ATTUALITA' IN MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE: Prima parte

1 )  Precisazioni sui vari " stadi " dello sviluppo PUBERALE nella donna     
-  parliamo di TELARCA , riferendoci a quella fase dello sviluppo puberale ( pubertà = periodo fisiologico della vita compreso tra i 10 e i 15 anni in cui hanno inizio le funzioni sessuali e si sviluppano I caratteri sessuali secondari ( sviluppo del seno e dei fianchi nella femmina ) rappresentato dalla comparsa di un piccolo " bottone duro ", spesso dolente alla pressione , in corrispondenza delle zone SOTTOAREOLARI ( mammarie ) della giovine . ( per Telarca prematuro, se lo sviluppo della ghiandola mammaria avviene prima degli 8anni )
 - per PUBARCA intendiamo quella fase dello sviluppo sessuale femminile caratterizzato dalla comparsa dei "pelo pubico ", con una iniziale disposizione in senso longitudinale , e successivamente , " a triangolo ".( si parla di PUBARCA precoce, quando si ha  soltanto la comparsa dei peli pubici prima degli 8 anni nella femmina, e di 9anni nel maschio ) .
- parliamo quindi di MENARCA , che fa seguito generalmente ai 2 precedenti, caratterizzato dalle tipiche " irregolarità mestruali " ( prima mestruazione!!! ) : esso può avere caratteristiche differenti :  " in alcune ragazze compare dolore nel basso ventre o addirittura nella zona renale ( blue ) , in altre si presentano senza sintomi ", cosiccome in alcune , si presentano subito simili alle normali mestruazioni, anche abbondanti come quantità di sangue, in altre possono presentarsi con scarse perdite ematiche o rosso-marroncine ( detto in lingua anglosassone " spotting " ) .
Anche poi i " cicli successivi " possono avere caratteristiche differenti , con una periodicità " subito regolare ", mentre nel restante 30-40% delle ragazze , continuano ad essere irregolari per 1anno ed anche oltre, con intervalli mestruali più ampi (anche di 2 mesi )  . La  persistenza dell'irregolarità mestruale per più di 2anni, e'allora meritevole di una valutazione specialistica .
- infine parliamo di ADRENARCA , quasi sempre l'ultimo a comparire, caratterizzato dalla comparsa dei " peli sulle regioni ascellari " è caratterizzato dalla produzione di " DEIDROEPIANDROSTERONE SOLFATO ( DHEA-S ) , una sorta di pre-ormone androgeno , che porta alla maturazione la corteccia delle ghiandole surrenali , deputate alla produzione di " ormoni sessuali ".

