Attualità in tema di folati in gravidanza. (ADVANCES IN THE USE OF FOLATE IN PREGNANCY)

Attualità in tema di folati in gravidanza. (ADVANCES IN THE USE OF FOLATE IN PREGNANCY)             

DOMANDA: cosa sono i FOLATI ? 
Sono vitamine idrosolubili , che non vengono purtroppo prodotte dal nostro organismo,  ma essendo  coinvolte in vari processi biologici essenziali alla nostra vita , devono necessariamente essere introdotti in dosi adeguate con l'alimentazione. 

ACIDO FOLICO

DOMANDA: quali  sono i cibi più ricchi di folati ? 

innanzitutto i legumi, gli spinaci , i broccoli , i cavoli, gli asparagi, il fegato. Normalmente il fabbisogno di folati corrisponde a circa 100-200 ng / die, quota che spesso anche con una dieta equilibrata, non si riesce a raggiungere, in particolar modo nel nostro paese , ove , non esiste " fortificazione "degli alimenti con ac.folico; ricordiamo pure che la cottura e la conservazione dei cibi distrugge il 90% circa dei folati ( essi sono termolabili e fotosensibili ) e sappiamo anche che le verdure a foglia verde perdono , a temperatura ambiente, gran parte ( 60/70% ) del loro contenuto in folati in tre giorni; infine anche le interazioni tra alimenti e perfino quelle tra componenti dello stesso alimento, portano ad una riduzione della quota di folati intorno al 50%.

DOMANDA: esistono, oltre alla bio disponibilita' degli alimenti, altri fattori che intervengono nel fabbisogno organico dei folati ?

Essenzialmente segnaliamo:
1)  abitudine tabagica( fumo ) e all'alcool  
2) l'obesità  3) un certo polimorfismo genetico ( MTHF-R )  
3 ) le interazioni tra folati e farmaci.
L'ALCOOL (il suo eccesso) comporta sicuramente un'aumentata richiesta di folati: qui, sia per l'in adeguata qualità della dieta,carente in nutrienti, sia per l'interferenza che l'alcol stesso esercita sul l'assorbimento dei folati stessi, modificandone il metabolismo e accelerandone il consumo .
4) un altro importante fattore di rischio di carenza di folati e' dato da  condizioni di  " malassorbimento intestinale ": - malattia o morbo celiaco; - malattie infiammatorie intestinali ( M.Crohn, colite ulcerosa ) .
5 ) i disturbi della secrezione gastrica ( uso di farmaci , gastriti atrofiche che danno riduzione della secrezione acida ) comportano una diminuzione dell'assorbimento dei folati( avviene a livello digiunale ed è influenzato dal pH( indicatore del grado di acidità)

DOMANDA: esistono delle condizioni fisiologiche a rischio di carenza di folati ?

la "gravidanza " sicuramente rappresenta una delle condizioni fisiologiche a maggior rischio, in quanto il " feto " è un grande consumatore di folati, a tal punto che il rapporto della concentrazione tra comparto materno e quello fetale, è di 5 : 1; esiste,  anche , in contemporanea, aumentata necessità di richiesta materna ( accelerata eritropoiesi o produz.di globuli rossi )

DOMANDA: qual'e' il razionale per l'utilizzo dei folati in gravidanza, e , quali folati prendere, quando e per quanto tempo ?   

la funzione preminente e il conseguente vantaggio del loro uso , è rappresentato sicuramente dall'effetto di " PROTEZIONE "su alcune malformazioni fetali, in particolare i DIFETTI del TUBO NEURALE( DTN )  . È stato dimostrato che i folati sono in grado di " prevenire " i DTN" fino a circa il 60-70%, nonché , in misura seppure minore( 10-20% ) anche di altre malformazioni ( difetti cardiaci congeniti, labiopalatoschisi, onfalocele, difetti  degli arti ) . Ora, Noi sappiamo, che, la "chiusura della colonna vertebrale " avviene al 28'giorno di gestazione : pertanto la regolare supplementazione  PRECONCEZIONALE e peri concezionale( almeno 1 mese prima del concepimento e nei primi 3 mesi di gravidanza  ) di acido folico ( > 0.4 mg /die ) riduce il RISCHIO di DIFETTI del TUBO NEURALE ( DTN ) del 50-70% e poi , di altre malformazioni, di cui si è detto sopra, in quanto , i " difetti congeniti " insorgono generalmente tra il concepimento e l'8'-12'settimana di gestazione, e inoltre, va sottolineato, come la presenza di una sempre maggior frequenza di " DIABETE" nella popolazione di donne in età fertile,,espone a "MAGGIOR RISCHIO di partorire neonati con SPINA BIFIDA ( DTN ) e altre malformazioni fetali. 

DOMANDA: esiste l'utilizzo dei folati anche per la prevenzione di  altre patologie della gravidanza ? 

I folati (ac. folico) andrebbero assunti anche durante tutta la gravidanza stessa , per evitare anche problematiche materno/ fetali, quali la " Preeclampsia ( EPH o gestosi edemo-nefrosica--ipertensiva , vecchia definizione ) che pare correlata ad un "DANNO VASCOLARE/ ENDOTELIALE sulla CIRCOLAZIONE  " UTERO-PLACENTARE, danno provocato molto probabilmente.  da un aumento dell'OMOCISTEINA , che sarebbe alla base di un aumentato rischio di patologie materno-fetali :
- Preeclampsia                      
- Rallentamento della crescita fetale ( ritardo di crescita endouterino)           
- Distacco di placenta           
- parto prematuro e ridotto peso alla nascita         
- morte ( Ray JG, Laskin CA.) 
Possiamo quindi concludere che :   " praticamente tutte le gestanti sono da considerarsi pazienti a rischio , e quindi andrebbero trattate con alti dosaggi di folati ( il calciolevofolinato a formulazione orale da 4 mg /die , sarebbe considerato il farmaco più adeguato da somministrare, in quanto " folato naturale già biologicamente attivo , che viene rapidamente assorbito , garantendo una sicura bio disponibilita ( Obeid R et al. )

FORMULA CHIMICA OMOCISTEINA

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NUOVE FRONTIERE NELLA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA : DAI CROMOSOMI ALLA GENETICA MOLECOLARE - NEW FRONTIERS IN INVASIVE PRENATAL DIAGNOSIS : THE CHROMOSOMES , THE MOLECULAR GENETICS

DOMANDA : Che cos'è l'Amniocentesi ?

E'un prelievo di liquido amniotico dall'utero gravido materno  per " diagnosticare le ANOMALIE CROMOSOMICHE nel feto.

DOMANDA: Come si esegue l'esame ?  

Sotto controllo ecografico l'operatore sceglierà il punto più idoneo, sull'addome materno, per l'inserimento dell'ago previa preparazione del campo operatorio sterile mediante telini sterili  e disinfezione del campo stesso , si procede quindi  ad aspirazione di una "piccola quantità di liquidò amniotico". Dopo l'estrazione dell' ago si effettua una ecografia di controllo per visualizzare il battito cardiaco fetale successivamente il liquido amniotico viene poi inviato ad un laboratorio specializzato per l'ANALISI GENETICA: le cellule qui vengono fatte crescere su un apposito terreno di coltura prima di essere analizzate.

CARRELLO CON MATERIALE STERILE PER AMNIOCENTESI GENETICA

INSERIMENTO DELL'AGO PER ESEGUIRE AMNIOCENTESI

PRELIEVO DI LIQUIDO AMNIOTICO LIMPIDO

DOMANDA: qual'e' il rischio di aborto della procedura ?   

In "mani esperte", ( la tecnica e' " operatore-dipendente ) , e' intorno allo 0.5%( fino all'1%) dei casi.

DOMANDA: quando si effettua l'esame ?

R) generalmente dalla 15'alla 16'settimana di gestazione.

DOMANDA: a chi si consiglia ? 

 R) a donne " OVER 35anni " o a rischio di " anomalie CROMOSOMICHE e GENETICHE nella coppia ( figli o familiari affetti ) o nel feto ( rilievo di MALFORMAZIONI all'ecografia " morfologica)

DOMANDA: di quest'ultime, quante se ne conoscono ?   

R ) le Anomalie CROMOSOMICHE sono circa 600, tra cui la Trisomia  21(Sd.di DownD) , Le più gravi e frequenti malattie GENETICHE (Fibrosi cistica, Sd.dell'X fragile, sordità percettiva ), nonché di stabilire, su richiesta, la " PATERNITA' del feto.

DOMANDA: Quanto dura l'esame ?

 in media : circa 15-20 minuti e dopo l'esame, Noi consigliamo  riposo a casa per 2/3 giorni.

