Lo STUDIO delle OSSA NASALI del FETO a 11-13 settimane di gestazione con ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE ( 3D )

THE usefulness of volume NT software ( 3D ) in measuring the FETAL NASAL BONE at 11 to 13+6 weeks of gestation 

Vogliamo innanzitutto ricordare che le ANEUPLOIDIE ( anomalie cromosomiche) rappresentano la 1’causa di “ morte perinatale “ e di handicap nell’infanzia. Il sospetto clinico di tali anomalie , comporta l’indicazione più frequente ad eseguire procedure di DIAGNOSI PRENATALE. Essendo il rischio d’abortivita’ legato alla procedura dell’1%, si procede al l’indagine “invasiva “ solo per le GRAVIDANZE ad ALTO RISCHIO per aneuploidie.
Nel 1866,John Langdon Down , Medico Inglese, descrisse che le “ caratteristiche comuni “ degli individui affetti da TRISOMIA 21 ( anomalia cromosomica causata dalla presenza di una “ terza copia “ del cromosoma 21 : Down’s Syndrome / DS ). Si tratta della più “comune anomalia cromosomica del genere umano “, solitamente associata a un RITARDO nella capacità cognitiva e nella crescita fisica , oltre ad una serie di caratteristiche anomale del VISO.
A partire dagli anni 70, è stata intrapresa la metodologia di screening per tale sindrome, basata sul l’associazione tra essa e l’Eta’ Materna avanzata ( > 40aa ) mediante AMNIOCENTESI alla 16’settimana ( prelievo di liquido amniotico ) Successivamente, diventando tale procedura più sicura e diffusa, venne estesa  alle gravide di età superiore a 35aa.

Dagli anni 90, poi, si è potuto osservare ecograficamente alla “11-12 settimana di gravidanza “, la presenza di “ cute in eccesso “ in tali feti , sottoforma di AUMENTO di SPESSORE della cosiddetta “ TRANSLUCENZA NUCALE ( NT ). 
cute in eccesso “nei feti affetti da D.S.
 Successivamente, con l’introduzione di MARKERS BIOCHIMICI ( B-HCG / PAPP-A ) prelevati su siero  materno nel 1’trimestre , si è arrivati ad identificare il 85-95% dei feti affetti da Trisomia 21 ( Down syndrome ).

Negli ultimi 10aa , svariati studi di ricerca ( Nicolaides ) hanno permesso di scoprire nuovi “ markers ecografici “ in grado di aumentare ulteriormente la sensibilità ( veri positivi/malati ) e di ridurre la percentuale di falsi positivi/ veri negativi( specificità ) nello screening per le anomalie cromosomiche del 1’trimestre di gestazione; in particolare, già nel 1866 il Dr. Langdon Down descrisse che una delle caratteristiche comuni ai paz.con Trisomia 21 era il “ NASO PICCOLO “. Sappiamo ora Noi, che, a 11-13 settimane di gestazione, “l’osso nasale NON  è visualizzabile nel 65-70% dei feti con Trisomia 21 e anche nel 1-3% dei feti con cariotipo (mappa cromosomica ) normale “.
Ecco che quindi , integrando il parametro OSSO NASALE (presente o assente) , con i markers biochimici sopra descritti ( free B-hCG, PAPP-A ) e la corretta misurazione della Translucenza Nucale( NT ) in mani esperte,  la SENSIBILITÀ del Test X anomalie cromosomiche  nel 1’trimestre aumenta  fino al 95/96%. Altri marcatori ecografici alternativi ma meno sensibili dell’osso nasale, sono : - il flusso nella valvola tricuspide fetale  o il flusso nel Dotto Venoso ( D.V. )

Vogliamo segnalare come la VISUALIZZAZIONE ecografica dell’OSSO NASALE sia complessa e di fondamentale importanza, essendo sia in rapporto alla posizione assunta dal feto , ma soprattutto da “ specifiche competenze di OPERATORI ESPERTI nell’ambito della DIAGNOSI PRENATALE ECOGRAFICA.


 L’avvento , negli ultimi anni, dell’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE ( 3D ) , consente di “ SCOMPORRE un volume secondo i 3 piani ortogonali dello spazio e di “ RUOTARE il VOLTO FETALE fino ad ottenere l’angolo desiderato , rappresentando pertanto un valido complemento alla tecnica ecografica bidimensionale (2D) finora utilizzata, per uno STUDIO MIRATO è appropriato dell’OSSO NASALE FETALE.

• ECO 3D e OSSA NASALI    L’osso nasale è una sottile lamina ossea , pari e simmetrica , situata nella parte ANTERO-SUPERIORE dello SPLANCOCRANIO; esso è costituito da 2 OSSA NASALI che “ s’incontrano nella LINEA MEDIANA e si ossificano da un “ unico centro “, che origina nel 3’ mese di VITA FETALE nella membrana situata ANTERO-SUPERIORMENTE alla capsula nasale cartilaginea. E’possibile quindi, che a 11-13settimane di gestazione, la sutura interposta tra le DUE OSSA NASALI, non sia ANCORA COMPLETAMENTE CHIUSA.

 Pertanto, in circa il 40% dei casi, nel 1’trimestre di gravidanza( tra la 11 e la 13 settimana ) è possibile” NON VISUALIZZARE”, sul piano sagittale vero , l’osso nasale fetale ; tale reperto frequente può essere spiegato dalla “ non ancora avvenuta ossificazione “ al centro delle 2 ossa nasali.
Ecco che allora, con l’eco grafia bidimensionale convenzionale ( 2D ) , campionando l’immagine sul piano sagittale vero, può accadere che il “ taglio della scansione ecografica “ avvenga s livello del “GAP” situato tra le 2 OSSA NASALI.
 Tale reperto potrebbe “ erroneamente “ portare alla conclusione di una AGENESIA NASALE , come effetto di un “ falso negativo ecografico “.

D) che cos’è l’ECOGRAFIA  TRIDIMENSIONALE ( 3D ) ? 
       
R)     L’ecografia 3D detta anche “ volumetrica “,  rappresenta l’evoluzione tecnologica dell’Ecografia bidimensionale ( 2D ), venendo ad esserne un utile supporto, come in questo caso , aiutando la Diagnosi Differenziale tra  “ NASAL GAP “ e AGENESIA  NASALE VERA ( figura 1-2 )
Fig. 1-2 : maximal mode rendering : elementi ossei del “  volto fetale “ nel I Trimestre e presenza di” nasal gap “ tra le 2 ossa nasali

Noi ormai sappiamo che, attraverso l’Ecografia 3D con la “ tecnica multiplanare “, è possibile ACQUISIRE UN VOLUME e poi scomporlo nei 3 piani ortogonali dello spazio ( X, Y, Z ) mostrando sezioni che NON sono visibili con l’ecografia 2D.  Si tratta insomma, di acquisire piani di sezione ottenuti secondo gli assi TRASVERSALE, SAGITTALE e CORONALE, ed è possibile inoltre ricostruire “ tridimensionalmente ( 3D ) l’organo contenuto in quel volume, attraverso particolari metodiche di “ RENDERING  “. Possiamo dire che , a seconda del tipo di “ rendering utilizzato, è possibile visualizzare in maniera selettiva la “ superficie cutanea ( SURFACE MODE ), gli elementi ossei ( MAXIMUM MODE ), gli organi cavi ( MINIMUM MODE ).

Fig 3 : ecografia multiplanare nel I trimestre, sezione sagittale(A), coronale(B), assiale(C). Dimostrazione di “ nasal gap “ sul piano coronale


Ricordiamo che, lo studio del Dr. Peralta ( 2005 ), che cercava di stabilire se e in che% sia presente un “ GAP” tra le 2 ossa nasali in feti normali ( euploidi ) a 11-13 settimana di gravidanza e quanti di questi casi , usando l’ecografia 2D, possano essere erroneamente diagnosticati come “ AGENESIA nasale( assenza) . Da quel noto studio, si dimostra che usando l’ecografia 3D multiplanare, è possibile dimostrare la presenza di 1 GAP nasale nel 20% dei feti euploidi( normali ) a 11-13 settimane (+6gg ) , mentre nel 40% di questi casi una “ perfetta scansione ecografica sagittale mediana 2D( convenzionale ) può erroneamente portare alla diagnosi di” assenza dell’osso nasale “.

 Ricordiamo inoltre che l’ecografia 3D può essere utile anche nel IDENTIFICARE i casi di AGENESIA o IPOPLASIA monolaterale nasale che, l’ecografia 2D convenzionale può “ interpretare” come OSSA NASALI presenti/regolari. Va detto che , l’ecografia 2D , per valutare la presenza/assenza dell’osso nasale, utilizza 1 piano “ sagittale  mediano “ del PROFILO FETALE , studiando l’uno o l’altro osso nasale, non potendo valutare, per  limiti tecnici, la “ presenza bilaterale di ENTRAMBE le OSSA NASALI.