2)  Risultati della  supplementazione di DHEA ( deidroepiandrosterone ) sul tasso di gravidanza nelle donne sottoposte a fecondazione in vitro ( artificiale , IVF )  
- Noi sappiamo che le tecniche di procreazione medicamente assistita ( PMA ) hanno come obiettivo di " reclutare  follicoli multipli " e il " recupero  di ovociti di buona qualità ".  Sappiamo inoltre che, tutt'ora, uno dei problemi principali nella Medicina della Riproduzione , e' rappresentato dalle pazienti "poor responders", cioè quelle pazienti che presentano  almeno 2 di questi fattori :
1) eta' avanzata( > 40aa ) 
2) precedente ciclo di stimolazione ovarica con scarsa risposta alle gonadotropine ( recupero di <3 ovociti )  3) test di riserva ovarico anomalo ( conta dei follicoli antrali :<5-7follicoli, ormone antimulleriano <0.5-1 ng/mL )
Alla luce di questi dati, si è allora valutato, attraverso studi randomizzati, prospettici, controllati, gli effetti della supplementazione di DHEA ,assumendone  75mg/die, x almeno 6settimane (Wiser ) prima di iniziare i normali protocolli di induzione dell'ovulazione con gonadotropine.   Dopo una " down-regulation con agonisti del GnRh ( triptorelina acetato), si è proceduto a somministrazione di 450 UI/die di FSH (ormone follicolo-stimolante/Follicle-Stimulating Hormone ) e di 150 UI/die di LH (ormone luteinizzante/Luteinizing Hormone ). Al momento di ottenere ( U.S ) un follicolo preovulatorio di 18mm di diametro , si è proceduto alla somministrazione di HCG( gonadotropina corionica :GONASI fl 5000 10.000 ) U.I. in unica somministrazione i.m al fine di ottenere lo " scoppio follicolare " e poi procedere, successivamente ,a " prelievo di ovociti  ". Gli embrioni ottenuti , vengono poi trasferiti, in 2'in 3' giornata dal prelievo , in utero.
Tali studi , hanno evidenziato, nel gruppo trattato ( DHEA ) rispetto a quello di controllo ( non trattato ), :
- un netto miglioramento della funzione ovarica nelle pazienti con scarsa riserva ovarica, un incremento ( non significativo) dei livelli di E2( estradiolo) , del N.  e della qualità degli embrioni ottenuti , con " riduzione delle aneuploidie ( anomalie cromosomiche ) e quindi un tasso minore di aborti .  Gli effetti del DHEA , si ottengono dopo la somministrazione di tale sostanza per 4-6mesi.
Il miglioramento dei parametri riproduttivi dopo DHEA, comporta un miglioramento della qualità del " MICROAMBIENTE FOLLICOLARE, attraverso una riduzione dei fattori inducenti l'ipossia ( HIF/ Hypoxia Inducible Factor ) e un' aumento dei livelli del fattore di crescita vascolare ( VEGF/ Vascular Endothelial Growth Factor) nel fluido follicolare di donne in trattamento ( vedi precedenti articoli pubblicati ) , con conseguente aumento del N. di OVOCITI di BUONA QUALITÀ e del N. Di EMBRIONI.
Il DHEA pare incrementare i livelli del fattore di crescita Insulino/simile (Insulin/Like Growth Factor-I ) e la neoangiogenesi follicolare , assieme alla sintesi di ossido/nitrico nelle cellule endoteliali , inducendo VASODILATAZIONE, fattore molto importante nel Sistema Riproduttivo Femminile , dato che la FOLLICOLOGENESI OVARICA ( maturazione e crescita dei follicoli ovarici ) e' collegata è accompagnata da una regolare ANGIOGENESI ( sviluppo dei piccoli vasi sanguigni ) .

Read More

Attualità in Obstetrics & Gyneacology

Bisogna dedicare particolare attenzione alle donne gravide nei confronti degli" animali"  in generale dato che, secondo recenti studi , il 70 75% delle infezioni virali e batteriche sono presenti nei serbatoi animali , molte di queste infezioni sono in grado di superare le barriere: pensiamo alla aviaria ( virus H5N1) al virus H1N1 che è un insieme di quattro ceppi : la suina, la mosca Tze Tze , zanzara tigre , etc.....
  
1) Attualità sulle anemie in gravidanza :
- L'anemia sideropenica, cioè da carenza di ferro in gravidanza,  è abbastanza frequente ed è spesso legata  alle richieste da parte del feto di ferro ;  in questo caso la somministrazione di ferro (a meno di quadri anemici molto severi)  di per sé non sarebbe molto indicata quanto la somministrazione invece di LATTOGLOBINA , che avrebbe il vantaggio di essere meglio tollerata, di avere un'azione antinfiammatoria battericida con potenziamento delle difese immunitarie ed effetto antiradicale liberi.
 
2) Attualità sulla epidemiologia del " Cancro Ovarico ":
- Noi sappiamo ormai che il "cancro dell'ovaio " negli stadi iniziali ( I  II ) e' praticamente asintomatico, silente. A tale riguardo appare quindi molto utile utilizzare e valutare aspetti epidemiologici intesi come fattori legati al tumore: la nulliparità, l'endometriosi, l'infertilità , la congestione mammaria persistente , l'aumento della tensione premestruale (> PMS ) l'amenorrea, una storia di ripetuti aborti spontanei , una menopausa precoce, e infine prodotti industriali come l'asbesto ed il talco, nonché una condizione economica agiata e presenza  di donne con gruppo sanguigno A.
Passando poi agli "aspetti clinici", vogliamo ricordare in primis, le manifestazioni gastrointestinali ( dispepsia , meteorismo , flatulenza, inappetenza gonfiore addominale localizzato o diffuso) che possono precedere di alcuni mesi gli altri  sintomi , soprattutto nelle donne in età superiore ai quarant'anni tutto questo si verificherebbe ancora prima che la diffusione interna del tumore crei disturbo al transito  intestinale ( fase pre-clinica specifica ) . Vogliamo ricordare, il grande polimorfismo(eterogeneità ) dei carcinomi (cancri) ovarici che è abbastanza nota. I " tumori epiteliali" si diffondono in superficie soprattutto del peritoneo dell'omento e dell'intestino (infiltrandone spesso l'interno), il rene, il fegato, e risalendo nei casi peggiori le superfici del diaframma soprattutto a destra.  I tumori della serie germinale detti anche DISGERMINOMI ,  sono tumori maligni delle cellule germinali primitive dell'ovaio (20% dei tumori maligni dell'ovaio) , che , come i TERATOMI IMMATURI, i tumori del SENO ENDODERMICO, il CORIOCARCINOMA e i POLIEMBRIOMI sì sviluppano prevalentemente nelle donne giovani, e sono abbastanza rari nelle donne di età superiore a trent'anni.
Tali tumori, come i Disgerminomi, si diffondono invece lungo le aree para-aortiche e gli spazi retroperitoneali. Infine i tumori dello STROMA GONADICO , solitamente rimangono localizzati alla pelvi per un lungo periodo di tempo e quindi, risultano, più aggredibili..
Ricordiamo infine che queste 2 ultime neoplasie (tumori) , sono molto più radio sensibili rispetto ai tumori epiteliali quindi risentono favorevolmente di un trattamento radioterapico.