CONTROLLO ATTIVITA' CARDIACA FETALE DOPO AMNIOCENTESI

  
DOMANDA: In quanto tempo, si conosce la risposta del test?

con i metodi tradizionali , l'esito è disponibile 3 settimane dopo il prelievo.Quando richiesto o necessario, tuttavia, grazie ad una nuova metodica di laboratorio ( FISH ) e' possibile una diagnosi dettagliata e accurata delle più frequenti anomalie CROMOSOMICHE entro 24 ore dal prelievo.

DOMANDA: Esiste un l'altra tecnica di diagnosi prenatale, più precoce ? 

Si, si chiama VILLOCENTESI o Prelievo dei Villi coriali e consiste nel prelievo di tessuto placentare primitivo (Chorion ) . Si esegue tra la 10' e la 13' settimana compiuta di gravidanza e permette di diagnosticare " tutte le anomalie CROMOSOMICHE de feto (circa 600, tra cui la Trisomia 21( DOWN), le più gravi e frequenti malattie GENETICHE ( fibrosi cistica , Sd. dell'X fragile , sordità percettiva ) , nonché di stabilire, su richiesta , la PATERNITÀ del feto. Anch'essa consiste in una puntura dell'addome materno sotto guida ecografica e comporta un rischio di aborto inferiore (<) all'1%, dipendente assolutamente dalla manualità dell'operatore. La Villocentesi e ' l'esame di scelta per " riconoscere entro i primi 3 mesi, un'anomalia dei cromosomi o dei geni.


DOMANDA: quando è consigliabile la Villocentesi ( CVS ) ?

consigliabile se la coppia e' ad " alto rischio " per tali malattie ( figli o familiari affetti , età materna avanzata) o se il feto, dopo  ECOGRAFIA GENETICA + Test Combinato ( 11-13 wks ) e' stato giudicato " positivo " allo screening.  Oggi, la Villocentesi ( CVS ) e' preferibile( colore) all'Amniocentesi , in quanto, a parità di rischio di aborto, fornisce una risposta piu rapida ( 3 gg dal prelievo ) e più precoce ( entro la 13 settimana di gestazione )

TAVOLINO CON STRUMENTARIO PER CVS

TECNICA DELL'INSERIMENTO DELL'AGO (CVS)

TECNICA DELL'ASPIRAZIONE VA E VIENI DAL PIATTO CORIALE CON AGO (CVS)

PROVA"DIRETTA" VILLI CORIALI

                                   

DOMANDA: cosa è successo , in questi ultimi anni , nella " ricerca clinica " della Diagnosi Prenatale?    

vogliamo segnalare che, più moderne tecniche di SEQUENZIAMENTO ( analisi ) rapido del GENOMA sono entrate nella Diagnosi Prenatale.

DOMANDA: di che cosa si tratta ? 

All'Amniocentesi e Villocentesi tradizionale , oggi si può affiancare un'Amniocentesi / Villocentesi GENOMICA o NGPD ( next generation Prenatal Diagnosis ) : questa metodica si esegue , attualmente , in strutture private, ha un costo di circa 1500€: essa trasferisce la tecnologia Ngs ( next generation sequency del DNA ) dall'adulto al feto .Tale metodica, analizzando circa 300geni e 12.000 mutazioni , permette di diagnosticare " nanismi, cardiopatie, patologie neurologiche , encefalopatie , oltre alle solite note, menzionate prima , passando quindi da un 7/8% di diagnosticare i portatori di anomalie genetiche a un 60/70% dei feti con malformazioni .

DOMANDA:  in sintesi finale, qual'e la portata clinica di questa " nuova tecnologia ?  

Essenzialmente: consiste nel " passare dalla LETTURA di Anomalie CROMOSOMICHE a quella, simultanea, di " moltissimi GENI ". Essa, non lavora su tutti i geni, ma , utilizzando un software bioinformatico , agisce solo su quelli , le cui " mutazioni " sono strettamente correlate a patologie (malattie ) vere, escludendo quelle " varianti geniche "che rendono suscettibili ad ammalarsi nel corso della vita.  La vera  svolta futura, sarà quella di " applicare NGS all'analisi del sangue materno".

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FOCUS SU HERPES VIRUS GENITALE- FOCUS GENITAL HERPES FEMALE (HSV2)

DOMANDA:  Cosa s'intende per HERPES VIRUS SIMPLEX ( HSV ) 

RISPOSTA:
Si tratta di un infezione caratterizzata prevalentemente dalla comparsa di " lesioni cutanee e/o delle mucose  visibili , con aspetti vescicolari", generalmente riuniti " a grappolo "( foto 1 );  tale infezione virale si contraddistingue per una sua " sequenza particolare ": - Infezione primaria - fase di latenza - infezione ricorrenti multiple  

FOTO 1, HERPES LABIALE

HERPES VIRUS

DOMANDA: quale è la causa ( eziopatogenesi ) di questo stato morboso ?

RISPOSTA:
L'HSV è' un virus a DNA , in cui si distinguono 2 tipi antigenici :
 - tipo 1 =   HSV1 che infetta prevalentemente la parte superiore del nostro corpo , già dall'età infantile.
 - tipo 2 =   HSV 2 che infetta prevalentemente le regioni genitali in coincidenza con l'inizio dell'attività sessuale ed è " responsabile della gran maggioranza delle infezioni erpetiche neonatali ( 70/80% ) trasmesse da madre a figlio durante il parto "  

DOMANDA: come si diffondono gli HSV ?      

RISPOSTA:
Gli HSV  hanno una diffusione ubiquitaria .   Si è visto che nei paesi industrializzati , oltre il 90% dei soggetti adulti siano portatori di anticorpi anti-HSV1 ed oltre il 30/40% contro l'HVS2 ( tipo 2 ), in gran maggioranza " donne con prima infezione ( primaria ) spesso sub-clinica ( non manifesta ).Pare , in molti paesi, che tale infezione sia inversamente proporzionale allo stato economico, con una % di portatori del gli anticorpi antiHSV1 intorno al 30/40%nelle classi economiche più agiate, contro un 80/100% di presenza anticorpale nelle classi meno favorite
Per quanto riguarda invece la sieropositività degli HSV2, essa risulta molto variabile nella popolazione mondiale dall'1 al 60/70% nelle varie aree geografiche , ma da recenti studi in USA , e'emersa una cosa molto importante : esiste una correlazione diretta tra anticorpi anti HSV2 e il numero di partners sessuali  , il sesso femminile > incidenza di quello maschile , razza nera > incidenza rispetto a razza bianca.


DOMANDA: qual'e' il tasso d'incidenza di sieropositività nella popolazione generale per gli HSV2 ?

RISPOSTA:
E'  intorno al 20/30% nei soggetti di classe medio alta, arriva al 70% nelle sociali più sfavorevoli, e raggiunge l' 80/90% nelle prostitute.  La maggior concentrazione dell'infezione da HSV si ha con l'inizio dell'"attività sessuale  tra i 15 e i 30anni , con un incremento esponenziale (4/5volte) nei teenagers bianchi è raddoppiata tra i giovani adulti.  Da non sottovalutare la trasmissione PERINATALE dell'HSV2 durante il parto di donne con infezione genitale, durante il parto.

DOMANDA: Come avviene il  contagio "?

RISPOSTA:
 il contagio avviene per CONTATTO DIRETTO , in particolar con la saliva (da parte di portatori sani) o per via cutaneo-mucosa ( rapporti sessuali, parto ) , mentre la "trasmissione aerea" è rara.   Il virus, giunto nelle "cellule epiteliali" di cute e mucose, va incontro a replicazione determinando le caratteristiche alterazioni delle cellule infettate ( degenerazione ballo biforme, edema marcato,inclusioni nucleari ) è un processo infiammatorio tipico che clinicamente si manifesta con formazione di " vescicole " intra epidermiche, a parete sottile.  Successivamente si assiste al coinvolgimento delle " vie linfatiche " di drenaggio ed i linfonodi satelliti (regionali). La viremia (passaggio nel sangue ) e la disseminazione viscerale (negli organi) sono eventi eccezionali che si hanno in soggetti con grave compromissione del sistema immunitario, in particolare del l'immunità cellulo-mediata. Il virus, dopo aver interessato le " terminazioni nervose superficiali, raggiunge , tramite i "nervi sensitivi " , per via centripeta (verso il centro ) i "gangli nervosi " corrispondenti (ganglio di Gasser per HSV1 e gangli sacrali per HSV2 ) ove può rimanere quiescente e latente per tutta la vita. Ecco che , al momento della recidiva, questo stato viene interrotto (SLATENTIZZAZIONE ) e il virus diffonde in senso centrifugo (verso l'esterno) lungo l'assone per ricolonizzare il terreno muco-cutaneo ove era avvenuta l'infezione primaria.