Quindi, la TECNICA 3D con “ maximal mode rendering “, consente di RICOSTRUIRE  gli elementi ossei del volto fetale, permettendo l’adeguata visualizzazione di ENTRAMBE le OSSA NASALI in 1 sola immagine, rendendo quindi possibile un’eventuale diagnosi di AGENESIA NASALE mono o bilaterale ( Fig 4 -5- 6 )

Fig 4:  ECO 3D, maximal mode rendering: ossa nasali REGOLARI nel I e II trimestre

Fig 5:  ECO 3D: maximal mode rendering:  AGENESIA bilaterale delle ossa nasali I e II trimestre

FIG 6:  SCANSIONE ECOGRAFICA  2D CORRETTA per visualizzazione osso nasale


In conclusione:  la presenza di un “ GAP “ tra le 2 ossa nasali nei feti euploidi ( normali ) può erroneamente portare alla diagnosi di “ AGENESIA nasale con l’eco 2D  , aumentando quindi la % di falsi positivi del test di screening del I trimestre e viceversa, la presenza di 1 solo osso nasale nei feti con Sd. di Down, può risultare nella diagnosi errata di presenza dell’osso nasale  all’ecografia 2D , aumentando conseguentemente il tasso di “falsi negativi “ al test di screening.

Scansione ecografica 2D “ errata “ X visualizzazione osso nasale:
rotazione della testa di 10 gradi rispetto alla linea media , non visualizzazione della punta del naso ( nasal tip ) ma comparsa del “ processo zigomatico.

SPERIMENTAZIONE                
Da circa 10aa l’osso nasale inteso come presenza/assenza, è entrato nello screening del 1’trimestre per la “ determinazione del rischio di anomalie cromosomiche “.  L’aggiunta di tale marcatore ( marker ) al TEST COMBINATO , ha aumentato la sensibilità dal 95% al 96% e ha ridotto i tassi di falsi positivi dal 5% al 2.5% del test stesso. Purtroppo la “ valutazione ecografica  dell’ osso nasale richiede una tecnica complessa “ ed è OPERATORE-dipendente , e pertanto, solo in MANI ESPERTE,  può esercitare un ruolo nel contesto dello screening del I trimestre, richiedendo un’esperienza specifica nell’ambito dell’Ecografia Ostetrica. Gli studi presenti in letteratura hanno evidenziato che a 11-13 settimane di gravidanza , l’OSSO NASALE è ASSENTE  nell’ 1-3% dei feti euploidi (normali), e in circa nel 65-70% dei feti AFFETTI da Trisomia 21 ; nel “ II Trimestre “ è ASSENTE  nel 30% dei feti con Trisomia 21 e IPOPLASICO in un restante 30%. Da sottolineare che esiste una “ variabilità”  delle caratteristiche delle ossa nasali,  intrinseca alle diverse etnie, unitamente all’uso della sola ecografia 2D che NON GARANTISCE “la misura dell’osso nasale sul piano sagittale mediano vero” della testa fetale ed inoltre  non tiene conto ( per i limiti tecnici ) che esistono 2 OSSA NASALI , che possono avere LUNGHEZZA DIFFERENTE. Ecco che, quindi, l’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE (3D) multiplanare, che consente l’acquisizione di 1 VOLUME e l’elaborazione off-line del medesimo con proiezione su 3 DIVERSI PIANI ORTOGONALI, può rappresentare un valido e accurato strumento per ottenere una  più precisa valutazione 
/ misurazione della lunghezza dell’osso nasale rispetto all’Eco 2D.

su 3 diversi piani ortogonali , può essere un valido e accurato metodo per ottenere una valutazione più precisa della presenza e della misurazione della lunghezza  dell’osso nasale nasale rispetto all’ Ecografia 2D.

Ne consegue che i risultati emersi dai vari studi pubblicati in letteratura che hanno utilizzato l’Ecografia 3D per la valutazione dell’osso nasale fetale, hanno dimostrato la SUPERIORITÀ della tecnica 3D rispetto all’Eco2D , soprattutto nel “ riconoscimento dei FALSI POSITIVI  o NEGATIVI” ottenuti con Eco 2D.  In letteratura esistono attualmente solo pochi studi che utilizzano la tecnica 3D per misurare la lunghezza dell’osso nasale fetale nel I Trimestre di gravidanza.

Nel nostro studio ( vedi bibliografia) l’ECOGRAFIA 3D volumetrica ha fornito ( differentemente da altri studi pubblicati) nel I Trimestre misurazioni tendenzialmente “maggiori “
dell’osso nasale rispetto all’Ecografia 2D e le misurazioni piu ampie sono state viste soprattutto per valori di lunghezza dell’osso nasale INFERIORE a 1.6mm.
Sempre nel Nostro studio,condotto su “ feti a basso rischio X aneuploidie ( anomalie cromosomiche ), è stato possibile evidenziare una certa “ discordanza “ tra le 2 tecniche ecografiche ( 2D / 3D ) ; un OSSO NASALE PERFETTAMENTE VISIBILE all’ ECO 2D, si è dimostrato essere un’ AGENESIA ( assenza ) MONOLATERALE VERA all’ECO 3D.

Al contrario, se le DUE OSSA NASALI nel I Trimestre NON SONO ANCORA COMPLETAMENTE OSSIFICATE nel loro centro d’unione , una scansione sagittale mediana passante per il “ GAP “, può risultare all’ECO bidimensionale ( 2D ) un ‘immagine PRIVA della VISUALIZZAZIONE dell’OSSO NASALE, laddove esso appare VISIBILE bilateralmente con “RICOSTRUZIONE VOLUMETRICA MAXIMAL MODE RENDERING”( 3D ) delle 2 strutture ossee del VOLTO FETALE.


Ancora, il Nostro studio è stato effettuato  nel I Trimestre di gravidanza e pertanto ha studiato valori “ più piccoli “ delle ossa nasali data la precoce epoca gestazionali ( 11-13 wk ) fornendo l’ECO 3D valori “ più ampi “ per misurazioni di piccole dimensioni, che si potrebbe interpretare probabilmente come una “ maggior precisione della TECNICA 3D VOLUMETRICA.

Possiamo quindi concludere che:   - prerequisito essenziale per i criteri di RIPRODUCIBILITÀ nella misurazione dell’OSSO NASALE con l’ECO volumetrica 3D consiste in  una BUONA SCANSIONE SAGITTALE BIDIMENSIONALE ( 2D ) di partenza del VOLTO FETALE. Ricordo che, nel nostro studio, sono stati eliminati 15 VOLUMI (3D) su 178, che NON risultavano soddisfacenti per la RICOSTRUZIONE MULTIPLANARE , in quanto  NON acquisibilii con il FETO in POSIZIONE SUPINA SAGITTALE della TESTA.

Ora, l’ECO 3D, ha la possibilità di CORREGGERE la SEZIONE SAGITTALE MEDIANA IDEALE, mostrando con maggiore definizione i CONFINI dell’OSSO NASALE , e può aiutare a “  smascherare” falsi negativi e/o falsi positivi intesi come PRESENZA- ASSENZA dell’OSSO NASALE all’ Eco 2D( bidimensionale ).  Studi futuri potranno fornire dati tali da GIUSTIFICARE l’INTEGRAZIONE della misura dell’OSSO NASALE , come parametro utilizzabile “ di routine “ nello SCREENING del I Trimestre di gravidanza.

IMAGE 2,3 : True midsaggital section of fetale profile obtained by “ Volume NT software “ and measure of FETAL NASAL BONE

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ATTUALITÀ in tema di UROLOGIA GINECOLOGICA: i disturbi del CICLO MINZIONALE e il CONTROLLO della MINZIONE. (UPDATES IN UROGYNAECOLOGY. THE DISORDERS AND THE CONTROL OF URINATION. A SYSTEMATIC REVIEW)

ATTUALITÀ in tema di UROLOGIA GINECOLOGICA:  i disturbi del CICLO MINZIONALE e il
CONTROLLO della MINZIONE         

• Vogliamo ricordare che la funzione del " basso tratto urinario ", durante l'immagazzinamento e l'emissione intermittente di urina nei tempi e luoghi opportuni, è regolata  da un'AZIONE SINERGICA tra SNC ( sistema nervoso centrale ) e PERIFERICO , mediante complessi circuiti di meccanismi riflessi che collegano anatomicamente il CERVELLO alla VESCICA.  

D) cosa è importante conoscere della vescica?         
R)  Sappiamo che la vescica stessa, essendo un organo cavo, è composto da due strati separati , il più esterno o SIEROSA, il più interno o UROTELIO; tra i 2 strati c'è uno strato muscolare chiamato DETRUSORE. Dividiamo la vescica essenzialmente in 2 parti: 
1) il CORPO  Vescicale ( in alto ) sopra gli sbocchi degli ureteri.  
2) la BASE vescicale è rappresentata dal TRIGONO e dal COLLO , che infine si continua con l'URETRA ( ultimo tratto delle vie urinarie, piccolo condotto che unisce il " collo della vescica con l'esterno ).

