Nuovi approcci nel " trattamento delle lesioni precancerose del collo dell'utero nelle donne gravide : Il Rischio di parto pretermine " (PREGNANCY OUTCOME after cone biopsy. Increased risk of preterm birth)

PREGNANCY OUTCOME after cone biopsy. Increased risk of preterm birth 

D) Cosa intendiamo per " PARTO PRETERMINE ?
R)  si definisce un parto pretermine o prematuro, un parto il cui travaglio ha luogo tra la 22ma e la 37ma settimana compiuta di gestazione. La durata della maggior parte delle gravidanze e ' di 40 settimane , ma circa il 10% dei parti avviene prima.   Il parto pretermine rappresenta la principale causa di morbilita' e di mortalità neonatale nei paesi industrializzati .

D) cosa intendiamo per " displasia cervicale o neoplasia intraepiteliale cervicale ?
R)S'intende per " displasia ": crescita cellulare disordinata. Quando osserviamo al microscopio il rivestimento cellulare superficiale, cioè l'epitelio di un collo ( cervice ) uterino normale , si vedono strati di cellule in normale distribuzione , che , via via , risalendo dalla profondità alla superficie , assumono un forma sempre più "piatta ". La superficie e'quindi formata da cellule piatte . Nella DISPLASIA, detta anche CIN , manca questo processo di crescita regolare e organizzato.

D) Abbiamo vari livelli di lesione displastica ?
R)  distinguiamo essenzialmente 3 gradi :
1) lieve- CIN 1/ LSIL  
2) moderata ( CIN 2/HSIL2 )
3) grave ( CIN 3-HSIL ) detto anche "carcinoma in situ o intraepiteliale"

D) quali sono i fattori di rischio di tale lesione cervicale ?
R) Il principale , ormai conosciuto, e' il Papilloma Virus Umano (HPV) ( i genotipi ad alto rischio H.R. , associato alla promiscuità sessuale ( vedi lavori qui precedentemente pubblicati ).D) quando insorge tale processo displastico sul collo uterino ?
R). La Neoplasia cervicale intraepiteliale ( CIN ) si verifica spesso in donne in età riproduttiva

Schema di tecnica di " conizzazione con ANSA DIATERMICA ( elettrochirurgia )

D) come si cura la " displasia cervicale "?
R )  V i sono varie modalità di trattamento della " displasia cervicale ( rosso ) ; i fattori che influenzano la scelta del trattamento includono l'estensione, la gravità della displasia , lo stato gravidico o meno, l'eventuale presenza di altri problemi ginecologici .

D). Quali le procedure normalmente utilizzate nel trattamento di tali lesioni ?
R) diverse procedure sono state utilizzate per trattare la CIN : 1) la " conizzazione a lama fredda"  2) la crioterapia  3) il laserCO2   3) l'escissione con ansa diatermica ( LEEP )      Quest'ultima , dal 1989, viene attualmente utilizzata .

Schema di " conizzazione con ansa diatermica ": l'importanza dell'" altezza " del cono da asportare

D) quali sono i vantaggi rispetto agli altri metodi ?
R) può venir eseguita in anestesia locale a livello ambulatoriale , e' relativamente poco costosa, abbastanza semplice da effettuare, in mani esperte , ed infine il tessuto asportato  può esser ben valutato con metodica istologica.   Ricordo che , l'incidenza massima di lesioni cervicali di alto grado ( H-SIL ) , avviene in donne di età inferiore a 35aa.

D) esiste un rischio aumentato di Parto Pretermine nelle donne sottoposte a LEEP ?
R)  il rischio di parto pretermine pare correlato direttamente all'altezza della conizzazione ( profondità ) e alla quantità di tessuto cervicale asportato: ecco che è quindi molto importante evitare conizzazioni fatte NON sotto controllo colposcopico ( grosso cannocchiale  / lente che permette visione a 5-10-20 ingrandimenti ) . Occorre inoltre evitare trattamento inappropriati che può aumentare il rischio di eventuali complicazioni ostetriche .

Schema di visione " colposcopica " della cervice uterina( collo utero ) : i 4 quadranti, dal normale alla lesione al alto grado ( HSIL )

D) quali sono , in buona sostanza, i rischi di P.Pretermine connessi con tali procedure ?
R) dai nostri dati e della letteratura internazionale , NON pare esser stato dimostrato un rischio aumentato di P.P nelle donne sottoposte a LEEP; non è comunque consigliabile eseguire l'asportazione di lesioni di " basso grado ( CIN 1 ): infatti, dalla letteratura internazionale emerge che il trattamento delle lesioni CIN 1( lieve ) non è mai raccomandabile: questo , sia per l'elevata percentuale di regressione spontanea, sia per per l'alta probabilità di recidiva dopo un eventuale intervento escissionale .

Trattamento escissionale con " ansa diatermica " di lesione ad alto grado in gravida alla 20 wk

Gamma di anse diatermiche ( elettrochirurgia )

D) qual'e quindi l'iter ?
R) il consiglio è di effettuare solo e scissioni " sotto controllo colposcopico " e SOLO PER LESIONI DI ALTO GRADO . Per ultimo, dato che che il concepimento entro 2-3 mesi da un intervento escissionale cervicale può associarsi ad un rischio aumentato di parto pretermine ( Himes KP, Simhan HN ) , possiamo pertanto raccomandare di procrastinare la gravidanza quando possibile di almeno 6-10-12 mesi dopo la procedura.

D ) quali sono quindi le direttive che Noi dobbiamo dare al ginecologo ?
R)  per il ginecologo , e' importante effettuare una più stretta sorveglianza della gravidanza in donne sottoposte in passato a LEEP, anche se non esistono , a tale riguardo, regole precise . Lo screening delle infezioni vaginali non pare essere utile , in quanto non è' mai stata rilevata alcuna associazione tra trattamento antibiotico e riduzione di parti pretermine.  Può invece risultare utile effettuare lo screening della lunghezza cervicale ( normalmente e' intorno ai 4cm circa ) fra la 16 e la 18 settimana di gestazione : cervicometrie ecografiche ( transvaginali ) seriate, possono essere di ausilio per centrare il momento appropriato per la somministrazione di cortisone, al fine di accelerare la maturità polmonare fetale o la prescrizione eventuale di farmaci tocolitici ( miorilassanti sulla muscolatura uterina ).  In tali pazienti, viene raccomandato anche di ridurre al minimo necessario le esplorazioni vaginali manuali durante il corso della gestazione ; in caso di presenza di segni di raccorciamento del collo dell'utero o di di altri segni di parto pretermine , Noi consigliamo una restrizione dell'attività fisica e l'astensione dell'attività sessuale dopo la 20settimana; anche il riposo a letto ( bed-rest ) ,quando indicato, può essere consigliato precocemente .

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Il dolore pelvico acuto nelle donne in età fertile . Un'emergenza ginecologica : Cosa, come , quando, perché........

Acute pelvic pain in women age ' fertile : a gynaecological emergency . What, How, When and Why......


Introduzione:  Il dolore pelvico acuto rappresenta il motivo più frequente che spinge una donna a rivolgersi ad una consultazione medica " urgente ".
  
DOMANDA: cosa s'intende col termine " DOLORE PELVICO ACUTO "? 

RISPOSTA:  trattasi di un dolore al basso ventre, caratterizzato da un  esordio acuto, improvviso, a carattere parossistico, che tende molto frequentemente a una progressione e peggioramento rapido , ma spesso con decorso breve .

DOMANDA: quali sono le possibili cause ?

RISPOSTA:  Diciamo  che è " indispensabile " una diagnosi differenziale accurata per arrivare ad un corretto trattamento , in quanto , alla base di questa urgenza clinica femminile, ci possono essere : - cause ginecologiche   - cause non ginecologiche






DOMANDA: quali sono le più frequenti ed importanti patologie ginecologiche causanti dolore pelvico acuto?    

