Diagnosi Prenatale e Screening Genetici in Gravidanza: Test e Affidabilità

 

La medicina prenatale ha compiuto progressi straordinari, introducendo protocolli di screening e percorsi diagnostici avanzati per identificare le anomalie congenite e tutelare la salute riproduttiva. È fondamentale che ogni coppia riceva informazioni cliniche adeguate e trasparenti per compiere scelte consapevoli durante la gestazione.

Presso il mio studio, l'approccio alla diagnosi prenatale si fonda sulle più recenti linee guida scientifiche e su una consulenza specialistica personalizzata, mirata a illustrare con chiarezza le opzioni disponibili sia a livello istituzionale che extra-LEA.

Quali sono gli interventi minimi che noi specialisti ostetrici-ginecologi dovremmo fare in ogni gravidanza secondo le Linee Guida del Ministero della Salute?

Il primo posto spetta alle pazienti che presentano un rischio genetico particolare per storia familiare, personale o per l'esposizione a sostanze teratogene. In questi casi, la responsabilità clinica impone di orientare tempestivamente la paziente verso una consulenza genetica mirata per definire un protocollo di approfondimento diagnostico specifico.

Nelle pazienti a basso rischio riproduttivo, sprovviste di problematiche genetiche anamnestiche, gli interventi minimi standard prevedono:

• ● Screening delle emoglobinopatie: Data la prevalenza delle talassemie nel nostro Paese, all'inizio della gravidanza è necessario richiedere l'esame emocromocitometrico e la ricerca delle emoglobine patologiche per identificare le portatrici sane.
• ● Test Combinato (Combined Test): Offerto nel primo trimestre (tra la 11ª e la 12ª settimana), associa la traslucenza nucale ai marcatori biochimici ed evidenzia circa il 90% delle Trisomie 21.
• ● DNA Fetale (NIPT): Offerto gratuitamente a livello istituzionale solo in alcune Regioni, tra cui l'Emilia-Romagna. Analizza il DNA libero circolante su sangue materno per la ricerca delle trisomie autosomiche principali.
• ● Ecografia Morfologica: Screening strutturale di riferimento eseguito tra la 19ª e la 21ª settimana di gestazione.

Quali sono attualmente le possibilità d'indagine e le frequenze epidemiologiche delle anomalie congenite?

È necessario premettere che una certezza matematica assoluta non esiste in medicina. Tuttavia, mappare l'epidemiologia reale delle patologie aiuta a rassicurare la coppia, poiché la frequenza complessiva di tali situazioni cliniche rimane bassa:

• Malformazioni strutturali: Rappresentano in assoluto la patologia congenita più frequente, con un'incidenza di circa il 3% (pari a 1 bambino su 42 secondo i dati del registro europeo EUROCAT).
• Anomalie cromosomiche clinicamente significative: Hanno una frequenza complessiva stimata in 1 caso su 270 nati vivi. La singola anomalia più comune è la Sindrome di Down (Trisomia 21), con una probabilità media di 1 caso su 490-500 nati, fortemente dipendente dall'età materna. Le altre aneuploidie sono decisamente più rare: Trisomia 18 (1 su 2100), Monosomia X o 45,X (1 su 5100), Trisomia 13 (1 su 6000).
• Microdelezioni e Microduplicazioni (CNV - Copy Number Variations): Anomalie strutturali submicroscopiche non rilevabili dal cariotipo tradizionale, identificabili solo tramite metodiche di genetica molecolare (CMA/Array-CGH). Hanno una frequenza non trascurabile di circa 1 su 100.
• Malattie monogeniche mendeliane: Si stima che circa 1 persona su 50 presenti una variante patogenetica, sebbene nella maggior parte dei casi non si tratti di condizioni gravi ad esordio infantile, ma a manifestazione tardiva.

Per le malformazioni strutturali, cosa siamo in grado di proporre e offrire?

Lo strumento d'elezione è l'Ecografia Morfologica del secondo trimestre. Se eseguita in mani esperte (trattandosi di una metodica fortemente operatore-dipendente) e con apparecchiature ad alta risoluzione (H.R.), consente di identificare circa l'80% delle anomalie maggiori a carico del sistema nervoso centrale, della colonna vertebrale, del distretto cardiaco, del volto, dei reni e dell'apparato scheletrico.

L'esame presenta tuttavia dei limiti fisici intrinseci tecnologici legati a difetti di piccole dimensioni (come i piccoli difetti dei setti cardiaci, le anomalie delle falangi o la palatoschisi isolata). Inoltre, l'ecografia non può evidenziare le anomalie a carattere evolutivo tardivo, che si sviluppano solo nelle fasi avanzate del terzo trimestre o dopo la nascita.

Confronto clinico: dove risiedono i vantaggi e i limiti di Test Combinato e NIPT?

Il Test Combinato rappresenta il livello minimo standard internazionale. Il NIPT (DNA fetale) agisce come un super-test di screening specifico, offrendo una sensibilità superiore al 99% per la Trisomia 21. Tuttavia, studi scientifici recenti (2020) evidenziano un importante bilancio comparativo:

• ● Limiti del Test Combinato: Mostra una minore sensibilità specifica, potendo fallire il riconoscimento in una quota minore di casi di Trisomia 21, 13 e 18. Ha tuttavia il vantaggio clinico di coprire uno spettro di anomalie cromosomiche complessive più ampio rispetto al DNA fetale base.
• ● Limiti del NIPT: Può generare errori o falsi positivi sulle patologie rare dei cromosomi sessuali e non rileva le CNV (microdelezioni) patogenetiche. Inoltre, nel computo reale va considerato il tasso di fallimento tecnico del test per frazione fetale insufficiente nel sangue materno. Includendo questi parametri, i due test di screening mostrano tassi di falsi positivi vicini (3% per il Test Combinato vs 2.5% per il NIPT).

In sintesi, qualora la coppia richieda una certezza diagnostica assoluta del 100% per l'intero assetto cromosomico, è necessario indirizzare il percorso verso le tecniche di diagnosi invasiva (villocentesi o amniocentesi).

Se desideri ricevere una consulenza informativa completa sui percorsi di diagnosi prenatale o eseguire i test di screening e monitoraggio ecografico strutturale della gravidanza, puoi richiedere un appuntamento specialistico presso il mio studio di Bologna.