D)   Quale è la funzione anatomica di queste strutture?   
R)    La muscolatura fascicolata liscia del "  CORPO  vescicale ", permette di mantenere un  TENSIONE di PARETE bassa  durante la fase di "riempimento" e consente un'emisssione completa di urina nella fase di "svuotamento ".   
La muscolatura del TRIGONO, che si estende dal meato uretrale interno ai 2 orifizi URETERALI ( orifizio pari e simmetrico , situato nella regione postero-superiore della vescica corrispondente allo sbocco degli ureteri in vescica stessa, convogliandone l'urina , prodotta dal rene ) presenta 2 strati :
1) superficiale, in diretta comunicazione con le fibre dell'uretere distale(3'porzione)  e con il muscolo liscio dell'uretra prossimale, con molte fibre adrenergiche(trasmissione finale dell'impulso rilascia  adrenalina ; 
2 ) quello profondo è invece ricco di fibre colinergiche (trasmissione dell'impulso rilascia acetilcolina ) e si FONDE col le fibre del DETRUSORE. 
Abbiamo altre 2 strutture importanti nel meccanismo della continenza : lo sfintere interno( liscio ) e lo sfintere esterno o striato.

D) come avviene l'innervazione della vescica e dell'uretra?   
R)   distinguiamo :  innervazione SENSITIVA,  e    MOTORIA ( 3 tipi : parasimpatica, una delle 2 branche del S.N.autonomo o vegetativo detto anche "craniosacrale" , simpatica ( altra branca del S.N.Autonomo, con funzione stimolante e contraente ) e somatica che formano la " placca motrice "che rapportano con fibre muscolari " fasciche "( o di tipo 2 ) a contrazione veloce e di breve durata. 
Sia le fibre SENSITIVE che le MOTORIE SOMATICHE e PARASIMPATICHE , decorrono insieme nei NERVI PELVICI , fino alle RADICI SACRALI, oppure con le motorie SIMPATICHE , tramite i NERVI IPOGASTRICI, al midollo spinale.

D ) cosa intendiamo per " Unità anatomo-funzionale  del tratto urinario inferiore "?  
R)  quest'unita' è rappresentata fondamentalmente da : - VescIca, Collo vescicale , Uretra e Pavimento pelvico, la cui integrità anatomica ne  garantisce il
regolare funzionamento , la cui coordinazione è garantita , come detto sopra, da " circuiti riflessi" da parte del Sistema Nervoso. Parliamo quindi di CICLO MINZIONALE: l'intervallo tra 2 svuotamenti vescicali ( fase di riempimento e di svuotamento ). 
Come dicevamo sopra, l'uretra femminile ha una lunghezza di circa 4cm e un diametro di 6mm; presenta 2 parti :
• una intrinseca , nei 2/3 prossimali dell'uretra, con fibre a contrazione lenta, tonica e costante nel tempo; • una estrinseca, nel 3'distale, le cui fibre si suddividono in 2 bande muscolari , di cui 1 circonda la parete vaginale" sfintere uretrovaginale" e l'altra si estende lungo la branca inferiore del pube , sopra la membrana perianale , detto anche " Muscolo compressore dell'uretra ", venendo a costituire nel suo insieme il cosiddetto " SFINTERE URETRALE ESTERNO".

Ciclo della Minzione

D) cosa dire del PAVIMENTO PELVICO ?   
R)   Esso è costituito da da un complesso sistema muscolo-fasciale che " CHIUDE INFERIORMENTE lo SCAVO PELVICO, ed ha la funzione di "sostenere gli organi pelvici , mantenere la continenza e controllare l'attività di evacuazione. Distinguiamo schematicamente dall'alto al basso: 

• la FASCIA ENDOPELVICA( che connette gli organi al bacino ). 
• il MUSCOLO ELEVATORE DELL'ANO      
• il DIAFRAMMA UROGENITALE , 
• lo SFINTERE ANALE  
• il PERINEO SUPERFICIALE. Tutte queste strutture descritte rappresentano un'unità funzionale , che agiscono sinergicamente.

La " FASCIA ENDOPELVICA  si localizza attorno all'Utero(parametro) e alla vagina (paracolpo) e FISSA questi organi alla parete pelvica, e  il sistema di aggancio posteriore e laterale del 3'superiore della vagina e della zona istmo-cervicale, garantito dai LEGAMENTI UTERO/SACRALI e CARDINALI : tali legamenti risentono sensibilmente dei cambiamenti ormonali tipici dell'età avanzata ( riduzione del collagene da crollo degli estrogeni ) evidenziando quanto la menopausa abbia influenza sulle alterazioni delle strutture di sospensione pelvica ( descensus o prolassi genitali )

ll MUSCOLO ELEVATORE dell'ANO . 
Rappresenta la struttura di "supporto attivo del pavimento pelvico" ; è costituito fondamentalmente da 2 componenti : 
1) il muscolo ileo- coccigeo  e 
2) il muscolo pubo-coccigeo , che rappresenta senza ombra di dubbio il muscolo più importante per il " supporto e il contenimento"// Il muscolo ileo coccigeo molto sottile,  origina dalla parete pelvica e si va a congiungere dietro il retto  con le fibre del muscolo del lato opposto formando il rafe ano- coccigeo.///il muscolo pubo-coccigea così chiamato per l'origine dall'osso pubici e il suo inserimento sugli organi pelvici,  ha una consistenza più robusta e partendo dall'osso pubico decorre posteriormente inserendosi sulle pareti laterali della vagina e del retto circondandoli: ne ricordiamo essenzialmente due ventri muscolari: il PUBO-COCCIGEO più esterno,  che decorre dal pube alla  faccia interna del coccige e il  il PUBO-RETTALE all'interno , che decorre accanto alla  vagina e al retto dove inserisce delle fibre tra gli "sfinteri  interno ed esterno dell'ANO" ed altre dietro la giunzione ano rettale. La CONTRAZIONE  di questi muscoli SPOSTA retto vagina e uretra verso la sinfisi pubblica , restringendone il lume e garantendo la CONTINENZA  sia  urinarie che fecale. Il muscolo elevatore dell'ano contiene soprattutto fibre a contrazione lenta che mantengono un tono basale costante quelli invece a contrazione rapida sono meno rappresentate. 
In condizioni di riposo la tonicità dell'elevatore dell'ano , e la posizione fisiologica degli organi interni , sono sufficienti a mantenere l'equilibrio statico del BACINO,  in virtù anche della contrazione involontaria che si adatta rapidamente, attraverso archi riflessi brevi, alle sollecitazioni esercitate sul diaframma pelvico dagli organi vicini.

Muscolo elevatore dell'ano

D) cosa abbiamo esternamente allo strato dei muscoli elevatori dell'ano?   
R)   Abbiamo essenzialmente il PERINEO,  
suddiviso  da una linea virtuale che congiunge le due tuberosità ischiatiche in -perineo ANTERIORE  o triangolo urogenitale , e perineo posteriore o triangolo anale.   Infine abbiamo il DIAFRAMMA UROGENITALE, Che chiude la parte anteriore del triangolo urogenitale ed è rappresentato dal MUSCOLO TRASVERSO PROFONDO del PERINEO,  , dal muscolo sfintere striato dell'uretra, e dalle fasce superiore ed inferiore del diaframma urogenitale che posteriormente si uniscono alla fascia superficiale del perineo per inserirsi sul centro fibroso del perineo detto anche " NODO centrale del perineo.  

D) quali altre strutture esistono tra il " diaframma urogenitale e la cute?    
R)   Ricordiamo soprattutto i MUSCOLI PERINEALI SUPERFICIALI : 1) il bulbo cavernoso o " costrittore"  della vagina l'ischio cavernoso e il trasverso superficiale del perineo , che serve per "contrastare" gli spostamenti verso il basso del centro fibroso del perineo  o NODO . 
A livello del perineo posteriore abbiamo lo SFINTERE ANALE  formato da 2  muscoli: lo "sfintere interno liscio",  responsabile del MANTENIMENTO del TONO del canale  anale a riposo, e lo "sfintere striato esterno" che si fonde  poi con il "muscolo pubo-rettale" , mantiene un tono costante , e può essere contratto  VOLONTARIAMENTE , Il muscolo elevatore dell'ano e muscoli sfinterici  del pavimento pelvico sono innervati dal NERVO PUDENDO  (S2-S4) nervo misto che con tiene a oltre a fibre motorie anche fibre sensitive provenienti dall'area perineale. Infine, nella zona centrale del perineo,  tra la commessura posteriore della vulva (la cosiddetta forchetta)  e l'ano ,  c'è  un'area fibroconnettivale, rinforzata da fibre muscolari detto CENTRO FIBROSO del PERINEO,  in cui arrivano fibre dei muscoli bulbo cavernoso, trasversale  superficiale del perineo,  dal trasverso profondo e dell'elevatore dell'ano , entrambi con le proprie aponeurosi( membrana di tessuto connettivo fibroso che riveste il muscolo ). 

Muscoli del Perineo

D) qual è l'importanza di questa area detto " centro fibroso  del perineo?  
R)  È proprio l'aggancio che queste strutture appena descritte trovano in questa area ( centro fibroso del perineo)  che essa rappresenta un importantissimo punto di sostegno dinamico,  la cui lesione favorisce il PROLASSO e l' INCONTINENZA URINARIA.  Ne deriva di conseguenza, che una "diminuzione della forza della muscolatura pelvica"  comporta la presenza SOLA  del sistema di sospensione, che purtroppo con il tempo"  CEDE  ". L'UTERO  in seguito agli aumenti della pressione endoaddominale viene spinto in basso e non verso il centro fibroso il perineo: lo IATO UROGENITALE  è il punto più DEBOLE  del PAVIMENTO PELVICO per cui spesso i disturbi patologici interessano la VESCICA e l'URETRA.