RISPOSTA: rappresentano circa 1/3 dei casi e sono rappresentate , in ordine di frequenza , da :

1) ROTTURA o TORSIONE di una CISTI OVARICA  
2) MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA  ( pelvic inflammatory disease, PID ).

3) GRAVIDANZA EXTRAUTERINA ( tubarica)  

Gravidanza extrauterina (tubarica) in fase di rottura

Gravidanza tubarica in rottura: emoperitoneo (sangue libero nel basso addome)

4) FIBROMA UTERINO in " TORSIONE o in DEGENERAZIONE.  


DOMANDA: esistono anche altre cause ginecologiche responsabili di dolore addomino-pelvico intenso ?    

RISPOSTA:  si: esistono anche cause funzionali (tendono a regredire senza trattamento e sono le più comuni in età riproduttiva )   , cioè : - ROTTURA di FOLLICOLO OVARICO (nel momento dell'ovulazione)   -   ROTTURA DI CORPO LUTEO (corpo luteo emorragico )   - ROTTURA di GROSSE CISTI OVARICHE BENIGNE ( cistoadenomi sierosi, mucinosi, cisti endometriosiche )

Immagine ecografica di "corpo luteo emorragico (ovarico)

Immagine minilaparotomica di "corpo luteo emorragico"

Schema anatomo-patologico di "mioma(fibroma) in degenerazione

Mioma uterino in degenerazione (aspetto dopo asportazione minilaparotomica)

Immagine ecografica di "mioma (fibroma) in degenerazione"

Rottura di "cisti ovarica in torsione" (immagine minilaparotomica)

DOMANDA: quali sono le caratteristiche cliniche di accompagnamento di tale stato doloroso acuto ?

RISPOSTA:  spesso si manifestano " risposte vegetative proprie del sistema nervoso autonomo (indipendente dalla volontà) , come nausea,vomito,crisi lipotimiche (svenimenti) ; altre volte ci sono i segni dell'infiammazione, quali febbre e leucocitosi ( aumento globuli bianchi ).  La cosa di fondamentale importanza, in questa situazione clinica è: la DIAGNOSI PRECOCE , in quanto , un suo ritardo , può far aumentare il tasso di morbilita' (malattia ) e di mortalità . Sono quindi di rigore, oltre alla visita ginecologica e all'ecografia pelvica trans addominale e soprattutto transvaginale, discriminante tra trattamento medico o chirurgico, soprattutto per Gravidanza extrauterina ( G.E.) e Corpo luteo emorragico. Entrambe , se NON riconosciute, sono in grado di dare un' Emoperitoneo , cioè la presenza di " sangue libero in cavità peritoneale" ( emorragia interna ) che può mettere a rischio la vita della paziente.  Necessario e d'obbligo quindi l'esecuzione di un test di gravidanza nel sangue ( BHCG sierica ) e dell'esame del sangue ( emocromo) associato spre agli indici di flogosi (infiammazione ) : Ves, Pcr , fibrinogeno.

DOMANDA: quali sono le cause " non ginecologiche " di dolore ad domino-pelvico acuto ?

RISPOSTA: - cause gastrointestinali quali :
1) appendicite acuta
2) Diverticolite  
3) Ostruzione intestinale  

cause urologiche quali :

1) calcoli renali ( colica renale ) 
2) uretrite acuta  
3) cistite acuta   

Vogliamo ora , infine , stigmatizzare  la  diffusione " in crescendo " della Malattia Infiammatoria Pelvica (PID) : essa indica attualmente una serie di stati flogistici ( infiammatori ), strettamente correlati alle " malattie sessualmente trasmesse" (STD ), i cui fattori causali , sono rappresentati oggigiorno,principalmente, da microorganismi quali la CHLAMYDIA TRACHOMATIS (40-60%delle donne con salpingite acuta) o da germi anaerobi Gram-positivi e Gram-negativi, o da comuni germi piogeni aerobi, quali streptococchi, stafilococchi, Escherichia Coli( intestinale ) .Tuttavia , molto spesso, si tratta di infezioni miste da aerobi-anaerobi; in alcuni caso di ritrova il Mycoplasma hominis. Altri fattori causali influenzanti, sono : - l'intensa attività sessuale correlata ad un alto numero di partners - l'uso di dispositivi intrauterini ( IUD o spirale ) .Tali  fatti infiammatori solitamente interessano la salpinge (tuba) :salpingite, ma si possono estendere anche all'ovaio (annessite), al peritoneo pelvico (pelviperitonite) e al parametrio ( parametrite ) . È la salpinge (tuba) , comunque, ad essere colpita più frequentemente e a subire le lesioni più importanti.Infatti , fra gli esiti di una salpingite acuta, ritroviamo non solo la "sterilità",per restringimento del lume tubarico, ma anche una maggior frequenza di gravidanze extrauterine .  Occorre pertanto rivolgere sempre l'attenzione al l'apparato riproduttivo, quando si presenta una donna con dolore pelvico acuto.

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Per un 'Umanizzazione del parto. Le nuove raccomandazioni O.M.S. sul parto fisiologico

FOR HUMANIZATION OF CHILDBIRTH-  THE NEW W.H.O. reccomendations on the physiological birth 

Introduzione : L'umanizzazione della " medicina "rappresenta attualmente uno dei principali traguardi di assistenza al/la paziente,  emergenti. 

DOMANDA:  che significato ha  questo concetto in riferimento al parto?   
RISPOSTA:  quando Noi Medici poniamo la " dimensione individuale " al centro dell'attenzione e non più in secondo piano rispetto alla malattia, allora instauriamo quel processo detto di " umanizzazione dell'atto medico ; l'applicazione di questo principio al cosiddetto  " percorso nascita  " , permette la realizzazione del " piano del parto "che viene quindi a rappresentare quello strumento di umanizzazione......tanto cercato.

DOMANDA: come si coniuga la richiesta di una maggiore naturalità dell'assistenza al parto con una riduzione della medicalizzazione senza interferire sulla mortalità perinatale , che sappiamo essersi ridotta drasticamente a partire dagli anni 70-80 ?  
 
RISPOSTA:  l'emergente applicazione della figura " filtro " dell'Ostetrica nel piano del parto, tra quello " naturale e quello ( parto ) medicalizzato ",  può portare ad una maggiore umanizzazione del momento -nascita, esigenza fondamentale della donna, che si concretizza attraverso  il coinvolgimento della donna stessa  nel sopracitato " percorso nascita ". 

DOMANDA: da quando esiste un " piano del parto "?   

RISPOSTA:  sappiamo che dal 1985  l'O.M.S( organizzazione mondiale della sanità)  propone l'adozione di un " piano del parto"  nell'assistenza al parto fisiologico( naturale) che rappresenta un punto di collegamento tra la donna partoriente , il personale medico o meglio la figura dello specialista Ostetrico/Ginecologo con "competenze di Medicina Prenatale" , punto cardine ed essenziale per la  sua capacità individuativa/discriminativa tra gravidanza a basso o ad alto rischio ( low risk pregnancy/ High risk pregnancy ) e coloro che l'assisteranno al parto.   In cosa consta il protocollo O.M.S sul parto fisiologico ?        