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COVID-19 ( nuovoCoronavirus ) e GRAVIDANZA. aggiornamento (COVID 19 (new CORONAVIRUS) and PREGNANCY. UPDATES)

COVID 19 (new CORONAVIRUS) and PREGNANCY. UPDATES

L’Italia è il 2’ paese al mondo per cause di COVID, e l’Emilia/Romagna è la 2’regione in Italia per cause di Covid. 

Sono stati pubblicati nuovi lavori e nuovi documenti intorno sull’argomento e vale la pena di segnalare le “ LINEE GUIDA” seguite dal Royal College( Londra ) per quanto riguarda la “ GESTIONE dell’INFEZIONE da COVID 19 in GRAVIDNZA. Fondamentalmente il quadro può essere riassunto in questo modo: ad ora “NON  c’è alcuna notizia che ci sia alcun IMPATTO ne’ sulla MADRE ne’ sul FETO

Abbiamo solo esperienza di una ventina di casi d’INFEZIONE nel mondo è si tratta di infezioni avvenute solo nel 3’ TRIMESTRE di GRAVIDANZA , e quindi ha avuto probabilmente una breve durata ( CORONAVIRUS ( Covid 19 ) INFECTION in PREGNANCY.  In linea di massima, queste gravidanze sono decorse regolarmente, NON c’è stato nessun caso di TRASMISSIONE VERTICALE.  Sembra essere, vogliamo sottolineare, un’INFEZIONE che colpisce molto poco le DONNE , soprattutto “ giovani “ e dei bambini.

D) come sono avvenuti i parti in queste donne finora esaminate? 

R) La maggior parte dei pari in queste donne sono avvenuti attraverso un TAGLIO CESAREO,  e non è chiara la motivazione di questa scelta , né’ se il Taglio Cesareo possa influire o meno sulla TRASMISSIONE VERTICALE, anche se presumibilmente è stata motivata dalla condizione di salute di queste  pazienti che avevano probabilmente sviluppato una patologia broncopolmonare. Il consenso attuale è che :  il PARTO VAGINALE  in queste pazienti NON È CONTROINDICATO.

 È da segnalare che per gli Specialisti Ostetrici non sembra esserci nulla in più da fare per questo tipo di pazienti che per qualsiasi altre . Il problema principale per Noi Ostetrici è; la PREVENZIONE dell’INFEZIONE. Noi ormai sappiamo che questo è un VIRUS ESTREMAMENTE CONTAGIOSO, molto più contagioso del virus dell’Influenza, fortunatamente meno contagioso di EBOLA, però ha un ALTO LIVELLO di INFETTIVITÀ.

D) qual è la via principale di infezione?  

R) Sembrano essere le secrezioni dell’albero respiratorio, emesse  dagli individui affetti, tramite goccioline, che sono particelle di discrete dimensioni( DROPLETS ) ma anche tramite AEROSOL ( particelle di dimensioni infinitesimali, al di sotto di un micron ) disperse  all’interno dell’aria.

 

D) come verrebbe l’infezione?   

R) Verrebbe per INALAZIONE , sarebbe anche molto probabilmente molto  per CONTATTO: È stato dimostrato che questo virus può stare sulle “superfici”liscie , anche per “molte ore”(!!) , forse anche per qualche giorno(!!) e che quindi poi si siano toccate con  le mani le “superfici infette “ e successivamente con le  mani , la bocca e il naso. Gli OCCHI sembrano rappresentare anch’essi un porta d’entrata di quest’infezione e Quindi la raccomandazione generale è di PRESTARE estrema ATTENZIONE  quando ci si trova di fronte a qualcuno affetto o potenzialmente affetto da questa patologia o anche in generale quando ci si toccano gli OCCHI  in qualche modO.

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Il Virus COVID19  è stato trovato in alcuni individui anche nelle FECI e anche , nelle SECREZIONI VAGINALI(!) ; possibile  quindi anche una trasmissione per via oro- fecale. È Infezione e quindi estremamente contagiosa e quindi c’e preoccupazione per gli Operatori gestiscono questi pazienti. In Cina , il tasso d’infezione è stato elevato, del 15%. In Italia Tasso è molto più basso intorno al 5% probabilmente perché anche abbiamo imparato dai Cinesi. Dire comunque che il tasso di “ fatalità è piuttosto basso ( 0.3% )

Non c’è pertanto grosso motivo di preoccupazione per gli operatori giovani: se si ha più di cinquant’anni E soprattutto se ci sono delle co- morbilità, soprattutto  “l’ipertensione”, allora c’è ragione di essere abbastanza preoccupati.  PROTEGGERSI è importante. Le infezioni che avvengono all’interno di ospedali e tra gli operatori, comporta  la conseguenza che questi operatori vengono allontanati dai luoghi di lavoro e quindi impoveriscono fortemente la manodopera degli ospedali e delle strutture , in un momento in cui si è in estremo bisogno. È da ricordare fondamentalmente l’importanza dei Dispositivi di Protezione Individuale ( DPI ), problematica che esiste molto nel mondo sia dell’industria che delle “malattie infettive”.

D) quali sono le RACCOMANDAZIONI su come ci si deve proteggere nei confronti di un caso “ sospetto o confermato da Covid  ?       

R ) - situazione di 1’ LIVELLO , quando : ci si può mantenere MINIMO  a distanza da 1 METRO da 1 caso sospetto o confermato, e in questo caso, al 1’livello, NON sarebbe necessario NESSUN DPI( dispositivo di protezione). Ci sono buone evidenze che dimostrano che una persona che TOSSISCE, “esala in un raggio di circa 60 cm”, per cui , teoricamente , se ci si trova A PIÙ di 1 metro di distanza, NON CI SONO RISCHI PARTICOLARI.    Il 2’ LIVELLO riguarda tutte le situazioni in cui Noi ci avviciniamo ad un caso sospetto o confermato a MENO di 1 metro SENZA PERÒ che ci sia una SIGNIFICATIVA PRODUZIONE di AEROSOL, cioè tutte le volte che Noi ci avviciniamo ad una paziente che respira in aria-ambiente( AA ) per fare una valutazione dei parametri, ma anche per fare una VISITA OSTETRICA,  un’ECOGRAFIA,  o anche per ASSISTERE ad un PARTO VAGINALE

.  