PUDENDO ( S2-S4 ), nervo misto che trasporta oltre a fibre motorie anche fibre sensitive provenienti dall'area perineale. Nella zona centrale del perineo tra la commessura posteriore della vulva detta anche forchetta e l'ano, c'è una zona fibroconnettivale rinforzata da fibre muscolari chiamata CENTRO FIBROSO del PERINEO,  dove convergono fibre dei muscoli bulbo cavernoso , trasverso   superficiale del perineo, trasversale  profondo ed elevatore dell'ano,  entrambi questi ultimi con le loro aponeurosi(membrane di tessuto connettivo fibroso che avvolge il muscolo ) Ed è proprio per l'aggancio che qualche strutture hanno in questa area fondamentale che essa rappresenta un importantissimo punto di sostegno dinamico il cui indebolimento o lesione .  predispone a PROLASSO e INCONTINENZA URINARIA. Ne deriva  che la riduzione della forza della muscolatura pelvica comporta pa presenza del  solo sostegno rappresentato dal " sistema di sospensione " che col tempo cede ". Pertanto l'UTERO,  in seguito all'aumento della pressione endo- addominale,  viene proiettato " verso il basso" e NON  verso il centro fibroso del perineo. Lo IATO UROGEGENITALE rappresenta il punto più debole del pavimento pelvico ,e pertanto i disturbi e le disfunzioni patologiche interessano soprattutto la VESCICA e l'URETRA.

D ) Cosa intendiamo infine per " CICLO MINZIONALE "?    
R ).  Lo possiamo dividere essenzialmente in due fasi: 
1) di RIEMPIMENTO  
2) di SVUOTAMENTO : nella fase di riempimento la vescica si rilascia per raccogliere sempre più urina, senza aumento delle pressioni interna ; questo processo è legato all'elasticità passiva del MUSCOLO DETRUSORE  e del connettivo della parete vescicale. La funzione di riempimento è ottenuta principalmente dal "sistema nervoso simpatico" attraverso : il rilasciamento del muscolo detrusore (stimolazione dei beta- recettori l'aumento di attività della muscolatura liscia del collo vescicale dell'uretra prossimale per stimolazione riflessa dei recettori alfa adrenergici ,il blocco della trasmissione nervosa gangliare nei gangli pelvici della vescica e quindi di conseguenza " l'inibizione della stimolazione della vescica  da parte del  parasimpatico sacrale. Quando  il riempimento raggiunge circa la metà della capacità fisiologiche della vescica ( 200 ml ) i recettori inviano al cervello il primo segnale di desiderio minzionale che se possibile deve essere soddisfatto. 
Raggiunta poi la capacità vescicale massima (circa 400- 600 ml) il segnale di necessità di iniziare la minzione si fa prorompente. Ricordiamo che il riflesso della minzione viene facilitato o inibito attraverso connessioni tra la " corteccia frontale e il centro.della minzione (detto anche nucleo di Barrington o regione  M) localizzato nella porzione mediale del PONTE DORSO-LATERALE ,   che è il principale CENTRO del RIFLESSO MINZIONALE;  poi da qui attraverso neuroni sensori delle corna posteriori del MIDOLLO LOMBO-SACRALE,  arrivano le informazioni sul grado di "riempimento della vescica" e da qui parte l'impulso che farà iniziare  ad un certo punto l'espulsione dell'urina.   In realtà il controllo della funzione vescicale  è ancora più complesso,  in quanto esistono anche altre aree specifiche di controllo oltre al centro pontino e  il lobo frontale della corteccia. come  la "sostanza grigia peri- acqueduttale del mesencefalo, " l'amigdala il sistema limbico , il talamo , l' ipotalamo, e infine  il cervelletto.
In realtà il CONTROLLO  della FUNZIONE VESCICALE  è ancora più complesso,  in quanto esistono anche altre aree specifiche di controllo, oltre a quelle sopramenzionate,  quali la sostanza grigia periacqueduttale del mesencefalo, l'amigdala, il sistema limbico, il talamo, l'ipotalamo ed infine il cervelletto.

Affrontiamo ora l'aspetto clinico  che si riferisce ai : DISTURBI DEL TRATTO URINARIO INFERIORE NELLE DONNE IN PERIODO MENOPAUSALE.    

D ) quali sono le condizioni fisiopatologiche che portano a comparsa dei sintomi  URO-GENITALI ?   
R )  il " primum movens ", responsabile del terreno su cui si svilupperà tutta la sintomatologia, è dato dal DEFICIT ESTROGENICO in  tale fase di vita femminile, che determina • assottigliamento dell'EPITELIO URETRALE , con riduzione del turgore venoso sottostante e • conseguente diminuzione del " tono della muscolatura liscia uretrale": il risultato è "diminuzione della pressione di chiusura dell'uretra", con riduzione dei recettori alfa adrenergici e quindi minore tonicità dei muscoli lisci uretrali tutto questo tende a recare: - danneggiamenti anatomici degli apparati di sostegno e di sospensione della vescica e dell'uretra. -  alterazioni funzionali della muscolatura vescico-ureterale anche di origine neurogena e comparsa di infezioni. Questi disturbi possono interessare sia la fase di riempimento o quello di svuotamento , vescicale. L' ATROFIA ( mancato nutrimento) della mucosa uretrale/vescicale è responsabile di disturbi urinari quali:  DISURIA , POLLACHIURIA,  URGENZA MINZIONALE ( non riuscire a trattenere l'urina ) . Ne consegue, che per la riduzione del tessuto connettivo dei mezzi di sostegno di sospensione dell'apparato uno genitale da carenza degli estrogeni, in seguito alla diminuzione del collagene in condizioni di aumento della pressione addominale, si verifica un netto cedimento del supporto degli organi pelvici, con successiva comparsa di PROLASSO  e/o  INCONTINENZA URINARIA ( involontaria perdita dell'urina )

D) cosa possiamo dire in generale sull' INCONTINENZA URINARIA?   
R)  questo rappresenta il sintomo genitale più frequente,  la prevalenza dell'incontinenza urinaria aumenta durante la vita con un 30% nelle donne di 50aa,  e un incremento dopo i  65aa. Circa il 50% delle donne in causa,  collega l'insorgenza dell'incontinenza con la menopausa. La pressione di chiusura e la lunghezza funzionale dell'uretra aumentano dall'infanzia fino ai 25 anni per poi diminuire con l'età;  un ulteriore accorciamento della lunghezza funzionale dell'uretra,  avviene dopo la menopausa in seguito alla carenza degli estrogeni, comportando anche una riduzione del flusso di urina,  della capacità di posticipare la minzione e anche un aumento delle contrazioni del muscolo DETRUSORE che,  non più inibite per sua  diminuita percezione, e conseguente aumento del residuo post-minzionale ( quantità di urina che rimane in vescica dopo la minzione)

Indebolimento e cedimento del supporto degli organi pelvici con comparsa di PROLASSO  e INCONTINENZA URINARIA .    
I sintomi urinari più frequenti nel periodo menopausale / post-menopausale, sono rappresentati da : 
• URGENZA MINZIONALE ( bisogno impellente e inevitabile di urinare )  
• POLLACHIURIA (aumento della frequenza urinaria normalmente sono 7 le minzioni giornaliere( anche quando i volumi di urina e messi nel complesso sono normali, dai 300 ai 500 ml ) ma può aumentare in seguito a condizioni di maggior introduzione di liquidi , patologie tipo Diabete ; di contro ci può essere anche una ridotta emissione di volume urinario (sotto i 300 ml) per ridotta  capacità funzionale o strutturale della vescica determinata da : - IPERATTIVITÀ del M. DETRUSORE - 

Vogliamo, ora, completare la descrizione dei meccanismi riflessi che stanno alla base  del CICLO MINZIONALE . Distinguiamo:  
1) FASE di ACCUMULO , ove durante  il fisiologico riempimento vescicale, la pressione all’interno della vescica( endovescicale )  rimane pressoché costante. 
Tale capacità di adattamento non è altro che il risultato delle proprietà elastiche dei fasci muscolari del m. DETRUSORE, che si allungano fino a 4 volte, sinergicamente con l’attivazione dei meccanismi neuronali che inibiscono ( bloccano) la contrazione del m. detrusore (per  blocco della trasmissione del neurone post gangliare parasimpatico e quindi inibizione della contrazione del muscolo detrusore stesso ). Contemporaneamente si verifica un aumento del tono del COLLO VESCICALE , che comporta un aumento della pressione URETRALE,  che rimane al di sopra della pressione all’interno della vescica (intravescicale ) permettendo e favorendo quindi la “continenza” nella fase di accumulo dell’urina .
2) come avvengono  in dettaglio i RIFLESSI della MINZIONE ?     
Ricordiamo che la minzione è un atto VOLONTARIO che si determina con il “rilasciamento coordinato su base riflessa”  dell’uretra,  associato al mantenimento della contrazione del m.  detrusore fino al completo svuotamento della vescica. Il riflesso della minzione NON è un semplice riflesso sacrale segmentale,  ma è mediato dalle connessioni tra corteccia cerebrale e ponte( midollo pontino) Ecco che il controllo “volontario” dello sfintere uretrale esterno avviene tramite la via CORTICO-SPINALE ,  che collega la corteccia frontale con il nucleo pudendo nel corno anteriore del MIDOLLO SACRALE. Pertanto, quando il riempimento raggiunge la capacità vescicale, gli stimoli che provengono dalla vescica determinano degli impulsi afferenti  che , attraverso il nervo pelvico , raggiungono e arrivano nel midollo spinale formando delle connessioni ( sinapsi )nel centro PONTINO della minzione.  