3 ) Attualità sulla " Sterilità  Maschile " :
- È stato recentemente evidenziato da studi clinici che, l'uso eccessivo di antibiotici prescritti per varie cause, può arrecare danni preoccupanti e severi sulla SPERMATOGENESI , fino a provocare quadri di sterilità. Questo avverrebbe in seguito a una interferenza dell'antibiotico sull'attività di alcuni enzimi deidrogenasici , con conseguente diminuzione di tali enzimi, di acido glutammico, generalmente elevato negli spermatociti e negli spermatozoi . Sì avrebbe inoltre un'alterazione della mitosi e della meiosi fino ad arrivare a quadri di Cariolisi  nucleare. Gli antibiotici " imputati" sarebbero specificamente: la Gentamicina, l'Ossitetraciclina, , la Spiramicina  e alcuni derivati delle cefalosporine. Pare che anche la Penicillina  e la   Cloromicetina, possono indurre blocco parziale della spermatogenesi; chiaramente la tossicità è legata alla sensibilità del soggetto che assume alla dose dei farmaci adoperati e alla durata della terapia stessa. Tra le varie cause della" sterilità maschile " dovrebbe quindi essere tenuta presente anche questa,anche se non frequente, possibilità .

Read More

Focus su : " Il TEST PRENATALE non invasivo su DNA fetale da sangue materno nella diagnosi delle Anomalie Cromosomiche fetali ( NIPT )

Non invasive prenatal diagnosis of common Fetal Chromosomal aneuploidies by maternal plasma DNA sequencing /NPTI       

Nel 1997 venne individuato per la prima volta  la presenza di DNA di origine fetale libero nel plasma materno ( Prof. Yuk M.  Dennis/ Univ. di Hong Kong ): utilizzando una sofisticata tecnica di Biologia Molecolare, si riuscì a sfruttarne la concentrazione per l'esecuzione del Test Genetico Prenatale , che attualmente si basa su un semplice prelievo ematico della gestante.

D) in che cosa consiste il TEST ?    
R) si tratta di un esame " non invasivo ", per la valutazione prenatale delle Trisomie 21 , 18 e 13 , di alcune DELEZIONI e delle ANEUPLOIDIE dei CROMOSOMI SESSUALI .        

D) cosa ci esprime il TEST ?
R) da un prelievo di sangue materno, si ottengono informazioni importanti sulla salute " genetica " del feto , senza esserci compromissione alcuna della gestazione ( nessun rischio abortivo legato alla procedura ). Grazie allo sviluppo di una tecnologia di " sequenziamento " di nuova generazione (MPSS ) e di complesse analisi bio informatiche , e'possibile arrivare al " SEQUENZIAMENTO " del DNA totale libero presente nel sangue ( plasma ) materno, al fine di valutare l'appartenenza dei " frammenti di DNA sequenzato" ad un determinato cromosoma.