Sono essenzialmente 15 i punti inseriti nel protocollo O.M.S di  raccomandazioni per l'assistenza al parto fisiologico:  
-  deve essere assicurata la presenza di una persona di scelta della partoriente, familiare o non ( a meno che la donna non lo desideri )     
-  a tutte le donne che partoriscono in una struttura( anche a domicilio ) deve essere garantito il rispetto dei loro valori e della cultura   
-  si dovrebbe incoraggiare l'opportunità di un parto naturale dopo T.C.( taglio cesareo ) , a meno di specifiche controindicazioni cliniche o rischio elevato di rottura d'utero   
 - si dovrebbe riservare l'induzione ( farmacologica ) al travaglio di parto solo per specifiche indicazioni cliniche     
-  viene raccomandata la rottura( medica/ artificiale ) delle membrane solo in uno stadio avanzato del travaglio stesso , non avendo la rottura effettuata di routine , alcuna giustificazione scientifica( se non richiesta medicalmente )      
-   non vi è nessuna indicazione per la rasatura del pube e per il clistere pre-parto     
-  durante il travaglio, dovrebbero essere evitati farmaci somministrati di routine, a meno di casi specifici      
-   il monitoraggio elettronico del benessere fetale ( CTG o cardiotocografia intrapartum  ) fatto generalmente di routine, dovrebbe essere effettuato prevalentemente in casi specifici e soprattutto nel travaglio indotto    
-  si deve invitare e incoraggiare la donna a camminare durante il travaglio ( fasi iniziali e. Intermedie) nonché a scegliere la posizione a Lei più adeguata al parto     
-   Non è assolutamente giustificata l'indicazione sistematica all 'episiotomia ( taglio con forbice della zona vagino-perineale ) se non si indicazione ostetrica specifica    
-   il neonato che sta bene ( in salute ) deve rimanere con la madre ogni volta che le condizioni dei " due " lo consentano    
-  si deve provvedere all'inizio dell'allattamento , Immediatamente prima che venga lasciata la sala parto( a meno di specifiche situazioni non permetterti)   
-  l allattamento materno rappresenta l'alimentazione normale ideale per il neonato e per il futuro potenziamento biologico  di sviluppo del bambino    
-  si deve incoraggiare le madri a tenere il bambino vicino a loro e ad offrire il seno ogni qualvolta venga richiesto   
-  si deve ( se possibile ) prolungare l'allattamento al seno per il maggior tempo possibile ed evitare ( salvo casi specifici ) l'utilizzo di " aggiunte "( allattamento artificiale ) fino ai 4-6 mesi di vita del bambino stesso.            

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Attualità in tema di folati in gravidanza. (ADVANCES IN THE USE OF FOLATE IN PREGNANCY)

Attualità in tema di folati in gravidanza. (ADVANCES IN THE USE OF FOLATE IN PREGNANCY)             

DOMANDA: cosa sono i FOLATI ? 
Sono vitamine idrosolubili , che non vengono purtroppo prodotte dal nostro organismo,  ma essendo  coinvolte in vari processi biologici essenziali alla nostra vita , devono necessariamente essere introdotti in dosi adeguate con l'alimentazione. 

ACIDO FOLICO

DOMANDA: quali  sono i cibi più ricchi di folati ? 

innanzitutto i legumi, gli spinaci , i broccoli , i cavoli, gli asparagi, il fegato. Normalmente il fabbisogno di folati corrisponde a circa 100-200 ng / die, quota che spesso anche con una dieta equilibrata, non si riesce a raggiungere, in particolar modo nel nostro paese , ove , non esiste " fortificazione "degli alimenti con ac.folico; ricordiamo pure che la cottura e la conservazione dei cibi distrugge il 90% circa dei folati ( essi sono termolabili e fotosensibili ) e sappiamo anche che le verdure a foglia verde perdono , a temperatura ambiente, gran parte ( 60/70% ) del loro contenuto in folati in tre giorni; infine anche le interazioni tra alimenti e perfino quelle tra componenti dello stesso alimento, portano ad una riduzione della quota di folati intorno al 50%.

DOMANDA: esistono, oltre alla bio disponibilita' degli alimenti, altri fattori che intervengono nel fabbisogno organico dei folati ?

Essenzialmente segnaliamo:
1)  abitudine tabagica( fumo ) e all'alcool  
2) l'obesità  3) un certo polimorfismo genetico ( MTHF-R )  
3 ) le interazioni tra folati e farmaci.
L'ALCOOL (il suo eccesso) comporta sicuramente un'aumentata richiesta di folati: qui, sia per l'in adeguata qualità della dieta,carente in nutrienti, sia per l'interferenza che l'alcol stesso esercita sul l'assorbimento dei folati stessi, modificandone il metabolismo e accelerandone il consumo .
4) un altro importante fattore di rischio di carenza di folati e' dato da  condizioni di  " malassorbimento intestinale ": - malattia o morbo celiaco; - malattie infiammatorie intestinali ( M.Crohn, colite ulcerosa ) .
5 ) i disturbi della secrezione gastrica ( uso di farmaci , gastriti atrofiche che danno riduzione della secrezione acida ) comportano una diminuzione dell'assorbimento dei folati( avviene a livello digiunale ed è influenzato dal pH( indicatore del grado di acidità)

DOMANDA: esistono delle condizioni fisiologiche a rischio di carenza di folati ?

la "gravidanza " sicuramente rappresenta una delle condizioni fisiologiche a maggior rischio, in quanto il " feto " è un grande consumatore di folati, a tal punto che il rapporto della concentrazione tra comparto materno e quello fetale, è di 5 : 1; esiste,  anche , in contemporanea, aumentata necessità di richiesta materna ( accelerata eritropoiesi o produz.di globuli rossi )

DOMANDA: qual'e' il razionale per l'utilizzo dei folati in gravidanza, e , quali folati prendere, quando e per quanto tempo ?   

la funzione preminente e il conseguente vantaggio del loro uso , è rappresentato sicuramente dall'effetto di " PROTEZIONE "su alcune malformazioni fetali, in particolare i DIFETTI del TUBO NEURALE( DTN )  . È stato dimostrato che i folati sono in grado di " prevenire " i DTN" fino a circa il 60-70%, nonché , in misura seppure minore( 10-20% ) anche di altre malformazioni ( difetti cardiaci congeniti, labiopalatoschisi, onfalocele, difetti  degli arti ) . Ora, Noi sappiamo, che, la "chiusura della colonna vertebrale " avviene al 28'giorno di gestazione : pertanto la regolare supplementazione  PRECONCEZIONALE e peri concezionale( almeno 1 mese prima del concepimento e nei primi 3 mesi di gravidanza  ) di acido folico ( > 0.4 mg /die ) riduce il RISCHIO di DIFETTI del TUBO NEURALE ( DTN ) del 50-70% e poi , di altre malformazioni, di cui si è detto sopra, in quanto , i " difetti congeniti " insorgono generalmente tra il concepimento e l'8'-12'settimana di gestazione, e inoltre, va sottolineato, come la presenza di una sempre maggior frequenza di " DIABETE" nella popolazione di donne in età fertile,,espone a "MAGGIOR RISCHIO di partorire neonati con SPINA BIFIDA ( DTN ) e altre malformazioni fetali. 

DOMANDA: esiste l'utilizzo dei folati anche per la prevenzione di  altre patologie della gravidanza ? 

I folati (ac. folico) andrebbero assunti anche durante tutta la gravidanza stessa , per evitare anche problematiche materno/ fetali, quali la " Preeclampsia ( EPH o gestosi edemo-nefrosica--ipertensiva , vecchia definizione ) che pare correlata ad un "DANNO VASCOLARE/ ENDOTELIALE sulla CIRCOLAZIONE  " UTERO-PLACENTARE, danno provocato molto probabilmente.  da un aumento dell'OMOCISTEINA , che sarebbe alla base di un aumentato rischio di patologie materno-fetali :
- Preeclampsia                      
- Rallentamento della crescita fetale ( ritardo di crescita endouterino)           
- Distacco di placenta           
- parto prematuro e ridotto peso alla nascita         
- morte ( Ray JG, Laskin CA.) 
Possiamo quindi concludere che :   " praticamente tutte le gestanti sono da considerarsi pazienti a rischio , e quindi andrebbero trattate con alti dosaggi di folati ( il calciolevofolinato a formulazione orale da 4 mg /die , sarebbe considerato il farmaco più adeguato da somministrare, in quanto " folato naturale già biologicamente attivo , che viene rapidamente assorbito , garantendo una sicura bio disponibilita ( Obeid R et al. )

FORMULA CHIMICA OMOCISTEINA

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NUOVE FRONTIERE NELLA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA : DAI CROMOSOMI ALLA GENETICA MOLECOLARE - NEW FRONTIERS IN INVASIVE PRENATAL DIAGNOSIS : THE CHROMOSOMES , THE MOLECULAR GENETICS

DOMANDA : Che cos'è l'Amniocentesi ?

