizioni di aumento della pressione addominale, si verifica un netto cedimento del supporto degli organi pelvici, con successiva comparsa di PROLASSO  e/o  INCONTINENZA URINARIA ( involontaria perdita dell'urina )

D) cosa possiamo dire in generale sull' INCONTINENZA URINARIA?   
R)  questo rappresenta il sintomo genitale più frequente,  la prevalenza dell'incontinenza urinaria aumenta durante la vita con un 30% nelle donne di 50aa,  e un incremento dopo i  65aa. Circa il 50% delle donne in causa,  collega l'insorgenza dell'incontinenza con la menopausa. La pressione di chiusura e la lunghezza funzionale dell'uretra aumentano dall'infanzia fino ai 25 anni per poi diminuire con l'età;  un ulteriore accorciamento della lunghezza funzionale dell'uretra,  avviene dopo la menopausa in seguito alla carenza degli estrogeni, comportando anche una riduzione del flusso di urina,  della capacità di posticipare la minzione e anche un aumento delle contrazioni del muscolo DETRUSORE che,  non più inibite per sua  diminuita percezione, e conseguente aumento del residuo post-minzionale ( quantità di urina che rimane in vescica dopo la minzione)

Indebolimento e cedimento del supporto degli organi pelvici con comparsa di PROLASSO  e INCONTINENZA URINARIA .    
I sintomi urinari più frequenti nel periodo menopausale / post-menopausale, sono rappresentati da : 
• URGENZA MINZIONALE ( bisogno impellente e inevitabile di urinare )  
• POLLACHIURIA (aumento della frequenza urinaria normalmente sono 7 le minzioni giornaliere( anche quando i volumi di urina e messi nel complesso sono normali, dai 300 ai 500 ml ) ma può aumentare in seguito a condizioni di maggior introduzione di liquidi , patologie tipo Diabete ; di contro ci può essere anche una ridotta emissione di volume urinario (sotto i 300 ml) per ridotta  capacità funzionale o strutturale della vescica determinata da : - IPERATTIVITÀ del M. DETRUSORE - 

Vogliamo, ora, completare la descrizione dei meccanismi riflessi che stanno alla base  del CICLO MINZIONALE . Distinguiamo:  
1) FASE di ACCUMULO , ove durante  il fisiologico riempimento vescicale, la pressione all’interno della vescica( endovescicale )  rimane pressoché costante. 
Tale capacità di adattamento non è altro che il risultato delle proprietà elastiche dei fasci muscolari del m. DETRUSORE, che si allungano fino a 4 volte, sinergicamente con l’attivazione dei meccanismi neuronali che inibiscono ( bloccano) la contrazione del m. detrusore (per  blocco della trasmissione del neurone post gangliare parasimpatico e quindi inibizione della contrazione del muscolo detrusore stesso ). Contemporaneamente si verifica un aumento del tono del COLLO VESCICALE , che comporta un aumento della pressione URETRALE,  che rimane al di sopra della pressione all’interno della vescica (intravescicale ) permettendo e favorendo quindi la “continenza” nella fase di accumulo dell’urina .
2) come avvengono  in dettaglio i RIFLESSI della MINZIONE ?     
Ricordiamo che la minzione è un atto VOLONTARIO che si determina con il “rilasciamento coordinato su base riflessa”  dell’uretra,  associato al mantenimento della contrazione del m.  detrusore fino al completo svuotamento della vescica. Il riflesso della minzione NON è un semplice riflesso sacrale segmentale,  ma è mediato dalle connessioni tra corteccia cerebrale e ponte( midollo pontino) Ecco che il controllo “volontario” dello sfintere uretrale esterno avviene tramite la via CORTICO-SPINALE ,  che collega la corteccia frontale con il nucleo pudendo nel corno anteriore del MIDOLLO SACRALE. Pertanto, quando il riempimento raggiunge la capacità vescicale, gli stimoli che provengono dalla vescica determinano degli impulsi afferenti  che , attraverso il nervo pelvico , raggiungono e arrivano nel midollo spinale formando delle connessioni ( sinapsi )nel centro PONTINO della minzione.  