D ) Cosa succede poi?  
R) avviene che le vie nervose efferenti (discendenti ) comportano  il blocco degli impulsi del NERVO PUDENDO,  , con rilasciamento dello sfintere esterno  e blocco degli impulsi simpatici con APERTURA del COLLO VESCICALE , e  successiva trasmissione degli impulsi parasimpatici post- gangliari ed infine contrazione del  muscolo DETRUSORE  mediata dal S.Nervoso parasimpatico pelvico. 
  
D) cosa avviene conseguentemente successivamente ?    
R ) si verifica il rilasciamento dello sfintere esterno e dei muscoli perineali con riduzione della pressione dell’ uretra a cui si accompagna subito un aumento della pressione all’interno della vescica  per  contrazione del muscolo detrusore; il collo vescicale ed l’ uretra prossimale cominciano ad abbassarsi assumendo la forma di “imbuto” : inizia pertanto l’emissione  di urina all’esterno.
Muscoli perineali con riduzione della pressione uretrale accompagnata subito da un aumento della pressione vescicale in seguito alla contrazione del muscolo detrusore. 
Il COLLO VESCICALE  e l’URETRA PROSSIMALE (ultimo tratto) cominciano ad abbassarsi,  assumendo la tipica forma ad “ imbuto”  e solo allora  inizia l’EMISSIONE di URINA  all’esterno. Va ricordato che il “mantenimento della contrazione del muscolo detrusore per il tempo necessario al completo svuotamento della vescica”,  avviene attraverso la “modulazione” del riflesso minzionale da parte del TRONCO ENCEFALICO BULBARE.    Infine, in seguito alla cessazione del flusso nell’uretra avviene il ripristino del TONO dello sfintere esterno e dei muscoli del PAVIMENTO PELVICO  con conseguente RISOLLEVAMENTO  della BASE VESCICALE , chiusura dell’uretra e aumento della pressione uretrale: tutto ciò avviene attraverso le vie CORTICO-SPINALI  discendenti , provenienti dalla CORTECCIA MOTORIA  , che formano sinapsi nel nucleo PUDENDO. Ecco quindi che infine, il muscolo DETRUSORE  viene inibito per via riflessa,  con completo ritorno alla normalità della pressione endovescicale.

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Aggiornamenti in Uroginecologia."UPDATES IN UROGYNAECOLOGY. PELVIC FLOOR 3D-4D SONOGRAPHY"

Aggiornamenti in UROGINECOLOGIA :   L’ecografia del PAVIMENTO PELVICO.

Ricordiamo che le “ disfunzioni del pavimento pelvico femminile “, comprendono una serie  di patologie prevalenti quali : - PROLASSO  degli organi genitali - INCONTINENZA  urinaria e fecale - disfunzioni sessuali .  Tra le varie tecniche d’immagine attualmente disponibili ( ecografia, radiografia, tomografia, risonanza magnetica ) sicuramente l’ECOGRAFIA è decisamente superiore per l’imaging del PAVIMENTO PELVICO, con tecnica PERINEALE / TRANSLABIALE.
L’ECOGRAFIA TRANSPERINEALE  o TRANSLABIALE è molto utile per determinare : - il “ volume residuo urinario”( residuo post-minzionale o RPM )  - lo “ spessore della parete del muscolo DETRUSORE( vescica )  -la “ mobilità del COLLO VESCICALE “  - valutazione del grado di PROLASSO GENITALE/ DISFUNZIONE PELVICA/DISORDINI del pavimento pelvico -  studio dell’ANATOMIA e FUNZIONE DEL muscolo ELEVATORE dell’ANO.
Questa metodica ( ECOGRAFIA 2D-3D- 4D ) , in mani esperte, permette di studiare con attenzione  la maggior parte delle “ strutture coinvolte nei DISORDINI del PAVIMENTO PELVICO “ , lo studio  con chiara evidenza dei rapporti anatomici ANO-RETTO e MUSCOLO ELEVATORE dell’ANO. Vogliamo ricordare che la “ LESIONE dell’ELEVATORE dell’ANO correlata al “parto”, pare essere la causa più importante per “ PROLASSO degli ORGANI PELVICI “ e di recidiva dopo intervento chirurgico di prolasso genitale ( parete vaginale anteriore con CISTOCELE, parete vaginale posteriore con RETTOCELE , ) e viene facilmente diagnosticata con “l’ecografia   del pavimento pelvico “.

ECOGRAFIA TRANSPERINEALE O TRANSLABIALE

ECOGRAFIA TRANSLABIALE 3D

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Focus su : " LA RELAZIONE MATERNO-FETALE . ASPETTI PSICOLOGICI & PSICHIATRICI della Madre e del Feto (THE MATERNAL-FETAL RELATIONSHIP. PSYCHOLOGICAL &PSYCHIATRICS INSIGHTS of the Mother and the Fetus)

Focus su :  " LA RELAZIONE MATERNO-FETALE . ASPETTI PSICOLOGICI & PSICHIATRICI della Madre e del Feto
THE MATERNAL-FETAL RELATIONSHIP. PSYCHOLOGICAL &PSYCHIATRICS INSIGHTS of the Mother and the Fetus

Noi sappiamo che solo in questi ultimi 30-40anni , è avvenuto quel processo di riconoscimento di quell' ESSERE chiamato FETO, ove prima, il termine " feto " era riservato ad un'unica circostanza : dopo l'espulsione, da parte della donna , del prodotto , NON VITALE , del concepimento .

D). che cosa è successo, in realtà, dalla fine degli anni 70 , fino ad oggi ? 
R )  è successo che , ora, la VITA FETALE, costituisce il  1' capitolo della biografia dell'Uomo.  La DIAGNOSI PRENATALE e la MEDICINA FETALE hanno fatto il loro ingresso e si sono sviluppate durante gli anni 80 con l'avvento delle tecniche di immagine ( ECOGRAFIA ) e di indagine prenatale ( AMNIOCENTESI, PRELIEVO DEI VILLI CORIALI , FUNICOLOCENTESI ) , amplificate successivamente dai progressi della GENETICA e delle TECNICHE MOLECOLARI ( amplificazione e sintesi del DNA ) . Sono pertanto entrate in scena nuove figure professionali super-specialistiche : IL PRENATOLOGO o addirittura il FETOPATOLOGO , oltre all'importantissima figura dell' ECOGRAFISTA OSTETRICO

D) a che cosa è servita, quindi , la conoscenza approfondita del " FETO " ?
R)Possiamo afferma che non c'è voluto molto per stabilire un nesso tra la conoscenza di quel che avviene "prima e dopo la nascita " : gli studi ECOGRAFICI e BIOLOGICI del feto hanno permesso di stabilire una CONTINUITÀ tra esso ed il NEONATO ; inizialmente si considerava solo quello che avveniva dopo la nascita, parlando di " nuclei psicosomatici primordiali ", ma, come già aveva suggerito FREUD, la BARRIERA della NASCITA non costituisce una CENSURA FONDAMENTALE, come si era fino all'ora creduto.
Sappiamo ora quindi che , i SERVIZI di MEDICINA FETALE, di NEONATOLOGIA e di PEDIATRIA , delineano una  CONTINUITÀ dello sviluppo precoce dell'ESSERE UMANO. Sappiamo bene, che, grazie all'ECOGRAFIA esperta, si può " OSSERVARE il FETO, i suoi movimenti, della bocca, delle labbra, della sua MOTRICITÀ nel suo complesso. Gli studi biologici sul feto e le informazioni che se ne traggono sulle INTERAZIONI CORPO MATERNO - FETO/ PLACENTA , ci permettono una migliore comprensione degli aspetti IMMUNOLOGICI e delle possibili successive DISFUNZIONI PSICOSOMATICHE. Parallelamente , lo sviluppo accelerato della GENETICA MOLECOLARE , ha permesso di mettere a fuoco molti aspetti chiave , dimostrando soprattutto che il GENOMA UMANO NON È ONNIPOTENTE, e che , risulta FONDAMENTALE l'integrazione/interazione con l'AMBIENTE della VITA PRENATALE.