E'un prelievo di liquido amniotico dall'utero gravido materno  per " diagnosticare le ANOMALIE CROMOSOMICHE nel feto.

DOMANDA: Come si esegue l'esame ?  

Sotto controllo ecografico l'operatore sceglierà il punto più idoneo, sull'addome materno, per l'inserimento dell'ago previa preparazione del campo operatorio sterile mediante telini sterili  e disinfezione del campo stesso , si procede quindi  ad aspirazione di una "piccola quantità di liquidò amniotico". Dopo l'estrazione dell' ago si effettua una ecografia di controllo per visualizzare il battito cardiaco fetale successivamente il liquido amniotico viene poi inviato ad un laboratorio specializzato per l'ANALISI GENETICA: le cellule qui vengono fatte crescere su un apposito terreno di coltura prima di essere analizzate.

CARRELLO CON MATERIALE STERILE PER AMNIOCENTESI GENETICA

INSERIMENTO DELL'AGO PER ESEGUIRE AMNIOCENTESI

PRELIEVO DI LIQUIDO AMNIOTICO LIMPIDO

DOMANDA: qual'e' il rischio di aborto della procedura ?   

In "mani esperte", ( la tecnica e' " operatore-dipendente ) , e' intorno allo 0.5%( fino all'1%) dei casi.

DOMANDA: quando si effettua l'esame ?

R) generalmente dalla 15'alla 16'settimana di gestazione.

DOMANDA: a chi si consiglia ? 

 R) a donne " OVER 35anni " o a rischio di " anomalie CROMOSOMICHE e GENETICHE nella coppia ( figli o familiari affetti ) o nel feto ( rilievo di MALFORMAZIONI all'ecografia " morfologica)

DOMANDA: di quest'ultime, quante se ne conoscono ?   

R ) le Anomalie CROMOSOMICHE sono circa 600, tra cui la Trisomia  21(Sd.di DownD) , Le più gravi e frequenti malattie GENETICHE (Fibrosi cistica, Sd.dell'X fragile, sordità percettiva ), nonché di stabilire, su richiesta, la " PATERNITA' del feto.

DOMANDA: Quanto dura l'esame ?

 in media : circa 15-20 minuti e dopo l'esame, Noi consigliamo  riposo a casa per 2/3 giorni.

CONTROLLO ATTIVITA' CARDIACA FETALE DOPO AMNIOCENTESI

  
DOMANDA: In quanto tempo, si conosce la risposta del test?

con i metodi tradizionali , l'esito è disponibile 3 settimane dopo il prelievo.Quando richiesto o necessario, tuttavia, grazie ad una nuova metodica di laboratorio ( FISH ) e' possibile una diagnosi dettagliata e accurata delle più frequenti anomalie CROMOSOMICHE entro 24 ore dal prelievo.

DOMANDA: Esiste un l'altra tecnica di diagnosi prenatale, più precoce ? 

Si, si chiama VILLOCENTESI o Prelievo dei Villi coriali e consiste nel prelievo di tessuto placentare primitivo (Chorion ) . Si esegue tra la 10' e la 13' settimana compiuta di gravidanza e permette di diagnosticare " tutte le anomalie CROMOSOMICHE de feto (circa 600, tra cui la Trisomia 21( DOWN), le più gravi e frequenti malattie GENETICHE ( fibrosi cistica , Sd. dell'X fragile , sordità percettiva ) , nonché di stabilire, su richiesta , la PATERNITÀ del feto. Anch'essa consiste in una puntura dell'addome materno sotto guida ecografica e comporta un rischio di aborto inferiore (<) all'1%, dipendente assolutamente dalla manualità dell'operatore. La Villocentesi e ' l'esame di scelta per " riconoscere entro i primi 3 mesi, un'anomalia dei cromosomi o dei geni.


DOMANDA: quando è consigliabile la Villocentesi ( CVS ) ?

consigliabile se la coppia e' ad " alto rischio " per tali malattie ( figli o familiari affetti , età materna avanzata) o se il feto, dopo  ECOGRAFIA GENETICA + Test Combinato ( 11-13 wks ) e' stato giudicato " positivo " allo screening.  Oggi, la Villocentesi ( CVS ) e' preferibile( colore) all'Amniocentesi , in quanto, a parità di rischio di aborto, fornisce una risposta piu rapida ( 3 gg dal prelievo ) e più precoce ( entro la 13 settimana di gestazione )

TAVOLINO CON STRUMENTARIO PER CVS

TECNICA DELL'INSERIMENTO DELL'AGO (CVS)

TECNICA DELL'ASPIRAZIONE VA E VIENI DAL PIATTO CORIALE CON AGO (CVS)

PROVA"DIRETTA" VILLI CORIALI

                                   

DOMANDA: cosa è successo , in questi ultimi anni , nella " ricerca clinica " della Diagnosi Prenatale?    

vogliamo segnalare che, più moderne tecniche di SEQUENZIAMENTO ( analisi ) rapido del GENOMA sono entrate nella Diagnosi Prenatale.

DOMANDA: di che cosa si tratta ? 

All'Amniocentesi e Villocentesi tradizionale , oggi si può affiancare un'Amniocentesi / Villocentesi GENOMICA o NGPD ( next generation Prenatal Diagnosis ) : questa metodica si esegue , attualmente , in strutture private, ha un costo di circa 1500€: essa trasferisce la tecnologia Ngs ( next generation sequency del DNA ) dall'adulto al feto .Tale metodica, analizzando circa 300geni e 12.000 mutazioni , permette di diagnosticare " nanismi, cardiopatie, patologie neurologiche , encefalopatie , oltre alle solite note, menzionate prima , passando quindi da un 7/8% di diagnosticare i portatori di anomalie genetiche a un 60/70% dei feti con malformazioni .

DOMANDA:  in sintesi finale, qual'e la portata clinica di questa " nuova tecnologia ?  

Essenzialmente: consiste nel " passare dalla LETTURA di Anomalie CROMOSOMICHE a quella, simultanea, di " moltissimi GENI ". Essa, non lavora su tutti i geni, ma , utilizzando un software bioinformatico , agisce solo su quelli , le cui " mutazioni " sono strettamente correlate a patologie (malattie ) vere, escludendo quelle " varianti geniche "che rendono suscettibili ad ammalarsi nel corso della vita.  La vera  svolta futura, sarà quella di " applicare NGS all'analisi del sangue materno".

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FOCUS SU HERPES VIRUS GENITALE- FOCUS GENITAL HERPES FEMALE (HSV2)

DOMANDA:  Cosa s'intende per HERPES VIRUS SIMPLEX ( HSV ) 

RISPOSTA:
Si tratta di un infezione caratterizzata prevalentemente dalla comparsa di " lesioni cutanee e/o delle mucose  visibili , con aspetti vescicolari", generalmente riuniti " a grappolo "( foto 1 );  tale infezione virale si contraddistingue per una sua " sequenza particolare ": - Infezione primaria - fase di latenza - infezione ricorrenti multiple  

FOTO 1, HERPES LABIALE

HERPES VIRUS

DOMANDA: quale è la causa ( eziopatogenesi ) di questo stato morboso ?

RISPOSTA:
L'HSV è' un virus a DNA , in cui si distinguono 2 tipi antigenici :
 - tipo 1 =   HSV1 che infetta prevalentemente la parte superiore del nostro corpo , già dall'età infantile.
 - tipo 2 =   HSV 2 che infetta prevalentemente le regioni genitali in coincidenza con l'inizio dell'attività sessuale ed è " responsabile della gran maggioranza delle infezioni erpetiche neonatali ( 70/80% ) trasmesse da madre a figlio durante il parto "  

DOMANDA: come si diffondono gli HSV ?      