Vediamo   quindi  in carrellata le principali " anomalie Cromosomiche :   

1) cosa sono le TRISOMIE ?      
R) sono le aneuploidie più frequenti , caratterizzate dalla presenza di un cromosoma " sovrannumerario "rispetto ad un cariotipo normale.  La più comune alla nascita , e' la Trisomia 21, associata alla Sindrome di Down ( frequenza 1 su 1000 nati , ritardo mentale , dismorfismo facciale , cardiopatie , etc ) ; più rare sono la Trisomia 18 ( Sindrome di Edwards: 1 su 8000 nati ) e la Trisomia 13 ( Sindrome di Patau : 1 su 10000 nati ) , responsabile in genere di aborto precoce( aborto genetico ), morte endouterina o nei primi mesi di vita . 

2) ANOMALIE del numero dei " CROMOSOMI SESSUALI":  le aneuploidie dei cromosomi sessuali sono caratterizzate dall'assenza di 1 cromosoma sessuale nel caso della Sindrome di Turner ( 45,X - frequenza 1 su 2500 femmine ) , o dalla presenza di  1 cromosoma sessuale in più ( Sindrome di  Klinefelter XXY, frequenza da 1: 500 a 1: 1000 maschi ) , della Sindrome di Jacobs ( XYY, frequenza 1 su1000 maschi ) e infine , della Sindrome TRIPLO X ( frequenza 1 su 1000 femmine ) .    
3 )  DELEZIONI       Sono anomalie cromosomiche " sbilanciate ", caratterizzate dall'assenza di un tratto di cromosoma e, quindi , dei GENI localizzati su quel frammento.
L'NIPT/ MPSS ( test di sequenziamento del DNA fetale su plasma materno)  valuta la presenza  di 3 delezioni responsabili dell'insorgenza di :       
- Sindrome Cri du Chat  : causata da una selezione sul cromosoma 5 nella regione P 15.2.  Il quadro clinico esprime un severo ritardo mentale e psicomotorio, ritardo della crescita, " microcefalia "e dismorfismi facciali.
- Sindrome da delezione 1p36, causata da una delezione sul cromosoma 1 nella regione p36 : qui e'presente disabilita' intellettiva moderata/grave , ipotonia , convulsioni , ritardi della crescita pre-post natale , microcefalia , cardiomiopatie e dismorfismi facciali .
- Sindrome da delezione 2p33.1 : qui c'è una delezione sul cromosoma 2 nella regione p33.1 . E' associata a ritardo mentale e della crescita, presenza di " tratti autistici ", difficoltà di comunicazione , microcefalia , labio-palato schisi mediana e dismorfismi facciali vari.

D) quali sono , allora, le INDICAZIONI a tale test non invasivo ?      
R)
• Gravidanze a rischio              
• Gravidanze in cui la diagnosi prenatale invasiva e'controindicata                    
• Gravidanze in cui non si intende eseguire esami diagnostici invasivi              
•  Gravidanze singole ottenute con IVF( fecondazione in vitro ) , sia omologhe( propria della coppia )  che eterologhe                            
• Gravidanze gemellari ottenute con IVF, sia omologhe che eterologhe  
• Storia familiare di " aneuploidie ( anomalie cromosomiche )                  
•  Risultato di alto rischio da altri test di screening ( Test combinato/Bitest ). 

D) quali sono i vantaggi di tale metodica ?   
R)
• E'sicuro: non comporta alcun rischio abortivo o infettivo            
• E' semplice : richiede solamente un prelievo di sangue venoso materno     
•  E'precoce : si esegue dalla 10' settimana di gestazione                           
•  E' validato : vi sono studi clinici pubblicati su oltre 150.000 gravidanze             
•  E' affidabile:  ha una Sensibilità maggiore del 99% per la Trisomia 21       
•  E'completo : ha una Sensibilità alta anche per T18 e T13 ( rispettivamente 98% e 100%)                       
• E' assicurato: prevede una copertura assicurativa per approfondimenti diagnostici            
•  E' supportato : esiste accesso gratuito al counseling con esperti genetisti

D) come si procede IN CASO DI ALTO RISCHIO ?                           
R) Si procede con :                 
•  analisi  citogenetica gratuita ( Amnio/Villo )       
•  Consulenza gratuita del test presso gli istituti di genetica medica convenzionati

Read More

Attualità in tema di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA ) - " ADVANCES IN MEDICAL ASSISTED REPRODUCTION ( PMA )

ADVANCES  IN   MEDICAL ASSISTED  REPRODUCTION ( PMA )

D) cosa intendiamo per PMA ?
R)  La Procreazione Medicalmente Assistita (  PMA ) comprende l'insieme di tutte le tecniche che servono per " aiutare o favorire " il processo riproduttivo.
Ricordiamo la nascita della prima bambina concepita " in vitro "( provetta ) , Louise Brown, nel 1978 nel Regno Unito ( U.K. ) mediante la FIVET ( in vitro Fertilization / Embryo Transfer ) .