D ) come si stabiliscono le " Relazioni madre-neonato?   
R ) sappiamo oggi che le interazioni biologiche madre-feto sono ben conosciute; è acclarato che lo STATO EMOTIVO MATERNO si rifletta sul FETO attraverso la mediazione di un sistema di " messaggeri chimici ", e sono confermate collegamenti tra DISTURBI PSICOSOMATICI precoci del neonato e stati di DISAGIO PSICHICO della donna durante la gestazione ( lutti, eventi depressivi, conflitti di coppia, oggi , purtroppo, " molto frequenti ".

Ecco che quindi, i LEGAMI madre-feto avvengono sulla base di fattori di natura PSICHICA, SENSORIALE e BIOLOGICO.  

D ) cosa possiamo dire sulle RELAZIONI PSICHICHE madre-feto? Esiste una "crisi psichica della maternità? 
R ) la gravidanza comporta inevitabilmente una " vera e propria crisi psichica " evolutiva nella donna , e, il VISSUTO reale della donna gravida ,assieme alla sua storia personale e alle modificazioni psico-fisiche a cui Essa va incontro, influenzano la RELAZIONE PSICHICA tra madre e feto. Sappiamo che i " conflitti interiori inconsci "( infantili ) sovente " RIEMERGONO "con  grande facilità , tanto  da parlare di TRASPARENZA PSICHICA, per un fenomeno chiamato RIMOZIONE ( Freud ).
Già D. Winnicot, in " La preoccupazione materna primaria"( 1975 ) e S.Freud in " La vita sessuale e  in Introduzione alla Psicoanalisi " ( 1969 ) affrontano il tema della maternità in termini di " conflittualità edipica " e di " relazione fantasticata ", sappiamo oggi , dalle osservazioni cliniche, quanto " conti " la gravidanza nello SVILUPPO PSICHICO di una DONNA: si parlerebbe addirittura di Maternità come vera e propria TAPPA dello sviluppo PSICO/AFFETTIVO : la cosiddetta  MATERNALITA'.

D) come si manifesterebbe questa " CRISI MATURATIVA "? 
R)    Sappiamo  che tale fase corrisponde ad un periodo di GRANDE VUNERABILITA' della gestante : le trasformazioni dell'Identita' , per i mutamenti sia somatici ( corporei ) che psichici, possono venire vissuti sia come minaccia alla propria identità, ma anche come un occasione per maturare il suo percorso di SCISSIONE- INDIVIDUAZIONE, anche nei confronti della madre, fino a giungere, come dice Ammaniti, alla MASSIMA PERMEABILITÀ tra  SFERA CORPOREA e MENTALE , riattivando,  consciamente ed inconsciamente , il collegamento tra ESPERIENZE PASSATE e PRESENTI ( Se' infantile/ Se' adulto ).

Vogliamo ora affrontare un passo molto importante nella  " maturazione psichica " della donna : la distinzione tra " desiderio  di GRAVIDANZA  e desiderio di MATERNITÀ   : il 1'  corrisponderebbe al " bisogno NARCISISTICO di sapere che il suo corpo funziona come quello di  madre, mentre il 2'  si riferirebbe  soprattutto  al   suo essere in grado  di occuparsi del figlio ".

D) come verrebbe coinvolto il " narcisismo ( amore di Se' ) in gravidanza ? 
R)  per capire ciò, è necessario valutare i " passaggi psichici " coinvolti in questo periodo :  Noi sappiamo , dalla psicanalisi ( S.Freud ) , che l'AMORE di SE' ( narcisismo) , preso così com'è,  non rimane come tale ( puro ) , ma è solo durante la " ricerca dell' OGGETTO PRIMARIO "d'AMORE "( MADRE ) che , incontrando Se'stesso , si prende  come " oggetto d'amore. Poi, il NARCISISMO SECONDARIO interverrebbe per " INTERIORIZZARE la relazione oggettuale ( quella del 1'oggetto d'amore, la madre ) .

Ora, durante la gravidanza, il " BAMBINO in UTERO ", appartiene sia all'INVESTIMENTO NARCISISTICO, che a quella dell'INVESTIMENTO OGGETTUALE.   Sappiamo anche che, normalmente, il " narcisismo della donna SI RAFFORZA nei PRIMI MESI della gravidanza, che , per la carenza di una rappresentazione del bambino , il cosiddetto " vuoto di figlio ".
Progressivamente la " rappresentazione del bambino appare, nella psiche materna, in maniera immaginaria, venendo così a realizzarsi il cosiddetto " figliò immaginario ".

D ) come avverrebbero allora  le " RELAZIONI PRECOCI tra madre e figlio ?  
R )  parliamo di " rappresentazioni materne " durante la gravidanza, che subirebbero un cambiamento: da un lato , essa elabora certe rappresentazioni mentali di se'stessa, in quanto madre, e del proprio figlio che verrà ; dall'altro,  essa tende a modificare le rappresentazioni formatesi durante l'infanzia. È importante riuscire a capire il " modo " in cui la donna VIVE la MATERNITÀ.
 Affrontiamo ora un aspetto molto interessante, quello delle INTERAZIONI SENSORIALI  nel periodo PRENATALE .

D ) esiste una continuità tra vita prenatale e postnatale ? 
R ) si' , sono state confermate le ipotesi di S.Freud( Inibizione, sintomo e angoscia ) riferite ad alcuni sistemi sensoriali quali : OLFATTO, GUSTO, UDITO.       In particolare, si è appurato, che nella parte finale della gravidanza, e cioè " presso il termine ", TUTTI i SISTEMI SENSORIALI FETALI sono già in FUNZIONE .
D) Come avverrebbero pertanto le RELAZIONI PRECOCI tra MADRE e FETO, relazioni che poi proseguono, con il NEONATO, in una specie di CONTINUITÀ PSICO-SENSORIALE ? 
R)   È dagli anni 70 che si sono sviluppati gli studi e gli interessi per il periodo fetale, a partire dalle competenze sensoriali dei neonati . Il PRIMO a svilupparsi è il SISTEMA SOMATOESTESICO ( sensibilità somatica , del corpo ) : in neuro fisiologia, l'AREA SOMESTESICA primaria( nota anche come circonvoluzione post-centrale o corteccia somato- sensoriale primaria  o area S 1 ) è un 'area della corteccia telencefalica localizzata nel lobo parietale del cervello e deputata alla ricezione di stimoli sensitivi del TATTO ).
Tale " sistema somatestesico " viene attivato durante i MOVIMENTI  FETALI, gli SPOSTAMENTI della MADRE e le CONTRAZIONI UTERINE .  Ancora poco si conosce riguardo la reattività fetale agli STIMOLI TERMICI e nocicettivi ( dolorosi ) , anche se gli studi sulla sensibilità tattile siano motivati e focalizzati  sulla comprensione della " SOFFERENZA del FETO ".
Successivamente si sviluppa il SISTEMA CHEMIOSENSORIALE : OLFATTO e GUSTO. Tale sensibilità ( gusto ) permette la distinzione tra i sapori fondamentali (dolce, salato, amaro)  : essenzialmente è il LIQUIDO AMNIOTICO che serve a " trasmettere gli STIMOLI CHIMICI  che in tal guisa raggiungono i vari " chemio recettori fetali; in realtà poco si conosce sulla sensibilità gustativa, laddove quella NASALE pare sia stata molto più studiata. È stato dimostrato che, il NEONATO  di 3 GIORNI, sia maggiormente attratto dall'ODORE del LIQUIDO AMNIOTICO(  quello in cui era immerso nel periodo prenatale ) rispetto ad " altri odori ,addirittura dal PROPRIO LIQUIDO rispetto a quello di ALTRI, se messi a confronto.

D) quali altre INTERAZIONI SENSORIALI  nella vita prenatale abbiamo?  
• SENSIBILITÀ CINESTESICA : comprende quella PROFONDA ( i recettori propriocettivi , che danno informazioni , con precisione ed in tempo reale, al Sistema Nervoso Centrale , sui parametri motori( muscoli, tendini, articolazioni) in seguito al movimento effettuato); tali recettori sono già presenti a 4 MESI di GESTAZIONE e vengono " attivati " dai MOVIMENTI FETALI e da pressioni sul corpo.
•  APPARATO VESTIBOLARE ( vestibolo, labirinto) cioè l'organo dell'EQUILIBRIO, attivo già alla 19-20' settimana di gestazione.
• SENSIBILITÀ UDITIVA: sappiamo che la maturazione dell'apparato COCLEARE si completa già alla 28'-30'settimana gestazionale : a 35-36settimane, il feto può mostrare già BUONE CAPACITÀ di DISCRIMINAZIONE UDITIVA; ciò significa che , un suono di media frequenza ( come quello di una CONVERSAZIONE a voce medio-bassa ) emesso in prossimità( vicino)  della  gestante , è già A LIVELLO della SOGLIA UDITIVA del FETO. Similmente,  studi di rumori maggiori (aerei ) hanno dimostrato effetti paradossi : tanto più prolungata è stata l'esposizione prenatale al rumore, tanto minore è stato il N. di neonati risvegliati poi da tale rumore ( Y. Ando, H. Hattori ) , evidenziando quindi una "certa capacità d'acquisizione IN UTERO."