RISPOSTA:
Gli HSV  hanno una diffusione ubiquitaria .   Si è visto che nei paesi industrializzati , oltre il 90% dei soggetti adulti siano portatori di anticorpi anti-HSV1 ed oltre il 30/40% contro l'HVS2 ( tipo 2 ), in gran maggioranza " donne con prima infezione ( primaria ) spesso sub-clinica ( non manifesta ).Pare , in molti paesi, che tale infezione sia inversamente proporzionale allo stato economico, con una % di portatori del gli anticorpi antiHSV1 intorno al 30/40%nelle classi economiche più agiate, contro un 80/100% di presenza anticorpale nelle classi meno favorite
Per quanto riguarda invece la sieropositività degli HSV2, essa risulta molto variabile nella popolazione mondiale dall'1 al 60/70% nelle varie aree geografiche , ma da recenti studi in USA , e'emersa una cosa molto importante : esiste una correlazione diretta tra anticorpi anti HSV2 e il numero di partners sessuali  , il sesso femminile > incidenza di quello maschile , razza nera > incidenza rispetto a razza bianca.


DOMANDA: qual'e' il tasso d'incidenza di sieropositività nella popolazione generale per gli HSV2 ?

RISPOSTA:
E'  intorno al 20/30% nei soggetti di classe medio alta, arriva al 70% nelle sociali più sfavorevoli, e raggiunge l' 80/90% nelle prostitute.  La maggior concentrazione dell'infezione da HSV si ha con l'inizio dell'"attività sessuale  tra i 15 e i 30anni , con un incremento esponenziale (4/5volte) nei teenagers bianchi è raddoppiata tra i giovani adulti.  Da non sottovalutare la trasmissione PERINATALE dell'HSV2 durante il parto di donne con infezione genitale, durante il parto.

DOMANDA: Come avviene il  contagio "?

RISPOSTA:
 il contagio avviene per CONTATTO DIRETTO , in particolar con la saliva (da parte di portatori sani) o per via cutaneo-mucosa ( rapporti sessuali, parto ) , mentre la "trasmissione aerea" è rara.   Il virus, giunto nelle "cellule epiteliali" di cute e mucose, va incontro a replicazione determinando le caratteristiche alterazioni delle cellule infettate ( degenerazione ballo biforme, edema marcato,inclusioni nucleari ) è un processo infiammatorio tipico che clinicamente si manifesta con formazione di " vescicole " intra epidermiche, a parete sottile.  Successivamente si assiste al coinvolgimento delle " vie linfatiche " di drenaggio ed i linfonodi satelliti (regionali). La viremia (passaggio nel sangue ) e la disseminazione viscerale (negli organi) sono eventi eccezionali che si hanno in soggetti con grave compromissione del sistema immunitario, in particolare del l'immunità cellulo-mediata. Il virus, dopo aver interessato le " terminazioni nervose superficiali, raggiunge , tramite i "nervi sensitivi " , per via centripeta (verso il centro ) i "gangli nervosi " corrispondenti (ganglio di Gasser per HSV1 e gangli sacrali per HSV2 ) ove può rimanere quiescente e latente per tutta la vita. Ecco che , al momento della recidiva, questo stato viene interrotto (SLATENTIZZAZIONE ) e il virus diffonde in senso centrifugo (verso l'esterno) lungo l'assone per ricolonizzare il terreno muco-cutaneo ove era avvenuta l'infezione primaria.

DOMANDA: da un punto di vista clinico, come distinguiamo l'infezione erpetica ?

RISPOSTA :
la distinguiamo in :
- primaria  , quando avviene in soggetti sprovvisti di anticorpi, generalmente nella prima infanzia, presentandosi come: 1) INAPPARENTE , la più frequente.    2) SINTOMATICA , nell'1% dei casi, con quadri clinici diversi a seconda della via seguita dal virus, dall'età e dallo stato immunitario del soggetto colpito
- ricorrente : la maggior parte ( 80% ) della popolazione adulta ospita l'HSV allo stato latente, ma solo il 10/15% dei soggetti, per un transitorio calo del l'immunità cellulare, subisce l'infezione ricorrente.


Herpes genitale da HSV1

Herpes labiale da HSV1                      

Herpes labiale da HSV2                                                     Frequenza di recidive
Herpes genitale da HSV2                         


   

DOMANDA: come si presenta l'infezione dell' HERPES GENITALE ?

RISPOSTA:
essa è attualmente una delle malattie a trasmissione sessuale a maggior riscontro nella popolazione generale, in netto aumento (sottostimato) per la grande frequenza di forme asintomatiche. Ci sono dei riflessi di tale infezione sul soggetto colpito? La patologia genitale da HSV determina, oltre al danno a livello mucoso-cutaneo , una notevole ripercussione sulla vita sessuale della persona affetta , con conseguenze anche pesanti sul lato psicologico, tipo depressione, ansia, disagio in relazione anche alla frequenza e durata delle recidive. Ricordiamo inoltre i reali rischi di tale infezione in gravidanza, quali un ABORTO PRECOCE nelle prime 20wks (settimane ) FETOPATIE , PREMATURITA' ed Herpes neonatale.

HERPES GENITALE

DOMANDA: quali sono le manifestazioni del l'infezione?

RISPOSTA:
 il periodo d'incubazione dell'H.genitale è variabile da 2 a 20 giorni, preceduto da una fase pre-clinica con un quadro simil/ influenzale (malessere, cefalea, febbre, mialgie ), compare quindi una sensazione di bruciore mista a prurito, formicolio in sede della zona d'inoculazione del virus, a cui segue la comparsa , a breve , di " lesioni vescicolari a grappolo " nel contesto di un'area eritema tosa (arrossata ):

- nella DONNA si localizzano a livello di vagina, vulva, cervice uterina( collo ) e perineo , dando luogo a ad un quadro di " vulvovaginite acuta" con intenso dolore( a tal punto da impedire la visita ginecologica ),  eritema ed edema delle grandi labbra , dispareunia( dolore al rapporto ) , secrezioni vaginali, febbre, malessere, compromissione dello stato generale, linfoadenopatia inguinale dolente, interessamento uretrale con " disuria "per il dolore urente alla minzione.
- nel MASCHIO si localizzano a livello del glande, prevalentemente a livello della faccia interna del prepuzio e del solco balano-prepuziale,e della'asta peniena, in maniera meno intensa rispetto alla donna.  Le cosiddette " vescicole " possono persistere per alcuni giorni nel maschio , mentre nella donna vanno incontro a rapida rottura , creando tipiche erosioni tondeggianti, ricoperte da essudato biancastro e con un sottile alone eritematoso periferico, che generalmente si risolvono spontaneamente nel giro di 2-3 settimane.  
- nei rapporti OMOSESSUALI  l'infezione primaria può avvenire a livello anale  o perianale , con dolore ,prurito, tenesmo( spasmo doloroso dell'ano con bisogno impellente di evacuazione) , presenza di secrezione anale .
- negli IMMUNODEPRESSI  omosessuali, affetti da AIDS, frequentemente è presente una proctite erpetica ad andamento cronico e progressivo . Circa il 20% degli individui con lesioni genitali, presentano assieme anche una faringite. Circa il 25-30% presenta lesioni extra- genitali : bocca , glutei .

DOMANDA: cosa ci dice riguardo alle Recidive ?
          