D) quali sono i DPI RACCOMANDATI in questi casi ?    

R)  - 1 COPRICAPO , 1 PROTEZIONE degli OCCHI con una VISIERA o con OCCHIALI MEDICALI o con uno SCUDO FACCIALE e 1 MASCHERINA di tipo CHIRURGICO.

 Inoltre, certamente dei GUANTI sterili o non ( dipende dall’esame che viene fatto ) , e un CAMICE che può essere IMPERMEABILE a MANICA LUNGA( chirurgico/ non chirurgico) in ragione del tipo di intervento che si deve fare; importante, ovviamente , anche l’uso di GAMBALI.   

D) cosa dire riguardo alla PROTEZIONE degli OCCHI?    

R)  la protezione degli OCCHI è MOLTO IMPORTANTE , in quanto gli occhi sono una PORTA di ENTRATA dell’INFEZIONE  molto SIGNIFICATIVA .Quindi dovremmo essere sempre protetti quando ci avviciniamo a queste pazienti, o con una VISIERA di PLASTICA  applicata alla mascherina, meglio sarebbe ancora con degli OCCHIALI ; chiaramente il livello più alto di protezione è quando usiamo uno SCUDO FACCIALE.

D) Cosa dire riguardo alle mascherine?    

R)  la MASCHERINA CHIRURGICA è uno strumento di protezione soprattutto in senso UNIDIREZIONALE,cioè  protegge gli ALTRI , in quanto è in grado di CONTENERE le goccioline di saliva ed in parte anche l’aerosol che Noi emettiamo , quindi l’applicazione fondamentale della mascherina chirurgica è sulla paziente che è affetta o che si presume che abbia l’infezione. Per quello CHE RIGUARDA NOI OPERATORI,  è  SI un livello di protezione, ma NON COSÌ FORTE COME SI POTREBBE PENSARE, in quanto tale mascherina è abbastanza “ larga “ sul viso, e quindi PROTEGGE dalle goccioline che ci arrivano contro, però, se c’è dell’aerosol, Noi respiriamo al di sotto e al di sopra e pertanto NON CI PROTEGGE dall’AEROSOL, per proteggere dal quale ci vuole una MASCHERINA FILTRANTE( vengono dette FP2-FP2)   che è una PROTEZIONE BIDIREZIONALE perché FILTRA l’aria e quindi protegge ANCHE dall’AEROSOL.

Tale mascherina “ sigilla “ praticamente l’APERTURA delle VIE RESPIRATORIE.

D) cosa dire a proposito dell’efficacia e dell’indicazione all’uso delle mascherine di protezione?     

R)  le mascherine FILTRANTI vengono definite sulla base dell’EFFICACIA della loro FILTRAZIONE : gli standard europei usano il termine FFP ( Filtring Facial Peece ) e vengono definite sulla base del fatto che RIESCONO a FILTRARE , le FFP2 almeno il 92% delle micro-particelle, e le FFP3 un po’ di più ma non c’è una grande differenza , che filtrano fino al 95-99% , da usare fondamentalmente nelle situazioni a MAGGIOR RISCHIO, come per esempio nella PROTEZIONE di 3’ LIVELLO.

D) quando viene impiegata tale PROTEZIONE di 3’ LIVELLO?   

R) quando è presente solo  una SIGNIFICATIVA produzione di AEROSOL, cioè: - là NEBULIZZAZIONE del VIRUS avviene anche QUANDO PARLIAMO, TOSSIAMO , ma importante, diventa ALTAMENTE SIGNIFICATIVA in alcune situazioni particolari, come quando somministriamo OSSIGENO, anche a basso volume, quando facciamo MANOVRE INVASIVE sulle VIE AEREE , come un’INTUBAZIONE o una RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE .

D) cosa dire sulla VESTIZIONE intesa come PROTEZIONE?   

R)  bisogna prestare attenzione in quanto la SVESTIZIONE è ugualmente IMPORTANTE ; nel momento in cui si assiste una paziente, i DPI sono una RISERVA di VIRUS, per cui, se li togliamo SENZA FARE ATTENZIONE, spargeremo il virus in TUTTO IL CORPO, quindi avere molta attenzione e cautela, toccandoli SOLO nella PARTE INTERNA, usando anche un DOPPIO GUANTO, con la RIMOZIONE dell’ULTIMO GUANTO( il primo, cioè il più profondo ), SOLO DOPO che è stato rimosso TUTTO il RESTO ; infine ci si LAVANO ATTENTAMENTE le MANI.

D) molto importante, infine, cosa possiamo dire sulla TRASMISSIONE MADRE- BAMBINO durante la gravidanza o l’allattamento. ?     

R)  ad oggi, numerosi studi dimostrano l’ASSENZA o un BASSISSIMO rischio della TRASMISSIONE VERTICALE madre-bambino durante la GRAVIDANZA o in ALLATTAMENTO : addirittura si suggerisce il “ possibile EFFETTO PROTETTIVO ,sui neonati , degli ANTICORPI MATERNI trasmessi attraverso il LATTE;sono comunque in corso studi di conferma a tale riguardo.

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DIAGNOSI ECOGRAFICA PRECOCISSIMA (12-14 SETTIMANE DI GESTAZIONE) COMBINATA ( trans addominale/transvaginale ad Alta Risoluzione: H.R.) delle MALFORMAZIONI FETALI: l'Ecografia "MORFOGENETICA ESTESA".

PERFORMANCE of DETAILED FIRST TRIMESTER FETAL ANATOMY (12-14wk)  with VERY HIGH RESOLUTION ULTRASOUND SCAN

D)  come si esamina l’ANATOMIA del FETO nel I trimestre?    

R)  da alcuni anni abbiamo iniziato a studiare l’anatomia precoce  del feto (12-14 settimana)  in maniera più dettagliata, sia per un aumento delle nostre conoscenze/capacità dell’operatore esperto  ( know how ) , sia per l’ausilio di macchine ecografiche decisamente più performanti dal pto di vista tecnologico.