Altri studi ( Fifer, Busnel ) hanno confermato, attraverso l'osservazione delle VARIAZIONI del RITMO CARDIACO FERALE, la capacità del feto e , chiaramente, anche del neonato, di DISTINGUERE la VOCE della PROPRIA MADRE, sia mentre parla  a LORO o ad un'ALTRA PERSONA o addirittura, mentre COMUNICA col pensiero, con SUO FIGLIO . Questi dati vengono confermati da altri studi ( Satt, Spence ) che dimostrano quanto un neonato appena nato prediliga una certa " ninnananna", già CANTATA dalla MADRE STESSA nell'ULTIMO PERIODO della gravidanza.
• SISTEMA VISIVO : è l'ultimo a svilupparsi  e , alla nascita, è ancora molto immaturo. Sappiamo che il neonato è in grado di avvertire, distinguere, fissare , seguire ed analizzare la " STRUTTURA di uno STIMOLO. Ecco che allora,possiamo  intendere che il FETO è in grado di possedere alcune " competenze fisiologiche " che poi , con l'ausilio degli ORGANI di SENSO ( vista, gusto , olfatto, udito, tatto ),il movimento, e il condizionamento della madre stessa , lo mettono in grado di entrare IN RELAZIONE con l'AMBIENTE.

A questo riguardo, non siamo ancora però , allo stato attuale,   in possesso di dati definitivi sulle INTERAZIONI MATERNO-FETALI. Occorre infatti mantenere una certa prudenza nel l'interpretazione di di tali dati , anche se abbiamo ACQUISITO dati scientifici che confermano i " PRECOCI RAPPORTI tra MADRE e FETO, sia per via VOCALE  che " APTONOMICA " .
Aptonomia ( metodo per entrare in contatto con il bebè nel pancione)
Voglio ricordare che esistono alcuni metodi per " entrare in contatto "e RAFFORZARE il RAPPORTO madre-figlio durante la VITA PRENATALE, e che ora consentono anche al futuro padre di " inserirsi" nella DIADE madre- feto . APTONOMIA significa esattamente: SCIENZA del TATTO, che, già dal V mese di gravidanza,in pratica da quando la madre avverte i primi MOVIMENTI FETALI, permette ai futuri genitori , di entrare in contatto con bambino, attraverso dei " particolari MASSAGGI ", previo l'indispensabile RILASSAMENTO MATERNO.

Ecografia Tridimensionale (3D e 4D) Volto in 3D a 23 settimane 
L’ecografia tridimensionale si basa sulla ricostruzione ed elaborazione computerizzata delle normali immagini ecografiche bidimensionali. Si possono ottenere delle immagini tridimensionali (3D), cioè immagini ferme che vengono analizzate successivamente da vari punti di vista ed in tre dimensioni, oppure immagini quadridimensionali (4D), dove la quarta dimensione è rappresentata dal tempo, cioè si hanno immagini tridimensionali in movimento e in tempo reale. È dimostrato da alcune pubblicazioni che la visualizzazione del feto in 3D e 4D consente ai genitori di iniziare precocemente un utile rapporto affettivo e relazionale con il proprio bambino. A questo scopo è possibile effettuare lo “scan-for-fun”, ovvero l’ecografia ludica che, senza scopo diagnostico, consente ai genitori una osservazione tridimensionale e quadridimensionale per un certo tempo il feto ed il suo comportamento per conoscerlo meglio. Perchè l’esame risulti ben chiaro bisogna che il feto sia posizionato adeguatamente, che vi sia una buona falda di liquido amniotico e che l’ecogenicità della paziente sia buona. L’epoca migliore per l’ecografia 4D è quella compresa fra le 23-24 e le 28-29 settimane di gestazione, anche se già nel primo trimestre è possibile eseguire l’esame in 3D  e 4D rendendosi conto di come già a 12 settimane il feto sia completamente formato ed in piena attività. La maggior parte delle diagnosi di malformazioni fetali si effettua ancora con le tradizionali immagini bidimensionali, vi sono però alcune patologie per le quali la valutazione tridimensionale può offrire dei vantaggi e ci riferiamo, in particolare, allo studio dei tessuti molli, della spina bifida, di alcune patologie del sistema nervoso centrale, del cuore e dell’apparato muscolo scheletrico.  Riteniamo inoltre che l’ecografia 3D-4D offra dei sensibili vantaggi nell’interpretazione dell’ecocardiografia fetale. Le cardiopatie rappresentano le malformazioni fetali più comuni e, spesso, le più difficili da individuare ed interpretare. La qualità dell’ecografo risulta, in questi casi, estremamente importante per individuare eventuali patologie. I nostri ecografi consentono, inoltre, di utilizzare una innovativa tecnica detta STIC (Spatio-Temporal-Image-Correlation) che consente di studiare la funzionalità del cuore, ed i movimenti delle sue strutture anatomiche, attraverso lo studio di un ciclo cardiaco virtuale ricavato da svariati cicli sovrapposti (per un maggiore approfondimento vedi il capitolo dell’ecocardiografia fetale ).

Ecografia 3D del volto fetale

Ecografia 3Ddel volto fetale : feto dormiente

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FOCUS su : Il deficit del DESIDERIO SESSUALE . Un disturbo funzionale FANTASIA-DIPENDENTE (Focus on : FEMALE HYPOACTIVE DESIRE. The KEY-ROLE of SEXUAL FANTASIES)

Focus on :  FEMALE HYPOACTIVE DESIRE. The     KEY-ROLE  of SEXUAL FANTASIES.




D) cosa intendiamo per FANTASIE SESSUALI?    


R)  Noi facciamo riferimento con questo termine alla capacità che possiede una persona di " AUTOEROTIZZARSI mentalmente " mediante la creazione e l'uso di RAPPRESENTAZIONI consapevoli, dotate di " carica erotica ".  L'IMMAGINARIO SESSUALE , detto anche EROS IMMAGINATIVO, sarebbe, pertanto, secondo molti Studiosi, il " primum movens ( first step ) in grado di " attivare " il desiderio e conseguentemente uno stato ECCITATORIO , in parte globale, in parte focalizzato sulla sfera genitale, dando quindi il via all' ATTIVITÀ SESSUALE vera e propria, attraverso una sorta di " meccanismo a catena.
Ecco che allora, in base sia alla nostra esperienza clinica ginecologica, che ai disturbi sessuali riferiti dalle pazienti, è possibile tentare di indagare i vari aspetti di " FANTASIA IMMAGINATIVA ".     




D)  È possibile fare una classificazione delle fantasie sessuali?    


R)  le possiamo distinguere essenzialmente in 5 gruppi:  


1) in base alle " modalità d'insorgenza "  
• spontanee ( insorte spontaneamente)     
• provocate ( da stimoli esterni/input ambientali )   
• costruite o strutturate( create o immaginate volontariamente)      
2)  in base al loro contenuto  :  
• convergenti (inerenti la realtà della coppia stessa )        
• divergenti ( qui il focus erotico-immaginativo avvierebbe in un contesto esterno alla realtà della coppia)   
3)   in rapporto al loro momento d'insorgenza: 
• anticipatorie ( prima dell'attività sessuale, importanti! ) 
• preliminari ( fase dei preamboli/in prossimità dell'atto sessuale)   
• coincidenti ( durante l'attività sessuale )   
4)  in rapporto alle possibilità di " condivisione " di tali fantasie sessuali individuali , tra partners :  
• condivise ( accettate da entrambi)  
• condivisibili ( accettate senza complicazioni emotivo-relazionali )  
• private ( non esprimibili per difetto di " confidenza comunicativa tra partners, timori, paure, che ne limitano e ne alterano la libera espressione sessuale ) (Boncinelli V.)



D ). Quali sono le componenti che entrerebbero maggiormente in rapporto con il Desiderio Sessuale ?     


R)  possiamo affermare che , alla luce degli studi osservazionali finora effettuati , risulta chiaramente un dato :   - che il DESIDERIO SESSUALE CORRELA positivamente sia con il VISSUTO CORPOREO, sia con le ESPERIENZE SESSUALI pregresse ( Kaplan R.H, Pasini W, Galimberti U. ) ma soprattutto con " l'IMMAGINARIO EROTICO ", che ci può dare la " misura " della entità ( quantità ) del DESIDERIO STESSO.



D) Quali effetti positivi possono indurre le " fantasie sessuali "?    


R )   sappiamo di certo che : 
- quelle ANTICIPATORIE( lontane dai rapporti) , agirebbero INNALZANDO sia il LIVELLO del DESISERIO , che del TESTOSTERONE ( ormone sessuale maschile)   
- quelle PRELIMINARI ( pre-rapporto) determinerebbero sia un'AUMENTO del DESIDERIO che dell'ECCITAZIONE
-quelle COINCIDENTI /intercorrenti ( durante l'atto ) manterrebbero ALTO il desiderio/eccitazione e favorirebbero l'ORGASMO ( arousal )




D) Quale sarebbe, in realtà , la funzione essenziale di tali FANTASIE SESSUALI ?   