RISPOSTA:
diciamo che, sotto l'influenza di fattori scatenanti( fatti infettivi generali, esposizione al raggi UV , esposizione al freddo, ciclo mestruale ( herpes catamenialis ) , rapporti sessuali, stress fisici e psichici , farmaci, alimentazione, si attua il processo di " riattivazione virale " che porta ad una manifestazione dipendente dalla carica virale, dalla natura del virus , dall'interazione virus-cellule e infine dalla rapidità con cui l'immunità dell'ospite reagisce contro il virus stesso. Le  RICORRENZE di Herpes ano-genitale avvengono in entrambi e sessi ma abbiamo visto che variano per soggetto (maggiore negli uomini ), per epoca (3 volte maggiore nei primi tre mesi dopo l'acquisizione ), per tipo virale (se HSV2 in media 4 episodi / anno , HSV1 meno di 1 episodio:anno ); qui la sintomatologia (disturbi ) e' minore rispetto al l'infezione primaria , venendo l'eruzione cutanea- mucosa preceduta da bruciore locale, senso di tensione e di prurito, a volte nevralgie urenti . La lesione , nel contesto di un'area eritematosa a " chiazza ",compare dopo alcune ore con VESCICOLE a grappolo confluenti (10-30 vescicole ) fino a formare vere e proprie BOLLE a margini policiclici: successivamente tali lesioni si rompono, lasciando un'erosione a cui fa seguito una crosta giallognola che cade in alcuni giorni. Qui, scarse sono le manifestazioni collaterali (febbricola, linfoadenopatia satellite). Segnaliamo come l'evoluzione completa alla guarigione necessiti di 1-2 settimane e sia generalmente più precoce nell'uomo è più lenta nella donna.

DOMANDA: esistono complicanze ?

RISPOSTA:
il loro riscontro e'raro e comunque  se avvengono sono severe:
1) coinvolgimento del SNC, con meningite asettica generalmente da HSV2 , encefalite erpetica generalmente da HSV1 , e
2) in caso di recidive multiple, comparsa di esiti cicatriziali, quali stenosi uretrali e fusione delle grandi labbra (vulva )    

DOMANDA: come avviene in realtà la trasmissione ?
   
RISPOSTA:
la carica virale e quindi la sua eliminazione, fondamentale per il contagio, è' massima quando le lesioni sono in fase florida , ma , "nelle donne, soprattutto , può verificarsi anche in fase di latenza clinica" o asintomatiche, in circa il 20% delle donne con anticorpi anti-HSV2, ove vi si possono riscontrare lesioni in zone scarsamente sintomatiche, quali collo dell'utero, mentre nel 50/60% non vie diagnosticata l'infezione HSV perché manifestata in forma atipica ( inusuale )   Quindi 1) TRASMISSIONE per via sessuale : essa è una delle più frequenti ed in continua espansione : "LE LESIONI ERPETICHE GENITALI sono ALTAMENTE CONTAGIANTI e quindi è sempre consigliabile l'astensione dei rapporti sessuali non protetti. Ecco che nel sesso femminile, lesioni scarsamente sintomatiche in sedi scarsamente accessibili quali la cervice uterina (collo) e il canale cervicale, " facilitano la trasmissione del virus e rendono difficile la prevenzione "  in assenza di adeguate misure igienico -sanitarie.

DOMANDA:  e'possibile la prevenzione ?

RISPOSTA:
essa va esercitata soprattutto nelle fascie di età giovanile e nelle donne in età riproduttiva  , attraverso un'adeguata igiene locale e ricordando che la " promiscuità sessuale "  rappresenta uno dei principali fattori di rischio. Bisogna ricordare, oltre al rischio di trasmissione sessuale , l'alta incidenza di INFEZIONI NEONATALI da HSV2 soprattutto , trasmesse da madre a figlio " durante il parto", e che si possono manifestare come :
a) LOCALIZZAZIONE a CUTE, OCCHI e BOCCA ( 40% )
b) interessamento del SNC : Encefalite erpetica, con/senza interessamento cutaneo ( 35% )
c) forma " disseminata" a SNC , polmoni, fegato, surreni e cute ( 25% )   Ricordiamo infine che: le forme più severe e frequenti di Infez. Neonatale si presentano quando si verifica l'INFEZIONE PRIMARIA MATERNA negli ultimi periodi della gravidanza ( rischio di trasmissione del 30-50% ) , allorché il lento sviluppo di anticorpi materni  protettivi non è sufficiente a determinare un 'adeguata copertura fetale per trasferimento passivo .

DOMANDA: in caso di ricorrenze materne, che rischio ci sarebbe ?

RISPOSTA:   Le  INFEZIONI RICORRENTI MATERNE  presentano invece un rischio di trasmissione " minore " , intorno al 1-2%. La maggior parte delle IN( Infez.neonat) ( 75% ) viene trasmessa da madri che non ricordano pregresse infezioni da HSV , ne presentano segni o sintomi d'infezione clinicamente .  Segnaliamo che è stato dimostrato come le infezioni da herpes genitale possano predisporre all'acquisizione di HIV1 ( virus dell'immunodeficienza acquisita) , come conseguenza della presenza di " ulcere " e quindi di soluzioni di continuità nella barriera della mucosa genitale ,e per richiamo di linfociti  CD4 + nelle aree di replicazione virale.

DOMANDA come si può attuare la " profilassi "?

RISPOSTA:   distinguiamo :
- Primaria :  Taglio cesareo nelle donne con Herpes Genitale riscontrato negli ultimi mesi di gravidanza
- Passiva :  gammaglobuline nei neonati a rischio ( 0.2 ml/ kg )
- Attiva : vaccino antierpetico: somministrazione sottocutanea di antigeni dell'herpes simplex 1 o 2 , è' in grado di produrre una stimolazione del sistema immunitario, per attivazione costante di alcune sotto popolazioni di linfociti T , NK  e aumentata produzione di citochine ( IFN alfa e gamma , IL -2 ).   La vaccinoprofilassi , pur non essendo in grado di eliminare la latenza gangli are del virus, determina in molti casi , una netta riduzione del numero e della durata e dell'intensità delle recidive. Le controindicazioni a tale vaccino sono rappresentate dal l'allergia all'album dell'uovo e dalla gravidanza.

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Focus su : L 'Eiaculazione precoce , una patologia sessuale maschile stress- correlata

FOCUS ON: Premature Ejaculation : a pathology male sexual  stress - related





DOMANDA: cosa intendiamo per: RISPOSTA SESSUALE MASCHILE ?     

RISPOSTA:
con questa terminologia, Noi facciamo riferimento all'insieme di un meccanismo complesso , che, dal " desiderio ", porta , attraverso la fase di eccitazione , ad ottenere l'EREZIONE e l'EIACULAZIONE.  Si tratta fondamentalmente di un "meccanismo sequenziale di tipo" psico-neuro-endocrino-chimico",  su cui si riflettono ed interferiscono  fattori PSICOLOGICI, relazionali e sociali.

DOMANDA: Com'è strutturata la risposta  sessuale maschile ?    

RISPOSTA:
qui, Noi distinguiamo: - un' IDENTITA' sessuale: qui, genere, ruolo maschile e orientamento devono essere  ben orientati ed armonizzati.
Partner sessuale e setting ( ambiente dell'incontro ): ben definiti   - arousal  reaction (reazione allo stimolo): consiste in una risposta d'attivazione , simile alla reazione da stress, che comporta un serie di modificazioni " PSICO-FISICHE" che si concretizzano con la vera risposta genitale maschile : l 'EREZIONE.

- erezione : trattasi di un aumento di volume e consistenza del pene (organo maschile ),che si erge dalla posizione di riposo: tale processo è' dovuto alla vasodilatazione arteriosa dei " corpi cavernosi " (vere e proprie organi spugna) che permette un rapido afflusso di sangue al pene, che ne comporta la sua erezione.
- orgasmo: sensazione di soddisfazione e di estremo piacere (variabile sia per carica erotica, aspettative).    
- eiaculazione ( generalmente nell'uomo associata all'orgasmo)   - infine segnaliamo la cosiddetta " azione di riverbero sull'identità ", che conclude l'atto sessuale, e che può essere positiva ( di rinforzo ) o negativa ( di frustrazione / attacco ) in base alla sequenza evolutiva situazionale. 
Come avviene l'EIACULAZIONE ?  Sappiamo trattarsi di un fenomeno caratterizzato da due fasi successive : 1) EMISSIONE, ( per contrazione peristaltica dei muscoli lisci efferenti dei dotti eiaculatori efferenti, dell'epididimo e del dotto deferente , produzione( secrezione ) di " liquido seminale dalle vescicole seminali e dalla prostata, chiusura dello sfintere esterno dell'uretra/ collo vescicale.  2) ESPULSIONE ( vera eiaculazione ) per comparsa di contrazioni ritmiche della muscolatura striata del pavimento pelvico, e successiva progressione del liquido seminale con sua definita espulsione dall'uretra. Tale processo di EIACULAZIONE/ ESPULSIONE è' regolato attraverso l'Interconnessione tra " aree sensitive del S.N.C( sistema nervoso centrale ) e centri motori del " MIDOLLO SPINALE  LOMBO-SACRALE.