Sappiamo che ALCUNE  anomalie strutturali( malformazioni) sono SEMPRE  diagnosticabili a quell’epoca , altre NON  sono assolutamente diagnosticabili “per una questione di sviluppo”, altre potrebbero essere diagnosticabili e dipendono da una serie di fattori : - CAPACITÀ dell’Operatore( ESPERTO)  -  dall’obiettivo dello studio -  dalla QUALITÀ (alta fascia ) dell’apparecchiatura usata( 2D-3D-4D& Color Doppler  ad Alta Risoluzione H.R. )   - dalla presenza o meno di “spie ecografiche” di patologia (MARKERS  ). - dalla evoluzione che una determinata anomalia può avere nel tempo, in quanto , ad.esempio : alcune anomalie tendono a PEGGIORARE nel tempo,  altre tendono a RISOLVERSI( es. rigurgito della valvola tricuspide ); analogamente , formazioni cistiche addominali fetali  di piccole entità nel I trimestre di gravidanza, spesso nel II trimestre, non si osservano più.

Ecco che quindi il Nostro atteggiamento nel I TRIMESTRE (a differenza del secondo trimestre e ci riferiamo all’ECOGRAFIA  MORFOLOGICA della  20º settimana ), è un atteggiamento significativamente più “ soft “ perché sappiamo che nella maggior parte dei casi, quello è un dato che tenderà “ a regredire “.  Pertanto andiamo sempre cauti, quando c’imbattiamo in situazioni PATOLOGICHE o apparentemente patologiche  nel I trimestre , non avendo ancora grandissime casistiche a disposizione e  anche familiarità con questo esame.  

D) qual è la METODOLOGIA  che si usa quando si fa un ESAME ULTRASONOGRAFICO nel I trimestre di gravidanza?

R ) bisogna esaminare il feto in “ maniera sistematica , facendo una “ spazzolata “, essendo il feto,a quest’epoca di gravidanza, di piccolissime dimensioni , abbiamo l’opportunità di vedere tutte le STRUTTURE ANATOMICHE FETALI .

Si passa poi ad esaminare “distretto per distretto “: 1) il CERVELLO FETALE , con la FALCE MEDIANA  e  i 2 PLESSI CORIODEI , e poi, posteriormente la FOSSA CRANICA POSTERIORE e all fine abbiamo un’immagine abbastanza dettagliata delle strutture all’interno del cranio a quest’epoca di gravidanza.

Immagine ecografica di DILATAZIONE  dei VENTRICOLI CEREBRALI LATERALI (Ventricolomegalia)

Successivamente, molto importante è attualmente molto studiata la FOSSA CRANICA POSTERIORE in scansione “sagittale”( longitudinale), la stessa che viene utilizzata per la “ Translucenza  Nucale “.

Qui, la visualizzazione di 3 spazi: lo spazio “ distale “ è la cosiddetta CISTERNA MAGNA( CM ), lo spazio intermedio è il IV VENTRICOLO o Translucenza Intracranica (IT) e lo spazio prossimale è il TRONCO ENCEFALICO o Brain Stem(BS).

Ecco che , normalmente, nel feto, a quest’epoca di gravidanza, QUESTI 3 SPAZI  devono essere TUTTI e 3 PRESENTI e ben EVIDENTI. Quando invece dei 3 spazi,  SE NE TROVANO 2  e lo “ spazio relativo al Brain Stem(BS) è aumentato di spessore”  a discapito dell’altro spazio, la possibilità che possa ASSOCIARSI con una SPINA BIFIDA APERTA, questo dato è estremamente ELEVATO e significativo e questo dato è stato successivamente confermato (R.Chaoui )

Vogliamo invece mettere in evidenza casi in cui , sempre a livello di FOSSA CRANICA POSTERIORE(FCP)  , correlavano con PATOLOGIE CISTICHE della FCP e con anomalie cromosomiche; in questo caso gli spazi sono SEMPRE 2 , solo che ad avere un’aumentato spessore, NON È PIÙ il TRONCO ENCEFALICO(BS), ma è lo spazio distale, la distanza tra BS ed OCCIPITE, laddove c’è il complesso IV Ventricolo-Cisterna Magna

PROFILO: differenza tra RETROMICROGNAZIA ( foto a SX) E VISO NORMALE (foto a dx)

 Andiamo ora a valutare il VISO FETALE a 12-14 settimane.   -PROFILO/ ORBITE con i 2 CRISTALLINI

 Andiamo a vedere le 2 ORBITE e i CRISTALLINI

 Esiste anche la possibilità , utilizzando alcuni parametri ecografici sofisticati , tra cui il TRIANGOLO RETRONASALE e il cosiddetto GAP MASCELLARE , c’è la possibilità di identificare e visualizzare un numero significativo di LABIOPALATOSCHSI: sicuramente, in base alla nostra esperienza, il parametro più sensibile da questo punto di vista è il TRIANGOLO RETRONASALE : abbiamo visto, dai vari  studi  che quasi tutte le “ LABIOPALATOSCHISI “ sono state evidenziate attraverso l’utilizzo del TRIANGOLO RETRONASALE, laddove il GAP MASCELLARE e’ risultato sensibile  solo nei casi delle patologie del PALATO, in cui il “ CLEFT( difetto ) era MEDIANO, ma NON  nelle patologie unilaterali del palato.

Affrontiamo ora il TORACE FETALE..... e in particolare il  CUORE :         

D)  quanto è accurata l’ECOCARDIOGRAFIA PRECOCE ?   

R) è chiaro che non andiamo a studiare il “  CUORE”a 8-9 settimane per una questione di dimensioni, soprattutto, però andiamo a vedere che possibilità abbiamo tra 12 e  14 settimane  di  poter sospettare o diagnosticare le CARDIOPATIE MAGGIORI.

Noi ormai sappiamo che il Rischio di Cardiopatie fetali aumenta con l’AUMENTARE dello SPESSORE della TRANSLUCENZA FETALE ( N.T ) e , quando l’N.T. è > al 99 percentile, si suggerisce di eseguire un’ECOCARDIO già nel I trimestre di gravidanza

Ci sono, oltre alla N.T.,  altri parametri( markers )  che vengono utilizzati nel I trimestre che AUMENTANO il RISCHIO di CARDIOPATIE CONGENITE e sono : - reverse flow nel Dotto Venoso  - rigurgito della Valvola Tricuspide   - una A.Succlavia aberrante .