D)  Quali era e quale è tuttora il " rationale " di questa " TECNICA " nell'ambito delle problematiche dell'Infertilita di coppia ?  
R)  Essenzialmente, si tratta concretamente di " bypassare tutta una serie di patologie legate alla DONNA :
• OCCLUSIONE TUBARICA bilaterale  ( tube non pervie per: - occlusione tubarica acquisita( infezioni/gravidanza tubarica) , - alterata moltilita', fimosi delle fimbrie, danno dell'apparato cigliare )  )
• ENDOMETRIOSI  (patologia infiammatoria/autoimmune )
• SINDROMI ADERENZIALI ( briglie o cicatrici interne , legate a flogosi/infezioni/interventi chirurgici pelvici) che creano aderenze interne ) 
Patologie legate   all'UOMO :
• FATTORE MASCHILE SEVERO ( grave oligospermia, azoospermia ; patologia legata al liquido seminale , problemi o anomalie strutturali, infiammazioni genitali, anomalie ormonali, malattie sistemiche , varicocele )
• di COPPIA : - disordini immunologici , - sterilità inspiegata ( IDIOPATICA ) ( 30%)

D) quali sono i passaggi ( step ) che portano ad un " successo riproduttivo "? 
R) la possibilità di ottenere gravidanze comincia dall'applicazione di " protocolli di stimolazione " dell'ovulazione femminile , necessari per la produzione di un numero adeguato e variabile di OVOCITI da utilizzare in laboratorio per la PMA.

D ) quali sono i criteri di selezione degli ovociti ? 
R) diciamo intanto che gli OVOCITI vengono ottenuti attraverso " aspirazione follicolare ecoguidata ", e che la selezione viene fatta in base a criteri di "qualità ovocitaria "( gli oociti migliori ) da sottoporre a fecondazione.  Vogliamo ricordare questo fondamentale " schema " di classificazione :
• valutazione  dell'aspetto del " complesso CUMULO-CORONA-OVOCITA "
• valutazione  della " maturazione NUCLEARE ovocitaria "
• valutazione della MORFOLOGIA ( forma ) ovocitaria

D) come si valuta il grado di maturazione degli ovociti ? 
R)  si valuta , durante la stimolazione , mediante la misurazione dei valori di ESTRADIOLO nel sangue ( E2/ormone follicolare ovarico)  : più alti sono i valori di E2 plasmatici , più elevato sarà il  N. di OVOCITI MATURI ...... Distinguiamo fondamentalmente 4 tipo di ovociti :
1) Ovociti  immaturi  : qui il cumulo ooforo e'ammassato, la corona radiata compatta, adiacente alla zona pellucida, globulo polare assente ).
2) Ovociti maturi  : qui si osserva l'espansione del cumulo ooforo, la corona radiata ha cellule estese; presente il globulo polare.
3 )  Ovociti post-maturi :  dispersione del cumulo ooforo , granulare, con separazione della corona radiata dalla zona pellucida; presente il globo polare.
4 )  Ovociti supermaturi o " luteinizzati " :  oscuramento ed ammassamento del cumulo ooforo , corona radiata scura e addensata; globulo polare frammentato.