DOMANDA:  cosa significa il termine " EIACULAZIONE PRECOCE ?         

RISPOSTA:
trattasi di una disfunzione sessuale che colpisce il 30-35% degli uomini adulti tra i 40 e i 80 anni , caratterizzata da un 'eiaculazione che avviene nella grande maggioranza dei rapporti , prima che il soggetto lo desideri e non essendo in grado di trattenersi durante l'atto di penetrazione, generalmente quasi sempre entro 1 minuto dalla penetrazione stessa , ripetendosi invariabilmente quasi sempre, con chiare conseguenze personali negative: di stress, frustrazione , preoccupazione ed Evitamento dell'attività e dell'intimita sessuale stessa.
  
DOMANDA: quali sono gli aspetti peculiari di tale disfunzione sessuale maschile ? 

RISPOSTA:
 ricordiamo, a tale riguardo:   -  un breve tempo di latenza eiaculatoria intravaginale ( Intravaginal Eiaculatory Latency Time ) o precocità eiaculatoria     - mancanza di controllo sul riflesso eiaculatorio   -  frustrazione secondaria ( generata dal disturbo ) con riverberi personali / relazionali  

DOMANDA: esistono vari tipi di eiaculazione precoce ?

RISPOSTA:
a seconda della comparsa del disturbo, distinguiamo :  • eiaculazione " primaria" o " lifelong": inizia fin dalle prime esperienze sessuali    • secondaria (acquired ) : avviene dopo un normale periodo di attività sessuale: di solito è collegata a patologie/ disturbi di tipo " psico-relazionale"   • SALTUARIA ( frequente oggi nei giovani maschi ) : legata a fattori psicologici (ANSIA da PRESTAZIONE,  partner diversi , nuove situazioni, ambienti diversi, non codificati )  ma anche a fenomeni infiammatori/ infettivi genitali( prostatiti, uretriti )   Segnaliamo , pertanto, che la EIACULAZIONE PRECOCE è' di gran lunga la disfunzione sessuale maschile più frequente: 1 maschio su 5, pare (studio PEPA )

DOMANDA: esistono cause biologiche di eiaculazione primaria ? 

RISPOSTA:
tra i fattori " neurobiologici associati a tale disturbo ,ricordiamo:
- ipersensibilità del glande (testa del pene ) per una verosimile ipersensibilità cutanea
- maggior rappresentazione del nervo pudendo a livello della corteccia cerebrale
-disordini di trasmissione della SEROTONINA :  diverse evidenze confermano il RUOLO INIBITORIO (di blocco ) di tale neuro-ormone sul RIFLESSO EIACULATORIO ( teoria attualmente più accreditata ); una ridotta concentrazione o una  carenza funzionale, di tale " neuro-ormone", stimolerebbe la COMPARSA di Eiaculazione Precoce.
- presenza di vari e particolari " polimorfismi genetici " associati alla comparsa di eiaculazione precoce primitiva (sarebbe geneticamente determinata , ma sempre riconducibile ad una disfunzione serotoninergica) 

DOMANDA: quali sarebbero le cause principali di eiaculazione " secondaria "( cioè acquisita ) ?  

RISPOSTA:
 • patologie della tiroide :  soprattutto l'IPERTIROIDISMO: c'è una prevalenza del 50% di EIACULAZIONE PRECOCE tra i paz. IPERTIROIDEI  
• fenomeni infiammatori del del " basso tratto genitale : PROSTATITI  e sindromi da dolore pelvico cronico, con % tra il 30 e il 70 dei paz con tali disturbi. 
• DISFUNZIONE ERETTILE: in circa 1/3 dei casi : qui sarebbe il timore di " non riuscire a mantenere l'EREZIONE " alla base del l'accelerazione del ritmo delle spinte  
• sospensione impropria di terapie farmacologiche (antidepressivi) agenti sul S.N.C(sistema nervoso centrale)
• astinenza da sostanze stupefacenti (alcool, droghe , etc )
•. fattori psicologici : tipi di personalità eretistiche, educazione ricevuta (sessuale, generale ), prime esperienze sessuali, primi rapporti sessuali, calo del desiderio , depressioni reattive , modificazioni dell'immagine di se'( ⬇️AUTOSTIMA ) nonché , da non sottovalutare : DISFUNZIONI RELAZIONALI :
• modificazioni della dinamica di coppia  
• paura del rifiuto
• vissuto di rifiuto del partner
• eccessiva polarizzazione sull'inadeguato soddisfazione sessuale
• aumento di conflittualità 
• crisi dei ruoli ( importante, oggigiorno )

DOMANDA: esiste una STRATEGIA TERAPEUTICA personalizzata ?  

RISPOSTA:
si' . Essa rappresenta la base per poter indirizzare il paziente al trattamento più idoneo, al fine di ottenere i migliori risultati.  La terapia dell'Eiaculazione Precoce prevede un un trattamento farmacologico , inserito in un Counseling globale alla persona che comporti anche , una strategia di "rimodellamento degli stili di comportamento e cognitivi.
Attualmente , l'Unico Trattamento farmacologico orale (per bocca ) approvato per l'EIACULAZIONE PRECOCE è rappresentato dalla DOPAXETINA : esso è un potente INIBITORE  del reuptake  della SEROTONINA con azione sull'aumento della disponibilità di tale sostanza nello spazio intersinaptico (membrane nervose ).
Ne emerge , da numerosi Studi randomizzati e controllati, che la DOPAXETINA, somministrata sia da 30mg che da 60mg, assunta da 1 a 3 ore prima del rapporto sessuale, allunga i tempi il TEMPO d'EIACULAZIONE , di 3/4 volte, associato ad un aumento del CONTROLLO del RIFLESSO EIACULATORIO e della SODDISFAZIONE della VITA SESSUALE. Tale molecola è' efficace sin dalla prima assunzione, in progressione alle dosi successive, e , al contrario degli altri SSRI ( inibitori del reuptake della serotonina ) convenzionali , consente una somministrazione " AL BISOGNO (on demand )" , ha un buon profilo di sicurezza e non presenta rischi di sviluppare una sindrome da astinenza (dopo la sospensione).Vogliamo infine sottolineare la stretta correlazione del trattamento farmacologico abbinato a TECNICHE COGNITIVO- COMPORTAMENTALI, che ci permettono di ottenere MIGLIORAMENTI della CONSAPEVOLEZZA, AUTOCOSCIENZA, SICUREZZA, ️AUTOSTIMA , SICUREZZA, COMUNICAZIONE a livello della persona e di coppia (empowerment ).
Le strategie COMPORTAMENTALI portano a modificare la relazione tra situazioni difficili e REAZIONI EMOTIVE e conseguentemente COMPORTAMENTALI messe in atto dalla persona . A tal guisa si propongono : nuovi atteggiamenti di risposta (TERAPIA MANSIONALE ) , l'esposizione graduale alle situazioni " stressanti ", nonché il  fronteggiamento ATTIVO degli STATI di DISAGIO.

Allo scopo di migliorare il controllo del riflesso eiaculatorio, le tecniche maggiormente impiegate sono :
• SQUEEZE TECHNIQUE : si addestra la coppia in modo tale che il paz avverta la donna non appena sente lo stimolo eiaculatorio, affinché essa stringa prontamente tra pollice e indice il glande , BLOCCANDO il RIFLESSO EIACULATORIO ;    
• STOP and START TECHNIQUE; il paz si abitua a interrompere/ riprendere le spinte, aumentando progressivamente  il tempo che porta all'eiaculazione.    Quindi, ogni intervento mirato a riportare la SESSUALITA'ad un buon equilibrio , correggendo uno stato di disagio, comporta di conseguenza un'azione migliorativa sull'INTERA PERSONA e sulla sua QUALITÀ' di VITA      

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Focus su : EMICRANIA ed ORMONI nelle donne in età riproduttiva

Migraine and hormones in women age 'reproductive


DOMANDA: Cosa significa il termine " EMICRANIA ?          