Andiamo  a questo punto a vedere cosa accade quando esaminiamo un 4 CAMERE del CUORE FETALE. Tra tutti i marcatori possibili ed immaginabili di cardiopatie , la 4 CAMERE ANOMALA ha una sensibilità del 50% , ma rispetto a tutti gli altri marcatori, ha un’ALTISSIMA SPECIFICITÀ( basso rischio di falsi positivi )

Ecco che quindi associando una 4 CAMERE  agli altri marcatori sopra menzionati, arriviamo ad una “ detection rate “ del 75%. A questo punto, ottenendo ecograficamente un’immagine 4 camere adeguate e di interpretarla, avremo un dato ESTREMAMENTE IMPORTANTE per lo screening delle CARDIOPATIE nel I TRIMESTREdi gravidanza.         Invece , per quanto riguardo il dato riguardo all’ ECOCARDIOGRAFIA FETALE PRECOCE(12-14 wk) con Operatori Esperti , viene riportata un’accuratezza ( sensibilità) dell’80-85%.

D). Come ottenere “ adeguate scansioni del CUORE FETALE nel primo trimestre dì gravidanza?    

R) Vogliamo a questo punto partire da un “ settaggio adeguato e soprattutto da un “ settaggio del COLORE”: partiamo da una scansione delle 4 camere in cui si vede il “ situs”, i campi polmonari, e poi , facendo uno sweep( spazzolata) si passa dalle 4 CAMERE  agli “ ASSI LUNGHI “ , INCROCIO  e 3 VASI  ( A.polmonare, Aorta, Vena cava )

Noi reputiamo che , nel I Trimestre, quando si studia il “ cuore “, la scansione più difficile da ottenere sono gli ASSI LUNGHI, fondamentalmente l’ASSE LUNGO di SINISTRA, più difficile da ottenere ma soprattutto da “ interpretare”, mentre le 4 CAMERE e i 3 VASI specialmente, nel I Trimestre , è una scansione decisamente più semplice , anche rispetto al II Trimestre; è un po’ difficile da interpretare però.   

D) cosa devo vedere quando ottengo un ASSE LUNGO di SINISTRA ?     

R)  devo vedere la CONTINUITÀ SETTO-AORTICA fondamentalmente, e che nasca un vaso,chiaramente , e che abbia le caratteristiche dell’AORTA e che la VALVOLA AORTICA sia una valvola normale, e che si apra e che si chiuda.   Subito dopo, si passa all’ASSE LUNGO di DESTRA (venir fuori in blue da destra ) ; mentre si vede l’asse lungo di destra, è quasi automatico vedere subito dopo l’INCROCIO (crossover)  e poi si arriva sui 3 vasi.   

D) cosa è importante in questo caso?    

R)  è importante vedere che ci sia l’incrocio ma fondamentalmente che DAL VENTRICOLO DESTRO nasca un vaso che INCROCI l’AORTA: è il cosiddetto CROSSOVER ( X sign o V sign )

Passiamo ora all’ADDOME FETALE    

D) cosa dobbiamo vedere fondamentalmente?     

R)   prima di tutto:   l’nserzione del CORDONE OMBELICALE, poi lo STOMACO , poi passare a vedere i 2 RENI, che sono più ecogenici di quelli che si vedono in 20’settimana, se abbiamo qualche dubbio, andiamo a vedere le 2 ARTERIE RENALI col Colore.  

Passiamo quindi alla VESCICA, che a 12-13 settimane deve essere inferiore a 7mm: se misura tra 7 e 15mm, bisogna assumere un’atteggiamento molto prudente, perché esiste la possibilità del 20-25%. che sia associata ad ANOMALIE CROMOSOMICHE , anche se nel 90% dei casi assistiamo ad una sua “ risoluzione spontanea “. Se invece il diametro longitudinale della vescica e’ superiore a 15mm, è meno associata a cromosomipatie, ma non c’è risoluzione spontanea.       Nella valutazione della PARETE ADDOMINALE,  vogliamo segnalare la presenza di un’eventuale ONFALOCELE (mancata chiusura dell’addome e Conseguente fuoriuscita attraverso un’apertura a livello ombelicale di uno o più organi addominali( intestino, fegato ) le cui dimensioni sono inversamente proporzionale al rischio di Anomalie Cromosomiche.

 Infine per quanto riguarda gli ARTI fetali, possiamo dire che è più FACILE VEDERE gli arti  a quest’epoca che non nel II o IIItrimestre: si vedono bene  anche le DITA proprio per la quantità di Liquido Amniotico, si possono quindi studiare molto bene a quest’epoca gli ARTI fetali.

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Seconda parte sul PIANETA MENOPAUSA. FOCUS SU: Come affrontarla. La FRONTIERA delle NUOVE TERAPIE. (Part 2 about MENOPAUSA PLANET: FOCUS on: HOW to FACE IT. THE FONTIER of NEW DRUGS)

Part 2 about MENOPAUSA PLANET :   FOCUS on :  HOW to Face IT. The FONTIER of NEW DRUGS

Vogliamo innanzitutto iniziare questa relazione ,  ricordando che abbiamo già discusso , in precedenti articoli 

pubblicati, dell’importanza della TOS ( Terapia Ormonale Sostitutiva in Menopausa ).

D) Si è ormai universalmente concordi sull’importanza della Terapia Ormonale Sostitutiva ( TOS ) in menopausa? 

R )     Si. Possiamo dire con certezza che  la TOS , prescritta in DONNE con SINTOMI CLIMATERICI

, in Menopausa recente (  meno di 7- 10 anni ) e con un’età inferiore ai sessant’anni, comporta numerosi

EFFETTI BENEFICI  sia per la QUALITÀ’ della vita sia per la SALUTE  della donna medesime, riducendo

di molto i rischi , rispetto al NON TRATTAMENTO.

Questo criterio di accettabilità e di riconoscimento dell’utilità della TOS , è abbastanza recente: ancora

solo  15 -20 anni fa , si sostenevano  teorie riguardanti effetti Negativi  correlati all’uso della TOS , 

anche per donne  in menopausa con sintomi severi(!). 