DOMANDA: da un punto di vista clinico, come distinguiamo l'infezione erpetica ?

RISPOSTA :
la distinguiamo in :
- primaria  , quando avviene in soggetti sprovvisti di anticorpi, generalmente nella prima infanzia, presentandosi come: 1) INAPPARENTE , la più frequente.    2) SINTOMATICA , nell'1% dei casi, con quadri clinici diversi a seconda della via seguita dal virus, dall'età e dallo stato immunitario del soggetto colpito
- ricorrente : la maggior parte ( 80% ) della popolazione adulta ospita l'HSV allo stato latente, ma solo il 10/15% dei soggetti, per un transitorio calo del l'immunità cellulare, subisce l'infezione ricorrente.


Herpes genitale da HSV1

Herpes labiale da HSV1                      

Herpes labiale da HSV2                                                     Frequenza di recidive
Herpes genitale da HSV2                         


   

DOMANDA: come si presenta l'infezione dell' HERPES GENITALE ?

RISPOSTA:
essa è attualmente una delle malattie a trasmissione sessuale a maggior riscontro nella popolazione generale, in netto aumento (sottostimato) per la grande frequenza di forme asintomatiche. Ci sono dei riflessi di tale infezione sul soggetto colpito? La patologia genitale da HSV determina, oltre al danno a livello mucoso-cutaneo , una notevole ripercussione sulla vita sessuale della persona affetta , con conseguenze anche pesanti sul lato psicologico, tipo depressione, ansia, disagio in relazione anche alla frequenza e durata delle recidive. Ricordiamo inoltre i reali rischi di tale infezione in gravidanza, quali un ABORTO PRECOCE nelle prime 20wks (settimane ) FETOPATIE , PREMATURITA' ed Herpes neonatale.

HERPES GENITALE

DOMANDA: quali sono le manifestazioni del l'infezione?

RISPOSTA:
 il periodo d'incubazione dell'H.genitale è variabile da 2 a 20 giorni, preceduto da una fase pre-clinica con un quadro simil/ influenzale (malessere, cefalea, febbre, mialgie ), compare quindi una sensazione di bruciore mista a prurito, formicolio in sede della zona d'inoculazione del virus, a cui segue la comparsa , a breve , di " lesioni vescicolari a grappolo " nel contesto di un'area eritema tosa (arrossata ):

- nella DONNA si localizzano a livello di vagina, vulva, cervice uterina( collo ) e perineo , dando luogo a ad un quadro di " vulvovaginite acuta" con intenso dolore( a tal punto da impedire la visita ginecologica ),  eritema ed edema delle grandi labbra , dispareunia( dolore al rapporto ) , secrezioni vaginali, febbre, malessere, compromissione dello stato generale, linfoadenopatia inguinale dolente, interessamento uretrale con " disuria "per il dolore urente alla minzione.
- nel MASCHIO si localizzano a livello del glande, prevalentemente a livello della faccia interna del prepuzio e del solco balano-prepuziale,e della'asta peniena, in maniera meno intensa rispetto alla donna.  Le cosiddette " vescicole " possono persistere per alcuni giorni nel maschio , mentre nella donna vanno incontro a rapida rottura , creando tipiche erosioni tondeggianti, ricoperte da essudato biancastro e con un sottile alone eritematoso periferico, che generalmente si risolvono spontaneamente nel giro di 2-3 settimane.  
- nei rapporti OMOSESSUALI  l'infezione primaria può avvenire a livello anale  o perianale , con dolore ,prurito, tenesmo( spasmo doloroso dell'ano con bisogno impellente di evacuazione) , presenza di secrezione anale .
- negli IMMUNODEPRESSI  omosessuali, affetti da AIDS, frequentemente è presente una proctite erpetica ad andamento cronico e progressivo . Circa il 20% degli individui con lesioni genitali, presentano assieme anche una faringite. Circa il 25-30% presenta lesioni extra- genitali : bocca , glutei .

DOMANDA: cosa ci dice riguardo alle Recidive ?
          
RISPOSTA:
diciamo che, sotto l'influenza di fattori scatenanti( fatti infettivi generali, esposizione al raggi UV , esposizione al freddo, ciclo mestruale ( herpes catamenialis ) , rapporti sessuali, stress fisici e psichici , farmaci, alimentazione, si attua il processo di " riattivazione virale " che porta ad una manifestazione dipendente dalla carica virale, dalla natura del virus , dall'interazione virus-cellule e infine dalla rapidità con cui l'immunità dell'ospite reagisce contro il virus stesso. Le  RICORRENZE di Herpes ano-genitale avvengono in entrambi e sessi ma abbiamo visto che variano per soggetto (maggiore negli uomini ), per epoca (3 volte maggiore nei primi tre mesi dopo l'acquisizione ), per tipo virale (se HSV2 in media 4 episodi / anno , HSV1 meno di 1 episodio:anno ); qui la sintomatologia (disturbi ) e' minore rispetto al l'infezione primaria , venendo l'eruzione cutanea- mucosa preceduta da bruciore locale, senso di tensione e di prurito, a volte nevralgie urenti . La lesione , nel contesto di un'area eritematosa a " chiazza ",compare dopo alcune ore con VESCICOLE a grappolo confluenti (10-30 vescicole ) fino a formare vere e proprie BOLLE a margini policiclici: successivamente tali lesioni si rompono, lasciando un'erosione a cui fa seguito una crosta giallognola che cade in alcuni giorni. Qui, scarse sono le manifestazioni collaterali (febbricola, linfoadenopatia satellite). Segnaliamo come l'evoluzione completa alla guarigione necessiti di 1-2 settimane e sia generalmente più precoce nell'uomo è più lenta nella donna.

DOMANDA: esistono complicanze ?

RISPOSTA:
il loro riscontro e'raro e comunque  se avvengono sono severe:
1) coinvolgimento del SNC, con meningite asettica generalmente da HSV2 , encefalite erpetica generalmente da HSV1 , e
2) in caso di recidive multiple, comparsa di esiti cicatriziali, quali stenosi uretrali e fusione delle grandi labbra (vulva )    

DOMANDA: come avviene in realtà la trasmissione ?
   
RISPOSTA:
la carica virale e quindi la sua eliminazione, fondamentale per il contagio, è' massima quando le lesioni sono in fase florida , ma , "nelle donne, soprattutto , può verificarsi anche in fase di latenza clinica" o asintomatiche, in circa il 20% delle donne con anticorpi anti-HSV2, ove vi si possono riscontrare lesioni in zone scarsamente sintomatiche, quali collo dell'utero, mentre nel 50/60% non vie diagnosticata l'infezione HSV perché manifestata in forma atipica ( inusuale )   Quindi 1) TRASMISSIONE per via sessuale : essa è una delle più frequenti ed in continua espansione : "LE LESIONI ERPETICHE GENITALI sono ALTAMENTE CONTAGIANTI e quindi è sempre consigliabile l'astensione dei rapporti sessuali non protetti. Ecco che nel sesso femminile, lesioni scarsamente sintomatiche in sedi scarsamente accessibili quali la cervice uterina (collo) e il canale cervicale, " facilitano la trasmissione del virus e rendono difficile la prevenzione "  in assenza di adeguate misure igienico -sanitarie.

DOMANDA:  e'possibile la prevenzione ?

RISPOSTA:
essa va esercitata soprattutto nelle fascie di età giovanile e nelle donne in età riproduttiva  , attraverso un'adeguata igiene locale e ricordando che la " promiscuità sessuale "  rappresenta uno dei principali fattori di rischio. Bisogna ricordare, oltre al rischio di trasmissione sessuale , l'alta incidenza di INFEZIONI NEONATALI da HSV2 soprattutto , trasmesse da madre a figlio " durante il parto", e che si possono manifestare come :
a) LOCALIZZAZIONE a CUTE, OCCHI e BOCCA ( 40% )
b) interessamento del SNC : Encefalite erpetica, con/senza interessamento cutaneo ( 35% )
c) forma " disseminata" a SNC , polmoni, fegato, surreni e cute ( 25% )   Ricordiamo infine che: le forme più severe e frequenti di Infez. Neonatale si presentano quando si verifica l'INFEZIONE PRIMARIA MATERNA negli ultimi periodi della gravidanza ( rischio di trasmissione del 30-50% ) , allorché il lento sviluppo di anticorpi materni  protettivi non è sufficiente a determinare un 'adeguata copertura fetale per trasferimento passivo .

DOMANDA: in caso di ricorrenze materne, che rischio ci sarebbe ?