R)    possiamo affermare che , in genere , la FANTASIA SESSUALE , abbia la funzione di " COLMARE " un bisogno SESSUO-AFFETTIVO specifico , cioè rafforzare e diventare addirittura necessaria" proprio nel momento in cui" il bisogno" DIVENTEREBBE PREDOMINANTE o , se vogliamo, più presente , al fine di ristabilire temporaneamente l'OMEOSTASI INTRAPSICHICA , cioè l'equilibrio interiore , venendo a SODDISFARE i bisogni PSICO-AFFETTIVI di base , cioè quelli di " ESSERE VALORIZZATI , bisogni di FUSIONE e di SICUREZZA ( W.Pasini ) .



D)In conclusione, in sintesi, cosa possiamo dire delle FANTASIE SESSUALI ?   


R)  siamo portati a ritenere che : 
• le fantasie sessuali  possano contribuire a RAFFORZARE l'IDENTITA' SESSUALE   
•  avere una funzione di COMPENSAZIONE , intesa come SURROGATO di una realtà " inconsistente e /o inadeguata ".  
 • avere un significato DIFENSIVO o ancor meglio ADATTIVO , per poter RIEQUILIBRARE ed ARMONIZZARE in maniera compensativa una DISCORDANZA di "RISPOSTE SESSUALI" in un rapporto di coppia .    
• ATTIVARE e RISVEGLIARE il desiderio e l'eccitazione sessuale, INNESCANDO e FAVORENDO il " momento orgasmico ".

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Focus su : Il trattamento dell'ANOVULAZIONE nelle donne in età fertile : Attualità. ANOVULATION IN 20-40 years old FEMALES: THE prevalence of POLYCYSTIC OVARIES (PCO). ADVANCE in GYNAECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY

ANOVULATION IN 20-40 years old FEMALES: THE prevalence of POLYCYSTIC OVARIES (PCO). ADVANCE in GYNAECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY




D) cosa significa " ANOVULAZIONE o CICLO ANOVULATORIO ?   

R)  si tratta di una situazione clinica/ormonale caratterizzata da un ciclo mestruale in cui viene a mancare il " rilascio "di un ovocita ( cellula uovo ) da parte dell'ovaio  . Se tale situazione diventa " cronica ", allora possiamo parlare di INFERTILITÀ. Tale evento è fisiologico durante l'infanzia, la gravidanza, l'allattamento materno e la menopausa.

D) che frequenza ha tale situazione ? 
R)   I disturbi dell'ovulazione rappresentano il 15-20% delle cause di INFERTILITÀ nelle donne che richiedono trattamenti per ipofertilita'( Templeton )    Vogliamo riconoscere fondamentalmente 3 gruppi tra le cause d' INFERTILITÀ :
- DISFUNZIONE OVARICA ( 45% )    
- PATOLOGIA IPOFISARIA ( 17% )    
- DISFUNZIONE IPOTALAMICA ( 38% ) 

D) come possiamo allora classificare tali alterazioni responsabili di ANOVULAZIONE CRONICA ?  

• disordini ipotalamici , come in caso di produzione di ORMONE di rilascio delle GONADOTROPINE ( GnRH ) , sia per motivi organici, sia in seguito a " diete rigide ( crash ) , attività fisica eccessiva ( ballerine, atlete , etc ) ed eventi/stati emotivi importanti ( emotional breakdown)    
• disordini ipofisari  da anomala produzione di GONADOTROPINE ( FSH / LH ) o nei casi di IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO ( WHO gruppo I ) :
qui rientrano fondamentalmente 4 situazioni cliniche:
1)  IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO IDIOPATICO ( sine causa )
2)  SD. di KALMANN : patologia genetica dello sviluppo ,che unisce ipogonadismo ipogonadotropo congenito ( CHH ) da deficit dell'Ormone di rilascio delle gonadotropine ( GnRH ) ad ANOSMA/IPOOSMIA( deficit olfattivo con ipoplasia/mancanza dei BULBI OLFATTIVI )
3)  DISFUNZIONE IPOTALAMICA FUNZIONALE ( calo di peso, esercizio fisico intenso come nelle ballerine, atlete,  etc. , "anoressia nervosa" )
4)  TUMORI IPOFISARI/Sd. di SHEHAN

Vogliamo ora fare luce sul gruppo di cause più cospicuo responsabile di MANCATA OVULAZIONE O ANOVULATORIETA' CRONICA : si tratta della SINDROME dell'OVAIO MICROPOLICISTICO detto anche IPOGONADISMO NORMOGONADOTROPO ( PCOS ). Qui ( vedi articolo precedente del  2015) , abbiamo fondamentalmente 2 fattori causali :
• OBESITÀ ( fino al 50% dei casi di PCOS )   
•  INSULINORESISTENZA + IPERANDROGENEMIA ( > ormoni sessuali maschili )

 Il trattamento di questa sindrome (PCOS ) comprende :  - CALO del PESO nelle pazienti obese    -  CLOMIFENE CITRATO   -  INIBITORI dell'AROMATASI     -  GONADOTROPINE " OVARODRILLING " nelle pazienti NON-Responders



D) quali criteri vanno considerati nel trattamento di questo tipo di pazienti ( PCOS ) ?   

R)
• le donne sovrappeso con PCOS presentano un'ALTERATA RISPOSTA ( x feed-back improprio ) all'INDUZIONE farmacologica dell'OVULAZIONE
• Le donne SOVRAPPESO con PCOS richiedono dosi più elevate di CC( clomifene citrato , CLOMID ) e di gonadotropine.
Il CLOMIFENE CITRATO ( CLOMID ) rappresenta la " prima linea di terapia farmacologica per le donne con ANOVULAZIONE da PCOS .
Raccomandiamo, nelle donne con PCOS con anovulazione e BMI > 29Kg/m2, PRIMA di indurre l'ovulazione, il CALO del PESO.
• in queste donne , la PERDITA di PESO del 5-10%, spesso RIPRISTINA CICLI OVULATORI ( Hoeger K M, , Moran LJ, Vause T.D. )

Quindi , in sintesi, raccomandiamo come TRATTAMENTO di PRIMA LINEA :
1) PERDITA DI PESO CORPOREO   
2) MODIFICA DELLO STILE DI VITA : riduzione calorica di 500-1000kcal/ giorno, che porta a RIDUZIONE del PESO del 7-10% in un periodo di 6-12 mesi.


Vogliamo ora affrontare un aspetto molto importante :

D) quali sono le STRATEGIE di TRATTAMENTO nella Sd. dell'OVAIO MICROPOLICISTICO( PCOS)  ?  

R) iniziamo con il ricordare che la PCOS  è una delle più comune patologie endocrine dell' età riproduttiva.E' un disordine ENDOCRINO-METABOLICO complesso, che comporta grosse ripercussioni sulla salute della donna , non solamente in età fertile , ma anche durante tutto l'arco della sua vita. Questa patologia interessa il 5-9% delle donne in eta fertile. Come già riportato in un precedente articolo( 2015 ) , come stabilito dalla European Society of Human Reproduction and Embriology ( ESHRE ) e dall'American Society of Reproductive Medicine ( ASMR ) Noi possiamo fare diagnosi di PCOS sulla base della presenza di almeno 2 di questi 3 sintomi:
• OLIGOANOVULAZIONE /ANOVULAZIONE ( mancata ovulazione )
• IPERANDROGENISMO( aspetto della donna con eccesso di ormoni maschili )/ IPERANDROGENEMIA  ( aumento degli ormoni maschili nel sangue )
• ovaie con aspetti policistici ( ECO )



D ) quali sono i " CRITERI ORMONALI " che caratterizzano la MICROPOLICISTOSI OVARICA VERA ?   

R )   Anche qua, sostanzialmente sono 3 :
• AUMENTATA PRODUZIONE GIORNALIERA di ANDROGENI ( ormoni maschili )
•  DISSOCIAZIONE dei livelli plasmatici delle GONADOTROPINE( ormoni ipofisari ) con LH elevato rispetto ad un FSH normale/basso, con un "rapporto LH/FSH superiore a 2.5"
• presenza di IPERINSULINISMO ( resistenza insulinica ) .

 Affrontiamo infine il " tema " fondamentale di questa Relazione  odierna  :
D)  qua l'è il PRINCIPALE DISTURBO della PCOS ?    È l'INFERTILITA' ANOVULATORIA ( da fallimento ovulatorio )   
D)  quali sono i metodi attuali per trattare tale DISFUNZIONE ?   

R)   andiamo da semplici interventi come - MODIFICARE lo STILE di VITA ( dieta, attività motoria finalizzata  alla perdita di peso )   - interventi complessi quali il DRILLING OVARICO ( Ovarian Drilling ) LAPAROSCOPICO , che si è visto essere una valida terapia nelle paz con PCOS Clomifene - resistente( CC ) , nelle paz IPERRESPONSIVE al trattamento con Gonadotropine ,e, nelle paz che necessitano di una laparoscopia diagnostica per Infertilità.

D) In sintesi , quale sarebbe il meccanismo d'azione dell'OVARIAN DRILLING ?  

R ) molto probabilmente consiste nella RIDUZIONE  della produzione ovarica di ANDROGENI e dell'INIBINA con un "secondario aumento" dei livelli di FSH  in seguito ad una diminuizione della massa stromale( trama connettivale del tessuto ovarico ).

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