D) cosa ha portato al consenso comune sulla UTILITÀ della Terapia Ormonale Sostitutiva ( TOS ) 
in menopausa?

R)Indubbiamente, gli studi scientifici successivamente effettuati , associati   all’elaborazione delle 
re-analisi hanno eliminato qualsiasi dubbio riguardante i rischi e benefici della TOS a lungo termine(!) ,e, 

questo soprattuttoin relazione alle “NUMEROSE PATOLOGIE ”  che possono insorgere in questo delicato 
periodo di vita della donna.

. 

D) come dovrebbe avvenire  quindi l’approccio al trattamento ormonale sostitutivo( TOS )  della donna in 

menopausa con DISTURBI CLIMATERICI ?

R)   Dobbiamo innanzitutto sottolineare che la Terapia Ormonale Sostitutiva in MENOPAUSA ,

deve essere modulata e cioè “ PERSONALIZZATA”( Taylored )  in base alla paziente che abbiamo davanti,

 alle sue problematiche presenti, alle sue caratteristiche funzionali , al fine di lavorare sia  sulla

 “ PREVENZIONE che sulla CURA  per tali tipologie di donne in questa fase di vita.

Ecco che allora la scelta del TIPO  di TERAPIA FARMACOLOGICA e del tipo di “somministrazione”, 

deve essere dettata sempre  in base agli OBIETTIVI  del trattamento, alla “ COMPLIANCE” della paziente ,

nonché al SUO  PROFILO  di SICUREZZA : il DOSAGGIO  inoltre deve essere  il “ MINORE  possibile,

tenendo sempre conto del RAPPORTO rischio- beneficio nel tempo.

D ) verso quali tipi  di trattamento farmacologico si è quindi oggi giorno  pertanto orientati in tale tipologia di 

donne in ETÀ CLIMATERICA?  

R )    Ci si è orientati essenzialmente sull’uso di bassi dosaggi di ESTROGENI e di PROGESTINICI ,

 questi ultimi i più simili a quelli naturali . Sappiamo che le terapie ormonali classiche uniscono l’estrogeno

 e chiarisce sempre con i contrastare la sento patologia clinica da una pausa, e ad un progestinico 

scientemente per la protezione dell’endometrio è da riscrivere ventrale iperplasia e di patologia 

neoplastica ( cancro)  ma anche per Controllare eventuali  sanguinamenti animali ( UAB )  mestruali.

Le  normali Terapie “classiche” uniscono  sempre l’ESTROGENO , che svolge azione attiva 

nel CONTRASTARE  la @sintomatologia clinica”  della menopausa,   alla somministrazione  

di un PROGESTINICO, per la protezione dell’endometrio dal rischio eventuale di IPERPLASIA ( ispessimento ) 

e di sviluppo di un “ cancro dell’ENDOMETRIO ma anche però per controllare un ‘ eventuale sanguinamento 

mestruale e quindi evitare i sanguinamenti anormali( AUB ).

D ) sono state acquisite negli ultimi anni,  nuove MOLECOLE PROGESTINICHE  con effetti benefici 

sull’organismo femminile,  oltre già quelli conosciuti sull’UTERO?

R) Possiamo affermare di Si. Oltre alla terapia ormonale sostitutiva classica( TOS )  con Estrogeni

( ESTRADIOLO, oppure estrogeni equini coniugati) + PROGESTINICI , oggi giorno esistono molte molecole 

che possono essere utilizzate in certe patologie di pazienti con determinate caratteristiche, nella TOS.

Qui essenzialmente ricordiamo: • I PROGESTINICI usati nella TOS,  escluso il progestinico micronizzato ,

 quasi uguale  a quello “ NATURALE”  prodotto  dall’organismo , presentano “varie differenze tra di loro” ,  

per Struttura Chimica, Farmacodinamica,  Metabolismo , e anche per  Potenza d’Azione.

Voglio ricordare che tutti i PROGESTINICI  di sintesi possono derivare dal TESTOSTERONE

( derivati  del 19-Nortesterone come PRIMOLUT-Nor, Levonorgestrel, Dienogest, Gestodene) , 

dal 17 OH- Progesterone ( Medrosdoprogesterone acetato, Ciproterone acetato , Clormadidone) , 

dal 19 -Norprogesterone( Nomegestrolo acetato) o dallo Spironolattone

 ( Drospirenone ).

 Ne deriva pertanto, la loro differente struttura può influenzare l’attività per il recettore del Progesterone,  

ma anche per altri recettori come il recettore per gli Androgeni,  per gli Estrogeni,  e per i Mineralcorticolidi , 

producendo quindi effetti biologici molto DIVERSI  da quelli del Progesterone naturale (!)

D) Cosa comporterebbero quindi tali differenze strutturali?   

R)   - quelli derivanti dal Progesterone  NON hanno effetti androgenico,  hanno effetto quasi nullo sui

parametri metabolici tipo grassi nel sangue,  hanno proprietà anti-androgeniche,  non hanno nessuna influenza

significativa  sull’affinità di legame delle SHBG(!)  - quelli invece derivati dal testosterone, presentano una

buona disponibilità orale, unottimo effetto progestinico sull’endometrio, una buona stabilizzazione del

ciclo.  - quelli derivati infine  dallo Spironolattone , in particolar modo il DROSPIRENONE. , hanno un effetto 

natriuretico e ipotensivo, e rappresentano una PRIMA SCELTA  per le donne con IPERTENSIONE  al limite

( border-line ) oppure con tendenza alla “ RITENZIONE IDRICA “.

D) esistono, allo stato attuale,  nuove molecole per la Terapia Ormonale Sostitutiva

( TOS ) nelle donne in Menopausa?   

R) Nuovi studi di ricerca hanno portato all’utilizzo attuale anche di molecole che oltre ad associare

 “l’effetto PROGESTINICO  sull’endometrio , hanno anche altre caratteristiche intrinseche,  utili per 

la paziente sia in termini di nuova scelta , sia come profilo di SICUREZZA (!)

D) di  quali molecole essenzialmente si tratta?   