RISPOSTA:   Le  INFEZIONI RICORRENTI MATERNE  presentano invece un rischio di trasmissione " minore " , intorno al 1-2%. La maggior parte delle IN( Infez.neonat) ( 75% ) viene trasmessa da madri che non ricordano pregresse infezioni da HSV , ne presentano segni o sintomi d'infezione clinicamente .  Segnaliamo che è stato dimostrato come le infezioni da herpes genitale possano predisporre all'acquisizione di HIV1 ( virus dell'immunodeficienza acquisita) , come conseguenza della presenza di " ulcere " e quindi di soluzioni di continuità nella barriera della mucosa genitale ,e per richiamo di linfociti  CD4 + nelle aree di replicazione virale.

DOMANDA come si può attuare la " profilassi "?

RISPOSTA:   distinguiamo :
- Primaria :  Taglio cesareo nelle donne con Herpes Genitale riscontrato negli ultimi mesi di gravidanza
- Passiva :  gammaglobuline nei neonati a rischio ( 0.2 ml/ kg )
- Attiva : vaccino antierpetico: somministrazione sottocutanea di antigeni dell'herpes simplex 1 o 2 , è' in grado di produrre una stimolazione del sistema immunitario, per attivazione costante di alcune sotto popolazioni di linfociti T , NK  e aumentata produzione di citochine ( IFN alfa e gamma , IL -2 ).   La vaccinoprofilassi , pur non essendo in grado di eliminare la latenza gangli are del virus, determina in molti casi , una netta riduzione del numero e della durata e dell'intensità delle recidive. Le controindicazioni a tale vaccino sono rappresentate dal l'allergia all'album dell'uovo e dalla gravidanza.

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Focus su : L 'Eiaculazione precoce , una patologia sessuale maschile stress- correlata

FOCUS ON: Premature Ejaculation : a pathology male sexual  stress - related





DOMANDA: cosa intendiamo per: RISPOSTA SESSUALE MASCHILE ?     

RISPOSTA:
con questa terminologia, Noi facciamo riferimento all'insieme di un meccanismo complesso , che, dal " desiderio ", porta , attraverso la fase di eccitazione , ad ottenere l'EREZIONE e l'EIACULAZIONE.  Si tratta fondamentalmente di un "meccanismo sequenziale di tipo" psico-neuro-endocrino-chimico",  su cui si riflettono ed interferiscono  fattori PSICOLOGICI, relazionali e sociali.

DOMANDA: Com'è strutturata la risposta  sessuale maschile ?    

RISPOSTA:
qui, Noi distinguiamo: - un' IDENTITA' sessuale: qui, genere, ruolo maschile e orientamento devono essere  ben orientati ed armonizzati.
Partner sessuale e setting ( ambiente dell'incontro ): ben definiti   - arousal  reaction (reazione allo stimolo): consiste in una risposta d'attivazione , simile alla reazione da stress, che comporta un serie di modificazioni " PSICO-FISICHE" che si concretizzano con la vera risposta genitale maschile : l 'EREZIONE.

- erezione : trattasi di un aumento di volume e consistenza del pene (organo maschile ),che si erge dalla posizione di riposo: tale processo è' dovuto alla vasodilatazione arteriosa dei " corpi cavernosi " (vere e proprie organi spugna) che permette un rapido afflusso di sangue al pene, che ne comporta la sua erezione.
- orgasmo: sensazione di soddisfazione e di estremo piacere (variabile sia per carica erotica, aspettative).    
- eiaculazione ( generalmente nell'uomo associata all'orgasmo)   - infine segnaliamo la cosiddetta " azione di riverbero sull'identità ", che conclude l'atto sessuale, e che può essere positiva ( di rinforzo ) o negativa ( di frustrazione / attacco ) in base alla sequenza evolutiva situazionale. 
Come avviene l'EIACULAZIONE ?  Sappiamo trattarsi di un fenomeno caratterizzato da due fasi successive : 1) EMISSIONE, ( per contrazione peristaltica dei muscoli lisci efferenti dei dotti eiaculatori efferenti, dell'epididimo e del dotto deferente , produzione( secrezione ) di " liquido seminale dalle vescicole seminali e dalla prostata, chiusura dello sfintere esterno dell'uretra/ collo vescicale.  2) ESPULSIONE ( vera eiaculazione ) per comparsa di contrazioni ritmiche della muscolatura striata del pavimento pelvico, e successiva progressione del liquido seminale con sua definita espulsione dall'uretra. Tale processo di EIACULAZIONE/ ESPULSIONE è' regolato attraverso l'Interconnessione tra " aree sensitive del S.N.C( sistema nervoso centrale ) e centri motori del " MIDOLLO SPINALE  LOMBO-SACRALE.

DOMANDA:  cosa significa il termine " EIACULAZIONE PRECOCE ?         

RISPOSTA:
trattasi di una disfunzione sessuale che colpisce il 30-35% degli uomini adulti tra i 40 e i 80 anni , caratterizzata da un 'eiaculazione che avviene nella grande maggioranza dei rapporti , prima che il soggetto lo desideri e non essendo in grado di trattenersi durante l'atto di penetrazione, generalmente quasi sempre entro 1 minuto dalla penetrazione stessa , ripetendosi invariabilmente quasi sempre, con chiare conseguenze personali negative: di stress, frustrazione , preoccupazione ed Evitamento dell'attività e dell'intimita sessuale stessa.
  
DOMANDA: quali sono gli aspetti peculiari di tale disfunzione sessuale maschile ? 

RISPOSTA:
 ricordiamo, a tale riguardo:   -  un breve tempo di latenza eiaculatoria intravaginale ( Intravaginal Eiaculatory Latency Time ) o precocità eiaculatoria     - mancanza di controllo sul riflesso eiaculatorio   -  frustrazione secondaria ( generata dal disturbo ) con riverberi personali / relazionali  

DOMANDA: esistono vari tipi di eiaculazione precoce ?

RISPOSTA:
a seconda della comparsa del disturbo, distinguiamo :  • eiaculazione " primaria" o " lifelong": inizia fin dalle prime esperienze sessuali    • secondaria (acquired ) : avviene dopo un normale periodo di attività sessuale: di solito è collegata a patologie/ disturbi di tipo " psico-relazionale"   • SALTUARIA ( frequente oggi nei giovani maschi ) : legata a fattori psicologici (ANSIA da PRESTAZIONE,  partner diversi , nuove situazioni, ambienti diversi, non codificati )  ma anche a fenomeni infiammatori/ infettivi genitali( prostatiti, uretriti )   Segnaliamo , pertanto, che la EIACULAZIONE PRECOCE è' di gran lunga la disfunzione sessuale maschile più frequente: 1 maschio su 5, pare (studio PEPA )

DOMANDA: esistono cause biologiche di eiaculazione primaria ? 

RISPOSTA:
tra i fattori " neurobiologici associati a tale disturbo ,ricordiamo:
- ipersensibilità del glande (testa del pene ) per una verosimile ipersensibilità cutanea
- maggior rappresentazione del nervo pudendo a livello della corteccia cerebrale
-disordini di trasmissione della SEROTONINA :  diverse evidenze confermano il RUOLO INIBITORIO (di blocco ) di tale neuro-ormone sul RIFLESSO EIACULATORIO ( teoria attualmente più accreditata ); una ridotta concentrazione o una  carenza funzionale, di tale " neuro-ormone", stimolerebbe la COMPARSA di Eiaculazione Precoce.
- presenza di vari e particolari " polimorfismi genetici " associati alla comparsa di eiaculazione precoce primitiva (sarebbe geneticamente determinata , ma sempre riconducibile ad una disfunzione serotoninergica) 

DOMANDA: quali sarebbero le cause principali di eiaculazione " secondaria "( cioè acquisita ) ?  

RISPOSTA:
 • patologie della tiroide :  soprattutto l'IPERTIROIDISMO: c'è una prevalenza del 50% di EIACULAZIONE PRECOCE tra i paz. IPERTIROIDEI  
• fenomeni infiammatori del del " basso tratto genitale : PROSTATITI  e sindromi da dolore pelvico cronico, con % tra il 30 e il 70 dei paz con tali disturbi. 
• DISFUNZIONE ERETTILE: in circa 1/3 dei casi : qui sarebbe il timore di " non riuscire a mantenere l'EREZIONE " alla base del l'accelerazione del ritmo delle spinte  
• sospensione impropria di terapie farmacologiche (antidepressivi) agenti sul S.N.C(sistema nervoso centrale)
• astinenza da sostanze stupefacenti (alcool, droghe , etc )
•. fattori psicologici : tipi di personalità eretistiche, educazione ricevuta (sessuale, generale ), prime esperienze sessuali, primi rapporti sessuali, calo del desiderio , depressioni reattive , modificazioni dell'immagine di se'( ⬇️AUTOSTIMA ) nonché , da non sottovalutare : DISFUNZIONI RELAZIONALI :
• modificazioni della dinamica di coppia  
• paura del rifiuto
• vissuto di rifiuto del partner
• eccessiva polarizzazione sull'inadeguato soddisfazione sessuale
• aumento di conflittualità 
• crisi dei ruoli ( importante, oggigiorno )

DOMANDA: esiste una STRATEGIA TERAPEUTICA personalizzata ?  