RISPOSTA:
S'intende una cefalea (mal di testa ) primaria, caratterizzata da attacchi ricorrenti di dolore , generalmente " pulsante "e d'intensità medio-forte , tale da impedire o limitare fortemente le normali attività  della vita quotidiana.  Si tratta di un dolore che può durare da 4 a 72 ore ( nell'infanzia anche 2 ore ) e che viene spesso aggravato dall'attività fisica anche moderata, con associati alcuni sintomi tipici vegetativi ( indipendenti dalla volontà' ) : nausea, fotofobia ( intolleranza alla luce ), fonofobia e talvolta pure vomito.

DOMANDA: Quanti tipi di emicrania ci sono ?     

RISPOSTA:
ne distinguiamo fondamentalmente due (2) forme principali :
 1) EMICRANIA  senz'aura
 2) EMICRANIA con aura         
La seconda, con aura, nettamente prevalente sulla prima (70-90% dei casi), è chiamata così in quanto la fase dolorifica è preceduta da sintomi e segni neurologici (aura ) che compaiono nell'arco di 5 minuti e che sono reversibili , scomparendo quasi sempre entro 1 ora.  L'Aura più caratteristica è di tipo visivo, con scotomi luminosi ( fastidi visivi o punti di luce ) che dalla periferia del campo visivo si propagano verso il centro, con una classica forma a C, a volte anche invertita, a margini " seghettati ". L'emicrania è una forma morbosa tipica dell'età giovanile/adulta e raramente esordisce dopo i 40-50aa, ove, in tal caso, necessita di accurati approfondimenti diagnostici per escludere altre patologie secondarie.  Dopo la pubertà , le femmine sono colpite da 2 a 4 volte più frequentemente dei maschi.  

DOMANDA: Come si manifesta l'emicrania nell'arco della " vita ginecologica " della donna ?     
  
RISPOSTA:
Diciamo che il suo decorso clinico subisce diverse modificazioni nelle varie fasi della vita riproduttiva e non : - Ciclo mestruale     - Gravidanza   -   Post-Partum     - menopausa.
    
DOMANDA:  Quali sono i rapporti tra emicrania e Ormoni femminili ?

RISPOSTA:
E'ampiamente riconosciuto che la maggior parte delle donne con emicrania , riferiscono che tale stato morboso avviene in " fase mestruale" .  L' EMICRANIA MESTRUALE detta anche emicrania " CATAMENIALE ", è' quindi una forma di cefalea, ben curabile, che colpisce le donne in età fertile proprio in occasione delle mestruazioni.
Per la diagnosi di questo disturbo, devono essere soddisfatti 2 criteri :
- la regolarità , in quanto si deve manifestare almeno per due cicli mestruali consecutivi.
- la "puntualità" rispetto al ciclo : l'emicrania si deve manifestare nei primi 2 gg mestruali ,con un margine di scarto di 2gg prima e di 3gg dopo il flusso mestruale.  È' opportuno differenziare la cefalea mestruale " TENSIVA " dal l'emicrania semplice e dall'emicrania " con aura ", più complessa.
L'emicrania CATAMENIALE ( mestruale ) , come dicevamo sopra, " interferisce in maniera signoficativa con la qualità della vita ", ed è responsabile di DISABILITÀ FUNZIONALE; il fattore predisponente più certo e riconosciuto , è' rappresentato dalla brusca CADUTA ( withdrawal ) dei LIVELLI ORMONALI , in particolare degli ESTROGENI, tipico della fase mestruale( Sommerville BW.)   Tra i fattori precipitanti , data che la " crisi cefalalgica viene scatenata dalla caduta dei livelli estrogenici ( OESTROGEN WITHDRAWAL MIGRAINE ) , può esser utile  " stabilizzare" tali livelli con una pillola contraccettiva ESTROPROGESTINICA in continua ( cosiddetto REGIME ESTESO ) , ma solo in caso di emicrania catameniale ( mestruale ) senz'aura semplice o tensiva , MAI  in caso di emicrania CON AURA, per la quale la pillola contraccettiva estroprogestinica è ASSOLUTAMENTE controindicata in qualsiasi età ; indicata è invece nei casi " con aura", la CONTRACCEZIONE solo  PROGESTINICA ( pillola , spirale al LNG (ormone progestinico), impianto sottocutaneo ).  Puntualizziamo che, con un contraccettivo estroprogestinico in continua, s'intende l'assunzione di pillola, cerotto o anello (Ring) SENZA PAUSE E SENZA MESTRUAZIONI , al fine di " ridurre " la frequenza del ciclo, facendolo venire ogni 3 o 6 mesi ( invece che 12-13 volte l'anno), venendo a ridurre, in tal guisa, anche la FREQUENZA degli attacchi catameniali (cefalea mestruale).

DOMANDA: Perché il " ciclo mestruale scatenerebbe" la cefalea emicranica ?
       
RISPOSTA:
I soggetti emicranici hanno una " predisposizione genetica " a sviluppare CRISI CEFALALGICHE, pare, per una ridotta capacità di adattarsi allo stress. Le fluttuazioni dei livelli degli ESTROGENI durante il ciclo mestruale , che diventano più evidenti in premenopausa , sono in grado di " modulare la soglia dolorosa" mediante delle modificazioni dell'eccitabilità delle cellule nervose, della reattività dei vasi cerebrali e dell'attività di " ormoni e neuro trasmettitori " quali la DOPAMINA( DA ), gli OPPIACEI  e la MELATONINA; esisterebbe molto probabilmente , un alterato controllo dei " neurotrasmettitori centrali "( DA, TRH, SEROTONINA ), unitamente ad una riduzione del " tono oppioide centrale "( BETA-ENDORFINE ) , tanto maggiore quanto è più severo il quadro clinico degli attacchi emicranici. Tali anomalie del " tono oppioide centrale ", rifletterebbero pertanto un 'ALTERATO FUNZIONAMENTO dell'ATTIVITA' OPPIACEA IPOTALAMICA nell'emicrania.
Per ultimo va ricordato il ruolo della MELATONINA ,sostanza ormonale prodotta da una ghiandola posta alla base del cervello ( Epifisi o ghiandola pineale ) sotto il controllo dell'IPOTALAMO, e con azione sull'ipotalamo stesso : essa ( come riportato in precedente lavoro ) ha la funzione basale di " regolare" il ciclo sonno-veglia. La eliminazione di melatonina urinaria appare " ridotta " per tutto il ciclo mestruale nelle donne con emicrania mestruale, riflettendo verosimilmente una DISFUNZIONE IPOTALAMICA nell'emicrania mestruale.
 
DOMANDA:   Quale sarebbe, in buona sostanza, la cura più efficace per l'emicrania mestruale ?  

RISPOSTA:
la strategia più efficace consiste nell'eliminare la FLUTTUAZIONE degli ESTROGENI, in modo da prevenire l'attacco alla sua radice , naturalmente cercando comunque di " ridurre lo stress "; - la pillola classica ( 21 gg si + 7 gg di sospensione ) può peggiorare il numero degli attacchi di emicrania o meglio causare l'insorgenza di " crisi emicraniche nella settimana di sospensione della pillola.   - una pillola con estrogeni naturali  garantisce livelli più stabili di ESTRADIOLO naturale e ben distribuiti in tutta la durata del ciclo ,impedendo quindi " la brusca caduta del tasso estrogenico nel momento del ciclo (mestruazione ) e pare quindi essere più EFFICACE " nella cefalea mestruale delle donne oltre i 40anni.

SEROTONINA

ESTRADIOLO

DOPAMINA

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