D ) Cosa succede poi?  
R) avviene che le vie nervose efferenti (discendenti ) comportano  il blocco degli impulsi del NERVO PUDENDO,  , con rilasciamento dello sfintere esterno  e blocco degli impulsi simpatici con APERTURA del COLLO VESCICALE , e  successiva trasmissione degli impulsi parasimpatici post- gangliari ed infine contrazione del  muscolo DETRUSORE  mediata dal S.Nervoso parasimpatico pelvico. 
  
D) cosa avviene conseguentemente successivamente ?    
R ) si verifica il rilasciamento dello sfintere esterno e dei muscoli perineali con riduzione della pressione dell’ uretra a cui si accompagna subito un aumento della pressione all’interno della vescica  per  contrazione del muscolo detrusore; il collo vescicale ed l’ uretra prossimale cominciano ad abbassarsi assumendo la forma di “imbuto” : inizia pertanto l’emissione  di urina all’esterno.
Muscoli perineali con riduzione della pressione uretrale accompagnata subito da un aumento della pressione vescicale in seguito alla contrazione del muscolo detrusore. 
Il COLLO VESCICALE  e l’URETRA PROSSIMALE (ultimo tratto) cominciano ad abbassarsi,  assumendo la tipica forma ad “ imbuto”  e solo allora  inizia l’EMISSIONE di URINA  all’esterno. Va ricordato che il “mantenimento della contrazione del muscolo detrusore per il tempo necessario al completo svuotamento della vescica”,  avviene attraverso la “modulazione” del riflesso minzionale da parte del TRONCO ENCEFALICO BULBARE.    Infine, in seguito alla cessazione del flusso nell’uretra avviene il ripristino del TONO dello sfintere esterno e dei muscoli del PAVIMENTO PELVICO  con conseguente RISOLLEVAMENTO  della BASE VESCICALE , chiusura dell’uretra e aumento della pressione uretrale: tutto ciò avviene attraverso le vie CORTICO-SPINALI  discendenti , provenienti dalla CORTECCIA MOTORIA  , che formano sinapsi nel nucleo PUDENDO. Ecco quindi che infine, il muscolo DETRUSORE  viene inibito per via riflessa,  con completo ritorno alla normalità della pressione endovescicale.

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Aggiornamenti in Uroginecologia."UPDATES IN UROGYNAECOLOGY. PELVIC FLOOR 3D-4D SONOGRAPHY"

Aggiornamenti in UROGINECOLOGIA :   L’ecografia del PAVIMENTO PELVICO.

Ricordiamo che le “ disfunzioni del pavimento pelvico femminile “, comprendono una serie  di patologie prevalenti quali : - PROLASSO  degli organi genitali - INCONTINENZA  urinaria e fecale - disfunzioni sessuali .  Tra le varie tecniche d’immagine attualmente disponibili ( ecografia, radiografia, tomografia, risonanza magnetica ) sicuramente l’ECOGRAFIA è decisamente superiore per l’imaging del PAVIMENTO PELVICO, con tecnica PERINEALE / TRANSLABIALE.
L’ECOGRAFIA TRANSPERINEALE  o TRANSLABIALE è molto utile per determinare : - il “ volume residuo urinario”( residuo post-minzionale o RPM )  - lo “ spessore della parete del muscolo DETRUSORE( vescica )  -la “ mobilità del COLLO VESCICALE “  - valutazione del grado di PROLASSO GENITALE/ DISFUNZIONE PELVICA/DISORDINI del pavimento pelvico -  studio dell’ANATOMIA e FUNZIONE DEL muscolo ELEVATORE dell’ANO.
Questa metodica ( ECOGRAFIA 2D-3D- 4D ) , in mani esperte, permette di studiare con attenzione  la maggior parte delle “ strutture coinvolte nei DISORDINI del PAVIMENTO PELVICO “ , lo studio  con chiara evidenza dei rapporti anatomici ANO-RETTO e MUSCOLO ELEVATORE dell’ANO. Vogliamo ricordare che la “ LESIONE dell’ELEVATORE dell’ANO correlata al “parto”, pare essere la causa più importante per “ PROLASSO degli ORGANI PELVICI “ e di recidiva dopo intervento chirurgico di prolasso genitale ( parete vaginale anteriore con CISTOCELE, parete vaginale posteriore con RETTOCELE , ) e viene facilmente diagnosticata con “l’ecografia   del pavimento pelvico “.

ECOGRAFIA TRANSPERINEALE O TRANSLABIALE

ECOGRAFIA TRANSLABIALE 3D

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