RISPOSTA:
si' . Essa rappresenta la base per poter indirizzare il paziente al trattamento più idoneo, al fine di ottenere i migliori risultati.  La terapia dell'Eiaculazione Precoce prevede un un trattamento farmacologico , inserito in un Counseling globale alla persona che comporti anche , una strategia di "rimodellamento degli stili di comportamento e cognitivi.
Attualmente , l'Unico Trattamento farmacologico orale (per bocca ) approvato per l'EIACULAZIONE PRECOCE è rappresentato dalla DOPAXETINA : esso è un potente INIBITORE  del reuptake  della SEROTONINA con azione sull'aumento della disponibilità di tale sostanza nello spazio intersinaptico (membrane nervose ).
Ne emerge , da numerosi Studi randomizzati e controllati, che la DOPAXETINA, somministrata sia da 30mg che da 60mg, assunta da 1 a 3 ore prima del rapporto sessuale, allunga i tempi il TEMPO d'EIACULAZIONE , di 3/4 volte, associato ad un aumento del CONTROLLO del RIFLESSO EIACULATORIO e della SODDISFAZIONE della VITA SESSUALE. Tale molecola è' efficace sin dalla prima assunzione, in progressione alle dosi successive, e , al contrario degli altri SSRI ( inibitori del reuptake della serotonina ) convenzionali , consente una somministrazione " AL BISOGNO (on demand )" , ha un buon profilo di sicurezza e non presenta rischi di sviluppare una sindrome da astinenza (dopo la sospensione).Vogliamo infine sottolineare la stretta correlazione del trattamento farmacologico abbinato a TECNICHE COGNITIVO- COMPORTAMENTALI, che ci permettono di ottenere MIGLIORAMENTI della CONSAPEVOLEZZA, AUTOCOSCIENZA, SICUREZZA, ️AUTOSTIMA , SICUREZZA, COMUNICAZIONE a livello della persona e di coppia (empowerment ).
Le strategie COMPORTAMENTALI portano a modificare la relazione tra situazioni difficili e REAZIONI EMOTIVE e conseguentemente COMPORTAMENTALI messe in atto dalla persona . A tal guisa si propongono : nuovi atteggiamenti di risposta (TERAPIA MANSIONALE ) , l'esposizione graduale alle situazioni " stressanti ", nonché il  fronteggiamento ATTIVO degli STATI di DISAGIO.

Allo scopo di migliorare il controllo del riflesso eiaculatorio, le tecniche maggiormente impiegate sono :
• SQUEEZE TECHNIQUE : si addestra la coppia in modo tale che il paz avverta la donna non appena sente lo stimolo eiaculatorio, affinché essa stringa prontamente tra pollice e indice il glande , BLOCCANDO il RIFLESSO EIACULATORIO ;    
• STOP and START TECHNIQUE; il paz si abitua a interrompere/ riprendere le spinte, aumentando progressivamente  il tempo che porta all'eiaculazione.    Quindi, ogni intervento mirato a riportare la SESSUALITA'ad un buon equilibrio , correggendo uno stato di disagio, comporta di conseguenza un'azione migliorativa sull'INTERA PERSONA e sulla sua QUALITÀ' di VITA      

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Focus su : EMICRANIA ed ORMONI nelle donne in età riproduttiva

Migraine and hormones in women age 'reproductive


DOMANDA: Cosa significa il termine " EMICRANIA ?          

RISPOSTA:
S'intende una cefalea (mal di testa ) primaria, caratterizzata da attacchi ricorrenti di dolore , generalmente " pulsante "e d'intensità medio-forte , tale da impedire o limitare fortemente le normali attività  della vita quotidiana.  Si tratta di un dolore che può durare da 4 a 72 ore ( nell'infanzia anche 2 ore ) e che viene spesso aggravato dall'attività fisica anche moderata, con associati alcuni sintomi tipici vegetativi ( indipendenti dalla volontà' ) : nausea, fotofobia ( intolleranza alla luce ), fonofobia e talvolta pure vomito.

DOMANDA: Quanti tipi di emicrania ci sono ?     

RISPOSTA:
ne distinguiamo fondamentalmente due (2) forme principali :
 1) EMICRANIA  senz'aura
 2) EMICRANIA con aura         
La seconda, con aura, nettamente prevalente sulla prima (70-90% dei casi), è chiamata così in quanto la fase dolorifica è preceduta da sintomi e segni neurologici (aura ) che compaiono nell'arco di 5 minuti e che sono reversibili , scomparendo quasi sempre entro 1 ora.  L'Aura più caratteristica è di tipo visivo, con scotomi luminosi ( fastidi visivi o punti di luce ) che dalla periferia del campo visivo si propagano verso il centro, con una classica forma a C, a volte anche invertita, a margini " seghettati ". L'emicrania è una forma morbosa tipica dell'età giovanile/adulta e raramente esordisce dopo i 40-50aa, ove, in tal caso, necessita di accurati approfondimenti diagnostici per escludere altre patologie secondarie.  Dopo la pubertà , le femmine sono colpite da 2 a 4 volte più frequentemente dei maschi.  

DOMANDA: Come si manifesta l'emicrania nell'arco della " vita ginecologica " della donna ?     
  
RISPOSTA:
Diciamo che il suo decorso clinico subisce diverse modificazioni nelle varie fasi della vita riproduttiva e non : - Ciclo mestruale     - Gravidanza   -   Post-Partum     - menopausa.
    
DOMANDA:  Quali sono i rapporti tra emicrania e Ormoni femminili ?

RISPOSTA:
E'ampiamente riconosciuto che la maggior parte delle donne con emicrania , riferiscono che tale stato morboso avviene in " fase mestruale" .  L' EMICRANIA MESTRUALE detta anche emicrania " CATAMENIALE ", è' quindi una forma di cefalea, ben curabile, che colpisce le donne in età fertile proprio in occasione delle mestruazioni.
Per la diagnosi di questo disturbo, devono essere soddisfatti 2 criteri :
- la regolarità , in quanto si deve manifestare almeno per due cicli mestruali consecutivi.
- la "puntualità" rispetto al ciclo : l'emicrania si deve manifestare nei primi 2 gg mestruali ,con un margine di scarto di 2gg prima e di 3gg dopo il flusso mestruale.  È' opportuno differenziare la cefalea mestruale " TENSIVA " dal l'emicrania semplice e dall'emicrania " con aura ", più complessa.
L'emicrania CATAMENIALE ( mestruale ) , come dicevamo sopra, " interferisce in maniera signoficativa con la qualità della vita ", ed è responsabile di DISABILITÀ FUNZIONALE; il fattore predisponente più certo e riconosciuto , è' rappresentato dalla brusca CADUTA ( withdrawal ) dei LIVELLI ORMONALI , in particolare degli ESTROGENI, tipico della fase mestruale( Sommerville BW.)   Tra i fattori precipitanti , data che la " crisi cefalalgica viene scatenata dalla caduta dei livelli estrogenici ( OESTROGEN WITHDRAWAL MIGRAINE ) , può esser utile  " stabilizzare" tali livelli con una pillola contraccettiva ESTROPROGESTINICA in continua ( cosiddetto REGIME ESTESO ) , ma solo in caso di emicrania catameniale ( mestruale ) senz'aura semplice o tensiva , MAI  in caso di emicrania CON AURA, per la quale la pillola contraccettiva estroprogestinica è ASSOLUTAMENTE controindicata in qualsiasi età ; indicata è invece nei casi " con aura", la CONTRACCEZIONE solo  PROGESTINICA ( pillola , spirale al LNG (ormone progestinico), impianto sottocutaneo ).  Puntualizziamo che, con un contraccettivo estroprogestinico in continua, s'intende l'assunzione di pillola, cerotto o anello (Ring) SENZA PAUSE E SENZA MESTRUAZIONI , al fine di " ridurre " la frequenza del ciclo, facendolo venire ogni 3 o 6 mesi ( invece che 12-13 volte l'anno), venendo a ridurre, in tal guisa, anche la FREQUENZA degli attacchi catameniali (cefalea mestruale).

DOMANDA: Perché il " ciclo mestruale scatenerebbe" la cefalea emicranica ?
       