R)  il primo ricordiamo il DIENOGEST, derivato del 19-nor testosterone, che unisce le proprietà farmacologiche 

di due principi(  il 19-norProg e il 17-OHProg, permettendo pertanto un’ELEVATA SENSIBILITÀ per il recettore 

del progesterone,  associato ad un POTENTE  “effetto progestinico” sull’ENDOMETRIO. Va però detto che, 

diversamente dagli altri composti di questa classe il DIENOGEST non ha effetti androgenici anzi HA proprietà 

ANTIANDROGENICA  a cui si associano anche minimi cambiamenti nel metabolismo dei grassi e degli zuccherie

 quindi con RIDOTTO IMPATTO METABOLICO  sull’ organismo.

Inoltre, il DIENOGEST  agisce a livello dell’utero provocando una sorta di “ decidualizzazione

ENDOMETRIALE  con conseguente atrofia dell’endometrio stesso e mostrando quindi anche un

EFFETTO BENEFICO sui sanguinamenti atipici ( AUB ).

 Inoltre , tale molecola, avendo anche un effetto anti- proliferativo sulla mucosa endometriale , possiede anche

 proprietà antinfiammatorie- antiangiogeniche , ed è proprio per queste proprietà che il DIENOGEST  viene 

largamente utilizzato nella terapia medica dell’ENDOMETRIOSI, con una riduzione quantitativa sia delle 

LESIONI ENDOMETRIOSICHE che a una “progressiva riduzione”   del DOLORE PELVICO CRONICO.

Nella TOS, Il Dienogest viene associato al dosaggio di 2 mg all’Estradiolo valerato 1 mg, in terapia combinata 

continua.

Come secondo, vogliamo menzionare il DROSPIRENONE, derivato del 17alfa-spironolattone, con un profilo

 farmaco-  dinamico molto simile a quello del Progesterone.

Vogliamo ricordare la grande affinità di questa molecola al  recettore dei Mineralcorticoidi : ne comporta un effetto 

NATRIURETICO  a lungo termine. Nella Terapia Ormonale Sostitutiva ( TOS ) , viene utilizzato ad un dosaggio 

di 2 mg, e viene associato ad 1 mg di 17 beta estradiolo.

 Ecco quindi la caratteristica importante del DROSPIRENONE  è: l’azione “ ANTIMINERALCORTICOIDE e

ANTIANDROGENICA.

 Da studi multicentrici effettuati nelle donne in post nella pausa, è stata evidenziata una SIGNIFICATIVA

RIDUZIONE della PRESSIONE SOSTOLICA( massima ) e DIASTOLICA( minima ), venendo quindi a svolgere

una valida  possibilità di trattamento ormonale sostitutivo ( TOS ) nelle  donne con IPERTENSIONE di grado 

Lieve-Moderato; aggiunge inoltre l’efficacia nel combattere la sintomatologia climaterica portando a una riduzione 

della frequenza delle “vampate di calore”

delle “sudorazioni notturne”, di  problemi del sonno , di alterazione del tono dell’umore e anche dì sintomi legati 

all’atrofia vulvo vaginale da carenza estrogenica( secchezza vaginale,,dispareunia, vulvodinia ).

Infine tale molecola  ha dimostrato un impatto positivo sul PESO CORPOREO,  sul miglioramento del

METABOLISMO dei GRASSI (  lipidi) e ciò comporta dei riflessi positivi e benefici anche a livello

CARDIOVASCOLARE,che  si sommano all’effetto POSITIVO e PROTETTI O  dell’ESTRADIOLO 

(17beta estradiolo ) sul microcircolo.

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Le Nuove Frontiere della GINECOLOGIA INTERVENTISTICA 3D-4D : la SONO-ISTEROSALPINGOGRAFIA 3D-4D per la valutazione della FUNZIONALITÀ TUBARICA con gel-foam (The new frontiers of 3D-4D Interventional Gynaecology : 3D-4D HYSTEROSALPINGO- CONTRAST SONOGRAPHY( HyCoSy/ HyFoSy ) in the ASSESSEMENT of TUBAL PATENCY using a New GEL FOAM....)

The new frontiers of 3D-4D Interventional Gynaecology : 3D-4D HYSTEROSALPINGO- CONTRAST SONOGRAPHY( HyCoSy/ HyFoSy ) in the ASSESSEMENT of TUBAL PATENCY using a  New GEL FOAM....

Noi sappiamo che la PATOLOGIA delle TUBE ( di Fallopio ) rappresenta la causa più frequente di INFERTILITÀ FEMMINILE( 40-50% dei casi ).  Vogliamo stigmatizzare contemporaneamente che la responsabilità MASCHILE  di infertilità si aggira  anch’essa intorno al 50%.

 Facendo una breve carrellata delle tecniche di indagine diagnostica per lo studio della PERVIETA’ TUBARICA, ricordiamo:- la ISG ( Isterosalpingografia ), vecchia ma comunque valida tecnica di indagine che permette “in diretta “, sotto controllo Radioscopica, con la collaborazione diretta del radiologo e del ginecologo esperto,  di osservare il passaggio del mezzo di contrasto e di disegnare la morfologia delle TUBE di Fallopio.

- LAPAROSCOPIA diagnostica con “ CROMOSALINGOSCOPIA:  tale tecnica invasiva richiede anestesia della paziente,  inserimento del laparoscopio nella cavità addominale e valutazione della pervietà tubarica attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto attraverso il canale cervicale ; chiaramente è la metodica ELETTIVA  per lo studio sia della MORFOLOGIA  delle TUBE che della loro PERVIETA’,  ed ha una attendibilità del 100% : è solamente invasiva,  molto invasiva,  e va riservata a quei casi in cui sia necessario studiare nell’insieme è in DETTAGLIO l’apparato genitale femminile e i casi “ dubbi “.

- SONO-ISTERO-SALPINGOGRAFIA :  procedura ECOGRAFICA  poco invasiva che ci permette di studiare, nel corso di un’Ecografia TRANSVAGINALE ( in mani esperte! ) la PERVIETA’ delle TUBE , previa introduzione di catetere monouso sterile specifico per studio dell’INFERTILITA’, nel canale cervicale, ed iniezione in CAVITÀ UTERINA di un mezzo di contrasto( soluzione salina sterile + aria ) da una grossa siringa di plastica(50ml), collegata naturalmente al catetere sopra descritto.