RISPOSTA:
I soggetti emicranici hanno una " predisposizione genetica " a sviluppare CRISI CEFALALGICHE, pare, per una ridotta capacità di adattarsi allo stress. Le fluttuazioni dei livelli degli ESTROGENI durante il ciclo mestruale , che diventano più evidenti in premenopausa , sono in grado di " modulare la soglia dolorosa" mediante delle modificazioni dell'eccitabilità delle cellule nervose, della reattività dei vasi cerebrali e dell'attività di " ormoni e neuro trasmettitori " quali la DOPAMINA( DA ), gli OPPIACEI  e la MELATONINA; esisterebbe molto probabilmente , un alterato controllo dei " neurotrasmettitori centrali "( DA, TRH, SEROTONINA ), unitamente ad una riduzione del " tono oppioide centrale "( BETA-ENDORFINE ) , tanto maggiore quanto è più severo il quadro clinico degli attacchi emicranici. Tali anomalie del " tono oppioide centrale ", rifletterebbero pertanto un 'ALTERATO FUNZIONAMENTO dell'ATTIVITA' OPPIACEA IPOTALAMICA nell'emicrania.
Per ultimo va ricordato il ruolo della MELATONINA ,sostanza ormonale prodotta da una ghiandola posta alla base del cervello ( Epifisi o ghiandola pineale ) sotto il controllo dell'IPOTALAMO, e con azione sull'ipotalamo stesso : essa ( come riportato in precedente lavoro ) ha la funzione basale di " regolare" il ciclo sonno-veglia. La eliminazione di melatonina urinaria appare " ridotta " per tutto il ciclo mestruale nelle donne con emicrania mestruale, riflettendo verosimilmente una DISFUNZIONE IPOTALAMICA nell'emicrania mestruale.
 
DOMANDA:   Quale sarebbe, in buona sostanza, la cura più efficace per l'emicrania mestruale ?  

RISPOSTA:
la strategia più efficace consiste nell'eliminare la FLUTTUAZIONE degli ESTROGENI, in modo da prevenire l'attacco alla sua radice , naturalmente cercando comunque di " ridurre lo stress "; - la pillola classica ( 21 gg si + 7 gg di sospensione ) può peggiorare il numero degli attacchi di emicrania o meglio causare l'insorgenza di " crisi emicraniche nella settimana di sospensione della pillola.   - una pillola con estrogeni naturali  garantisce livelli più stabili di ESTRADIOLO naturale e ben distribuiti in tutta la durata del ciclo ,impedendo quindi " la brusca caduta del tasso estrogenico nel momento del ciclo (mestruazione ) e pare quindi essere più EFFICACE " nella cefalea mestruale delle donne oltre i 40anni.

SEROTONINA

ESTRADIOLO

DOPAMINA

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Focus on : UNDERSTANDING CARDIOTOCOGRAPHIC PATTERNS ASSOCIATED WITH INTRAPARTUM FETAL HYPOXIA AND NEUROLOGIC INJURY

Focus su : I TRACCIATI CTG NEL TRAVAGLIO DI PARTO: l'importanza della loro interpretazione nella sofferenza fetale ipossica e nel danno neurologico

The widespread use of fetal heart rate monitoring for Intrapartum fetal well-being controll came in advance on our detailed understanding of the behaviour and specific regulation of the fetal cardiovascular system during " labour-time".
In particular, the fetal heart rate is very sensitive to hypoxaemia and hypoxia, but is quite less specific for fetal acidosis, the last step of fetal distress& intrapartum hypoxic ischaemic brain injury. Hystorical  evaluation of fetal heart " decelerations, equated to fetal dystress and therefore a  mandatory operative intervention  was required, instead   of  paying  attention and
understanding  the " WAY HOW THE FETUS COMPENSATES and DEFENDS ITSELF, included those patterns suggesting a progressive LOSS of COMPENSATION . In order to avoid consequently OPERATIVE INTERVENTIONS( Caesarian section ) on " rescue fetuses " that display normal sign of fetal heart adaptation to changes in labour, it should be of value to focus on the FAILURE to recognize ABNORMAL FETAL HEART rate patterns , that suggest failure of the fetal compensatory mechanisms leading to BRAIN INJURY.
DOMANDA:  How to define a "normal or near- normal cardiotocograph( CTG ) during  labour? 

RISPOSTA:
the clinical importance of a CTG is that It establishes that the " fetal neurological and cardiovascular systems" are quite intact and able to react and respond to " DEFEND" the fetus against labour and Intrapartum insults. - Hallmarks of a healthy, wellbeing fetus are :     1) NORMOXIA  2) NORMAL FETAL ACID BASE status       3) absence of ASPHYXIA      and low risk of developing Intrapartum fetal asphyxia        On the other hand, a " NON-REACTIVE  fetal admission CTG is associated with :  - adverse fetal outcome/ long-term NEUROLOGICAL INJURY.

DOMANDA: which are the criteria satisfying a " NORMAL Intrapartum CTG?

RISPOSTA:
1) it should have a stable " baseline "fetal heart rate ( FHR ) of between 110-160 bpm WITHOUT DECELERATIONS;
2)  it should have normal baseline FHR variability between 5-25 bpm above &below the normal baseline FHR 
3) a normal fetal " CYCLING ACTIVITY"( periods of reduced FHR variability, alternating with periods of increased FHR variability, with /without " ACCELERATIONS ). So, fetal cycling activity is " The Fundamental behavioural characteristic of the NEUROLOGICAL NORMAL and NON-HYPOXIC term OR near term fetus.  - fetal cycling activity may be ABSENT in Hypoxia, Chorioamnionitis, Intrauterine fetal infection, exposure to drugs( including oxytocin,sedatives,narcotics,atrophine ), complete heart block , fetal brain hemorrhage, malformation (anencephsly )   ( photo of a normal CTG )

Fig. 1:   A NORMAL cardiotocograph showing a STABLE BASELINE FETAL HEART RATE of about 130bm without " decelerations", normal baseline " variability", " accelerations", and FETAL CYCLING ACTIVITY

FETAL HEART RATE DECELERATIONS  
An FHR deceleration is a reflex chemoreceptor- mediated parasympathetic response to a brief spell of OXIGEN DEPRIVATION ( hypoxic, ischaemic stimulus, or both ). Most of the FHR decelerations ( 85% or more) observed DURING LABOUR, are variabile decelerations , with a sharp fall in FHR from the baseline , reaching the nadir in less than 30s, and vary in depth, shape,duration and temporal relatioship with " contractions ". LATE DECELERATIONS  lag behind " uterin contractions "in timing and are caused by. IMPAIRED OXIGEN TRANSFER across the " placenta".
DECELERATIONS that are synchronous with contractions , are are called EARLY, and  therefore " benign"  The " healthy fetus" with a previous normal CTG will show a predictable set and sequence of FHR changes , in response to HYPOXIC ISCHEMIC insults, dependending on wether these are " slow in onset, mild to moderate and progressive" , or " ACUTE and PROFOUND". The qualify patterns of these response are " PREDICTABLE" and represent  " the effective and clinically critical FHR interpretation".

Fig 2. The relationship  between hypotension and NEURONAL damage: hypotension induced by " partial uterine artery occlusion.

FIG 3( a -f ) the progression from a NORMAL CTG through a slowly evolving HYPOXIA process

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Focus su : Melatonina in Medicina Fetale

 Focus on : Melatonin in Fetal Medicine 



DOMANDA :  Che cos'è la Melatonina ? 

RISPOSTA:
E' un ormone " neuroendocrino", secreto dall'epifisi (detta anche ghiandola pineale ) e rilasciato dall'ipofisi, "durante le ore notturne ", in seguito alla mancata stimolazione dei fotorecettori retinici da parte della luce diurna. Durante la vita intrauterina (prenatale), la Melatonina è di origine materna e pertanto subisce le oscillazioni cosiddette " circadiane ", che portano al feto informazioni sul ritmo giorno-notte.
I livelli di tale ormone aumentano a partire dalla 23-24 wk (settimana ) di gestazione fino a raggiungere i massimi livelli nel 3' trimestre, per poi tornare ai livelli basali nei primi giorni di vita postnatale . Il neonato comincia a produrne a partire dal 4-5'mese , fino a raggiungere il picco verso i 3-4 anni di vita. Tale ormone continua poi ad aumentare successivamente in età giovanile, tendendo purtroppo ad abbassarsi in età adulta e progressivamente in età a avanzata , per le calcificazioni che subisce la ghiandola pineale (Epifisi).

Struttura chimica Melatonina

DOMANDA: Quale sarebbe l'impatto della melatonina sulla fertilità ?

RISPOSTA:
Pare che tale ormone svolga un ruolo riguardo la " periodicità o stagionalita' del concepimento " , che avverrebbe con un picco massimo al passaggio inverno-primavera, in relazione ai bassi  valori di questo ormone , unitamente invece, agli alti valori degli ormoni ovarici ( estrogeni/progesterone ).  
Sembra esistere,da altri studi di ricerca, una correlazione tra alti livelli di melatonina e bassi livelli di FSH e LH (ormoni ipofisari che controllano la funzione ovarica femminile ) in donne in amenorrea primitiva ( mai avuto mestruazioni ) o secondaria (avute e poi scomparse in successivi momenti della vita riproduttiva ), nonché in giovani ragazze in età prepuberale( antecedente lo sviluppo degli organi sessuali ); tale correlazione porta a ritenere che la melatonina svolga un ruolo d'inibizione (blocco) sull'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Sembra inoltre rilevante la funzione di "regolazione"  della produzione degli ormoni sessuali (vedi precedenti articoli pubblicati ) , nonché di "protezione" dei follicoli ovarici e degli ovociti (cellule uovo) dallo " stress ossidativo dei radicali liberi".    Inoltre, studi sui ratti femmine ipofisectomizzate ( rimozione  chirurgica dell'ipofisi ),mostrano un netto aumento del tasso di aborti spontanei rispetto ai controlli normali e questo sembra confermato anche nelle donne gravide all'inizio della gestazione.

DOMANDA: Esisterebbe quindi un ruolo della melatonina a livello immunitario ? 

RISPOSTA:
certamente l'effetto " Immunomodulatore" è mediato dalla presenza di recettori sui linfociti e sui granulociti neutrofili (cellule della serie bianca del sangue ); addirittura la netta prevalenza di una risposta immunitariaTh2 , pare essere un fattore "essenziale " per la sopravvivenza del feto in utero, venendo stimolata, tale risposta, dalla melatonina stessa, così come pure la secrezione (produzione ) e l'attività delle cellule NK (natural killer ), contribuendo a stimolare anche la crescita del trofoblasto (futura placenta ) ed il suo mantenimento.  Vogliamo aggiungere altresì la sua azione sulla produzione di PROGESTERONE da parte delle cellule della granulosa ovarica ( strato dell'ovaio ) , riducendo pertanto la contrattilità dell'utero (il suo indurimento ) e prevenendo pure il "rigetto immunologico " del trofoblasto.
L'ormone femminile PROGESTERONE, verrebbe  addirittura "aiutato " a mantenersi", attraverso l'azione della Melatonina sulla produzione di Prolattina ( PRL ) e sul blocco del rilascio ( release ) di Ossitocina (entrambi Neuro-ormoni secreti a livello ipofisario ).

DOMANDA: Quale sarebbe l'impatto della Melatonina sulla gravidanza ?  

RISPOSTA:
possiamo affermare che la presenza di tale sostanza ormonale sembra essere " essenziale " durante la gestazione , in quanto agisce sia come regolatore del ritmo circadiano che come " modulatore endocrino", IMMUNOMODULATORE e SCAVENGER dei radicali liberi e conseguentemente come agente antiossidante e protettore cellulare. Vogliamo ricordare che l'associazione tra ridotti livelli di melatonina è aumentata frequenza di "PREECLAMPSIA (gestosi ) gravidica , suggerendo come tale ormone abbia di certo un ruolo nella eziopatogenesi (meccanismo causale ) di tale patologia o complicazione, verosimilmente per un'aumentato "stress ossidativo a livello placentare" che produrrebbe un'aumento di  fattori citotossici e successivamente di radicali liberi a livello placentare stesso.  

DOMANDA: agirebbe , la melatonina, anche su altri parametri ? 

RISPOSTA: 
 sappiamo ora che essa potrebbe svolgere un ruolo importante anche nel controllo della pressione sanguigna: è stata dimostrata una sensibile riduzione dei parametri pressori sisto-diastolici (massima- minima ) in seguito a somministrazione di melatonina e, dato che la pressione sanguigna subisce variazioni circadiane (nell'arco della giornata ) con valori più elevati di giorno e più bassi di notte, di conseguenza , tali fluttuazioni presenti anche in gravidanza, si ridurrebbero in caso di "PREECLAMPSIA ", ove osserviamo parallelamente un'abbassamento dei livelli di melatonina stessa, confermando quindi che "bassi livelli di tale ormone" si associano ad un AUMENTATO RISCHIO di sviluppare PREECLAMPSIA e CRISI ECLAMPTICHE ( pressione  molto elevata ).
        
DOMANDA:  esiste un ruolo della melatonina nel FETO ?   

RISPOSTA:
la melatonina presente nel feto è di origine materna  e pertanto subisce oscillazioni nell'arco della giornata (circadiane ) che " informano" il feto sul ritmo giorno-notte.  Sappiamo inoltre che i livelli ormonali cominciano ad aumentare a partire dalla 24 wk (settimana ) di gestazione per arrivare ai suoi massimi nel 3' trimestre. Ecco che quindi attraversando la melatonina la " barriera placentare" senza subire modificazioni , essa agirebbe come " modulatore dell'orologio biologico" del feto in risposta al ritmo circadiano materno di tale ormone ,  determinando VARIAZIONI ORMONALI COMPORTAMENTALI, del SONNO, della FREQUENZA CARDIACA (battito ) e  RESPIRATORIA FETALE.   Ecco che quindi:  
- il ruolo centrale della melatonina nel feto sarebbe rappresentato dalla presenza di recettori in VARIE AREE del CERVELLO FETALE per tale ormone , in grado di stimolare sia la formazione neuronale che la proliferazione (crescita ) del TESSUTO CEREBRALE , tenendo presente che proprio il " 3'trimestre ed il periodo neonatale " sono le EPOCHE di SVILUPPO  CEREBRALE più rapido ( Thomas L, Purvis CC, )   
- svariati studi di ricerca condotti in corso di TRAVAGLIO di PARTO, hanno evidenziato chiaramente l'utilità della MELATONINA nel PREVENIRE o RIDURRE il DANNO CEREBRALE in caso di ASFISSIA PERINATALE , danno collegato alla produzione di RADICALI LIBERI dell'OSSIGENO, in grado di danneggiare pesantemente le MEMBRANE NEURONALI  in seguito allo " STRESS OSSIDATIVO "( Peled N. )

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FOCUS su : FITOTERAPIA e GRAVIDANZA

Focus on Herbal Medicine and Pregnancy

Noi sappiamo, che , l'uso di varie piante medicinali, se utilizzare correttamente, possono ridurre un certo numero di " disturbi minori " legati allo stato gravidico. Studi di ricerca effettuati in Europa , Usa e Australia, hanno evidenziato un uso in gravidanza di prodotti " FITOTERAPICI " tra il 10 e il 50%. Indicazioni valide all'uso fitoterapico, sono rappresentate a condizioni cliniche difficilmente e Mal trattabili con i farmaci convenzionali: - Nausea mattutina , dispepsie aspecifiche (difficoltà digestive, bruciori allo stomaco, stitichezza, stati di raffreddamento e di affaticamento). Sono però , data la situazione" delicata" della paziente gravida , necessari studi scientifici riguardanti la sicurezza e l'efficacia dei principi attivi estratti dalle piante. E'ormai dimostrato che spesso tali sostanze vegetali sono "clinicamente corrispondenti a quelle sintetiche delle specialità medicinali convenzionali, e quindi , con i medesimi effetti collaterali (side-effects)  ed eventuali controindicazioni di questi , non trascurando neppure il sommarsi di interazioni in caso d'uso di entrambi, durante la gestazione, che ne " amplifica" la potenza.