Confrontando l’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA di tale metodica ecografica ( Hy Co Sy ) con le altre metodiche sopra descritte: si è rilevata una CONCORDANZA del 80-85%. Ecco che quindi la HyCoSy può tranquillamente essere utilizzata come indagine diagnostica di primo livello nella VALUTAZIONE della paz.INFERTILE, lasciando alla CELIOCROMOSCOPIA ( laparoscopia ) solamente i CASI DUBBI.  Ricordiamo inoltre la bassa invasivita’ e buona tolleranza, senza il rischio di “ reazioni allergiche ne’ esposizione a radiazioni ionizzanti.

Va comunque onestamente detto che, il limite maggiore di questa procedura è legato alla DIFFICOLTÀ nell’esecuzione, A tal punto da rendere quest’esame è decisamente OPERATORE- dipendente(!). Trattasi pertanto di una metodica PRECISA solo nelle mani di operatori esperti(!).... E questo perché il tratto tubarico NON  è lineare ed è su “ piani diversi “: occorrono quindi movimenti rapidi della sonda tranvaginale (operatore esperto e molto abile )  per poter VISUALIZZARE  durante l’infusione del mezzo di contrasto l’INTERO DECORSO  della tuba e il PASSAGGIO  di fluido attraverso le tube stesse.

Inoltre, essendo questa tecnica un test “ dinamico”in TEMPO REALE, (real time)  , è molto difficile ottenere prove fotografiche riguardo la pervietà o riguardo un eventuale occlusione o subocclusione tubarica questo differentemente da quello che si ottiene con l’ISG.( isterosalpingografia ). Aggiungiamo inoltre che tale procedura NON ci può fornire informazioni riguardanti la MORFOLOGIA  delle tube, soprattutto delle FIMBRIE, nonché della presenza di ADERENZE PERITUBARICHE. anche quando le tube sono aperte.

 Va infine detto che questa metodica NON  e’ così precisa qualora le tube siano OCCLUSE ,  molto probabilmente a causa anche di  eventuali SPASMI tubarici intermittenti e Alla difficoltà di distinguere il passaggio dell’ARIA  nelle tube , dall’ARIA in movimento a livello delle anse intestinali.

Esiste allo stato attuale una METODICA ECOGRAFICA  in grado di valutare in “maniera dettagliata” la MORFOLOGIA  e la PERVIETA  delle tube : è la tecnologia TRIDIMENSIONALE ( 3D HyCoSy ) . Tale metodica permette, sempre in “ mani esperte “, di superare i principali limiti della metodica precedentemente descritta. Il vantaggio fondamentale sarebbe dato dalla possibilità di “ ricostruire” l’INTERO DECORSO TUBARICO attraverso l’ACQUISIZIONE di un VOLUME ,  partendo da una scansione trasversale assiale ) dell’UTERO, SENZA dover ricorrere a RAPIDI MOVIMENTI con la sonda transvaginale ( T.V. )  nel momento dell’infusione di mezzo di contrasto(cosa che invece deve assolutamente avvenire con l’esecuzione dell’ecografia bidimensionale( 2D ).

 Un altro vantaggio sarebbe quello di migliorare di “ RIDURRE  il tempo di esecuzione delle procedura, in quanto l’ACQUISIZIONE del VOLUME  richiede in questi casi solo pochi secondi e quindi l’elaborazione dei dati per la ricostruzione del piano desiderato ( il cosiddetto RENDERING ) può avvenire anche in un secondo tempo.  Esiste ancora un altro vantaggio,  dato dalla possibilità di poter ottenere immagini dell’utero ed entrambe le tube immagini molto simili a quelle ottenute con l’ISTEROSALPINGOGRAFIA ( ISG )

D) che accuratezza diagnostica avrebbe quindi questa nuova procedura 3D ?  

R ) recenti  studi di ricerca ( Exacoustos C. ) hanno rilevato un’elevata accuratezza diagnostica della 3D-Hy-CoSy (90%) ad utilizzo anche ambulatoriale,  da operatori esperti, utilizzando come mezzo di contrasto un gel-foam sterile non tossico ( embrionale) : “ ExEm schiuma”.   Tale schiuma, senza effetti allergici, viene utilizzata in alternativa alla soluzione salina per distendere la cavità uterina durante la sonoosterografia e, previa processo di “ diluizione “ del gel agitando la soluzione ( gel ) tra 2 apposite siringhe, ottenendo la SCHIUMA STABILE( Exem gel ) attraverso la dissoluzione dell ‘aria nel fluido. Lo studio della Prof.sa C.Exacoustos ha dimostrato che la 3D-HyFoSy( con Exem gel ) per la RICOSTRUZIONE dell’UTERO e delle TUBE, rappresenta una tecnica sicura ed accurata per studiare il DECORSO e la PERVIETA’ delle TUBE.

 Va aggiunto che , utilizzando una nuova tecnologia CCI ( Coded Contrast Imaging ) che fa utilizzare SOLO il SEGNALE proveniente dal mezzo di contrasto (mdc), oscurando i rumori di fondo e quindi il resto delle strutture che appaiono anecogene, migliora decisamente la qualità dell’IMMAGINE 3D, ottenendo il volume dell’UTERO e delle TUBE, che può essere analizzato , ruotando l’immagine, su piani diversi.     

D) ci sono altre condizioni cliniche particolari , oltre alla studio della PERVIETA’ TUBARICA  che possono essere studiate?   

R)  questa particolare metodica può fornire valide informazioni riguardo la SEDE e l’INTERO DECORSO delle TUBE nelle pazienti INFERTILI, in particolare quelle con sindrome aderenziale/ endometriosi.   

È stata confermata anche l’efficacia della 3D-HyFoSy nello studio della posizione dei dispositivi intratubarici ESSURE per valutare il successo dell’OCCLUSIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA ( Sterilizzazione tubarica isteroscopica ).

3D HyFoSy con tecnologia CCI

HyFoSy senza tastino dei contrasti , immagini più pulite se abbasso il tastino della potenza e lavorare un po’ più con l’armonica (immagine a sin) : /// HyFoSy con tastino dei contrasti: immagini più pulite , va a vedere solo l’immagine del contrasto( immagine a dxt)

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