DOMANDA: quali sono i principali FITOTERAPICI che possono essere adoperati durante la gravidanza ?  
RISPOSTA:
 Uno delle principali piante utilizzate, è lo ZENZERO: esso è la radice di una pianta delle Zinziberacee, usate in medicina fin dai tempi antichi; scientificamente dimostrata è la sua efficacia sulla " nausea e sul vomito gravidico, nel 1'trimestre, somministrato in compresse o in sciroppo, ad un dosaggio massimo di 1 gr/die ( per evitare side/effects ) a dosi superiori .
Passiamo ora all'ECHINACEA, pianta già in antichità usata come immunostimolante ( > difese immunitarie) , dimostratasi molto efficace nel trattamento degli stati di raffreddamento, influenzali e delle infezioni respiratorie del tratto superiore (naso/ gola / faringe ). Da studi recenti di ricerca eseguiti in. USA, si è' dimostrata l'assenza di effetti " teratogeni"( malformazioni fetali ) in gravidanza, di tale pianta, raccomandandone una particolare cautela durante il periodo dell'allattamento. Sono disponibili 2 tipi di preparati: estratti alcolici ottenuti dall'Echinacea pallida (purpurea) e preparati (succhi ) ottenuti dalle zone fresche dell'Echinacea medesima .
 Ricordiamo quindi l ' HYPERICUM  perforatum , detto anche erba di San John, molto conosciuto, noto per il suo ruolo terapeutico nelle forme " depressive lievi", nella Sd. premestruale, e in menopausa. Se ne conoscono purtroppo vari side/effects( effetti collaterali ) di tale erba: fenomeni allergici, fotosensibilità( allergia alla luce solare ) disturbi gastrointestinali vari e aspecifici , astenia (stanchezza ) nonché' disturbi maniacali ( distonie dell'umore ) e fenomeni tossico- irritativi sui nervi (Neuropatia tossica ). Gli studi di ricerca più recenti , ci autorizzano a poter far uso di HYPERICUM Perforatum , sotto controllo specialistico, nelle " gravide che soffrono di grossi SBALZI dell'UMORE , o che han già avuto ,nelle precedenti gravidanze, episodi di " Depressione post-partum .  Se ne deduce, che l'uso di tale pianta, possa ridurre certi disturbi depressivi in gravidanza e nel post-partum. Passiamo ora alle : FOGLIE di LAMPONE, meglio conosciute come Rasperry Leaf , vengono assunte dalle gravide nel 3'trimestre per la loro potenziale capacità di di aumentare il tono della muscolatura dell'utero prima  del parto, permettendo d'indurre valide " contrazioni    e meno dolorose , e quindi riducendo la durata del " Travaglio di parto.  Per completezza informativa , vogliamo infine ricordare una pianta , nota anch'essa , per i loro effetti curativi ;
la Camomilla (ad azione antispastica e antiinfiammatoria blanda, come fiori di camomilla) che , a dosaggi di 1-2 tazze/die , non più di 2 minuti in infusione perché altrimenti ha effetto spastico (contrario), non provocano sicuramente effetti collaterali.

DOMANDA: Si conoscono prodotti fitoterapici ( piante ) " non indicati " in gravidanza ?

RISPOSTA:
fondamentalmente segnaliamo 2 piante:  la prima è la VALERIANA , pianta utilizzata  in varie parti europee ed asiatiche , usata già nell'antichità , sia per il suo effetto antispastico e spasmolitico a livello urinario , anche se attualmente viene comunemente utilizzata come " blando sedativo" e leggero induttore del sonno, non indicata in gravidanza .  Per ultima vogliamo ricordare il " Mirtillo Rosso (Cranberry, sia succo che polvere),evita l'adesione dei batteri (sopratt E.Coli) a livello della parete vescicale , usato frequentemente e con successo nella " prevenzione e trattamento di Infezioni delle vie urinarie, soprattutto nelle ricadute ( forme recidivanti ) . L'uso in periodo gestazionale (gravidanza ) non è' ampiamente confermata (sicurezza d'uso ).
Concludendo : bisogna quindi porre molta attenzione all'uso di piante senza consiglio medico , per  evitare  importanti collaterali, in particolar modo " durante la gravidanza ".

No all'utilizzo del propoli per rischio sanguinamenti (usato x sue proprietà antinfiammatorie e IMMUNOSTIMOLANTI per  la gola), no a tutte le tinture madri per il loro contenuto alcolico (danni fetali legati all'alcol ), tranne il " macerato glicerico (gemmi derivato) che, pero', avendo un alto contenuto di zuccheri, può dare problemi nel diabete gestazionale.
Poi ridurre il contenuto di prezzemolo, l'uso eccessivo di Prezzemolo che contiene " APIOLO", può indurre contrazioni e quindi indurre l'aborto.
Un'erba particolare chiamata " Capsella bursa pastoris", già in passato utilizzata per fermare le emorragie post-partum, viene attualmente utilizzata nel trattamento delle epistassi ricorrenti (sanguinamenti dal naso )
Gia' in gravidanza e successivamente in allattamento,è da menzionare la Galega Officinalis, pianta leguminosa indicata x stimolare l'allattamento (esiste in sciroppo (Lactogal)  assieme ad altre erbe officinali.
In caso di congestione nasale (raffreddore) al posto dei vasocostrittori " tassativamente  vietati in gravidanza e allattamento ) si possono utilizzare " fito estratti a base di malva, aloe, mirra e acqua di mare , amamelide( astringente) e Niaouly (olio gomenolato) che liberano il naso liberamente senza effetto " rebound"(rimbalzo ) reperibili in Farmacia. Per la tosse in gravidanza , sia secca che produttiva, sono consigliati preparati a base di Grindelia, Piantaggine ed Elicriso, per le loro proprietà espettoranti . In caso di raucedine, si usa, anche durante la gestazione , l' ERISIMO ( tipica pianta dei " cantanti lirici " ). Per ultimo, da studi di Ricerca recente, in caso di bruciori, acidità di stomaco, reflusso gastrico-esofageo, meteorismo, esiste un prodotto erboristico a base di alcuni minerali naturali quali il Limestone, Nahcolite, assieme al bicarbonato di sodio, che a differenza degli inibitori di pompa (che, bloccando la produzione di ac.Cloridrico, inibiscono quindi  la produzione del fattore intrinseco, fondamentale per l'assorbimento della Vit.B12  IN GRAVIDANZA). Da non dimenticare, per il loro effetto antispasticatico e antimeteorico, Finocchio, Anice e Cumino , tranquillamente utilizzabili in periodo gravidico.  Al fine di stimolare l'appetito e come ricostituente, al posto di Gynseng, e del Fieno Greco (contente efedrina, vasocostrittore), si può utilizzare il Germe di Grano, reperibile in perle (farmacia/erboristeria) o in negozi di Agricoltura biologica.
Segnaliamo inoltre, per il suo effetto rilassante e distensivo, il TIGLIO  e la MELISSA/ PASSIFLORA, utilizzabili preferibilmente in tisane, in gravidanza.  Infine, per il trattamento della Stipsi( stitichezza) in gravidanza, si possono utilizzare " microclismi" a base di Miele, Malva e Camomilla, che inducono dolcemente l'evacuazione, evitando l'utilizzo della glicerina, irritante a livello ano-rettale.

Malva 

 Capsella bursa pastoris

Galega Officinalis

collaborazione della drssa E. Colli

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Focus su:una nuova mutazione genetica in grado di predire il rischio di cancro al seno nelle donne giovani

(Focus on: A new genetic mutation that can predict the risk of getting breast cancer in women of young age)

IL tumore al seno rimane un " BIG KiLLER" oggigiorno, causa tutt'ora del 16% delle morti per cause oncologiche (tumorali ). Addirittura, in questi ultimi anni, abbiamo osservato un incremento dell'incidenza , in particolar modo tra le donne giovani ( 30-50 anni di età' ) e anche nelle over 70.  Da una ricerca Internazionale effettuata in questi anni , é emersa la scoperta di una " mutazione genetica (PALB2), che incrementa il rischio di Ca.al seno, in maniera proporzionale nelle donne in meno e post/menopausa, identificando, quindi con maggior certezza, la predisposizione di ammalarsi di tale neoplasia.
Quale sarebbe l'importanza di questa scoperta?
Che le donne sotto i 40anni, che presentano varianti del gene PALB2, hanno un rischio 8-9 volte superiore a quello della popolazione generale.
 Tale rischio , nelle donne portatrici della mutazione, corrisponde al 14% verso i 50a, salendo poi al 35% nelle donne over70. Tali risultati sono stati ottenuti dopo un analisi il rischio di K.mammario in 362 donne appartenenti a 154 famiglie portatrici di " mutazioni nel gene PALB2.  In particolare, si è evidenziato che rispetto alla popolazione generale e di uguale eta': le donne con PALB2 mutato, presentano un rischio da 6 a 8 volte maggiore ( nella fascia di età tra 40 e 60) . Nel caso di Cancro al seno, MAI trascurare la " familiarità ": in questo studio di ricerca le donne con mutazione  PALB2 e provenienti da famiglie senza familiarità' x tumore al seno, il rischio di malattia si attesta intorno al 33%( a 70aa ) , laddove quelle provenienti da famiglie con 2 o più parenti di 1'grado affette in età precoce ( sotto i 50aa) , tale valore di rischio " sale al 58%"!!  Concludiamo dicendo che tali risultati sono significativi al fine di QUANTIFICARE IL RISCHIO DI SVILUPPARE IL CA. alla mammella, nelle donne di età' medio- giovane e in post-menopausa , pazienti che necessiteranno pertanto di " un monitoraggio attento e continuo "

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