D) con  cosa si correla  la diversità dei tipi  ovocitari  ?
R)  si correla con una diversa percentuale di " FERTILIZZAZIONE " e anche d'IMPIANTO ( implantation )   Vogliamo però sottolineare, che , studi recenti,  hanno evidenziato l'importanza del " RAPPORTO METABOLICO " tra cellule del cumulo ooforo e Ovocita; si è infatti osservato che , la " presenza" delle cellule del CUUMULO OOFORO può migliorare il " metabolismo degli EMBRIONI ", sia accrescendo l'espressione di determinati GENI interessati nei processi metabolici, che riducendo gli effetti dello " stress ossidativo ", presente durante la coltura " in vitro" . L'introduzione della  tecnica ICSI ( Intra Cytoplasmatic  Sperm Injection FIVET :  " Iniezione intracitoplasmatica  di spermatozoi ",   che consiste cioè nell' INSEMINAZIONE di un OVULO tramite la " microiniezione di 1 spermatozoo al suo interno.
Con l'ICSI: FIVET , e' necessario 1 solo spermatozoo X ovulo", laddove senza ICSI, sono necessari tra 50.000 e 100.000 spermatozoi. Rimarchiamo che l' ICSI:FIVET ha di fatto "ampliato " il trattamento della GRAVE INFERTILITÀ MASCHILE .  Ricordo, che , recentemente, per migliorare lo standard di " qualità degli ovociti ", da sottoporre ad ICSI, e'stato messo a punto un microscopio a luce polarizzata indipendente, che è associato ad un software in grado di analizzare e visualizzare in maniera non invasiva il " FUSO MEIOTICO " di ovociti in M II ( maturi con fuso assente ) , per la sua struttura organizzata e birifrangente.
Si è evidenziato, infatti , che "l'organizzazione della struttura del FUSO MEIOTICO" ( la MEIOSI comprende 2 divisioni nucleari che riducono il N.dei cromosomi da diploide ad aploide :durante la 1a divisione ( meiosi I )  avviene il " CROSSING OVER " ( scambio  di materiale genetico tra cromatidi appartenenti a cromosomi omologhi ), conta ai fini di una corretta fertilizzazione , in quanto la "fecondazione di ovociti con FUSO disorganizzato ", potrebbe portare ad ANOMALIE CROMOSOMICHE ..etc..... La presenza del fuso, allineato col globulo polare, zona pellucida regolarmente circolare e spazio perivitellino ridotto,  e' comunque INDICATIVA dell' ETA' dell'OVOCITA, e determina il completamento della metafase II ( che esprime un criterio di selezione di OVOCITI potenzialmente  di  OTTIMA QUALITÀ migliore e con NORMALE ASSETTO CROMOSOMICO, idonei da sottoporre ad ICSI .

D) esistono altri criteri di selezione degli ovociti ?    
R). Un altro criterio di selezione e'dato  dallo studio del " PROFILO dell'ESPRESSIONE GENICA. ": l'avvento della RT-PCR ,ha permesso di ottenere informazioni " dei meccanismi  molecolari regolatori " alla base dei processi fisiologici cellulari. In particolare,con l'introduzione della tecnica " microarray", si è potuto arrivare ad analizzare "CONTEMPORANEAMENTE PIÙ GENI"; e' una tecnica di " ibridazione inversa ", con possibilità di analizzare e quantificare l'espressione di migliaia di
geni in maniera simultanea( tecnica del DNA microarray )  Terminiamo infine con l'evidenzare l'importante contributo dato dalla valutazione del " PROFILO METABOLICO degli ovociti e delle cellule del cumulo: si è visto che l'applicazione delle metodiche di BIOLOGIA MOLECOLARE per l'analisi " non invasiva " del consumo di particolari nutrienti ( glucosio , ammonio, piruvato ) da parte dell'EMBRIONE , durante le fasi di coltura " in vitro ", potrebbe rappresentare un metodo di misurazione delle sue potenzialità di sviluppo.
Terminiamo affermando che, a fronte di tutto ciò che è stato descritto ora, non è ancora univoca la correlazione tra i "dismorfismi ovocitari" ed i risultati in termini di fecondazione/qualità degli embrioni; saranno pertanto necessari ulteriori studi per potere arrivare alla certezza di scegliere solo "OVOCITI di QUALITA'  ECCELLENTE", condizione "sine qua non" al fine di ottenere embrioni capaci di impiantarsi e dare gravidanze.

Read More

L'Infertilita' di coppia : I Nuovi documenti tecnici di programmazione sull'attività di procreazione medicalmente assistita ( PMA )

THE COUPLE INFERTILITY:NEW TECHNICAL PLANNING DOCUMENTS FOR THE ACTIVITIES MEDICALLY ASSISTED PROCREATION

L'Infertilita' maschile e femminile , rappresenta indubbiamente un problema di dimensioni notevoli. Si stima, infatti , che nel 15% delle coppie in età fertile, siano presenti importanti DISFUNZIONI RIPRODUTTIVE, e che un restante 10%, abbia patologie minori.

D) quali sono le " indicazioni alle tecniche di PMA ?
R) le figure professionali e le competenze che devono essere presenti nell'ambito di un Centro di PMA , devono essere :
- presenza continuativa di un Medico Specialista in Ginecol/Ostetricia con competenze in Medicina della Riproduzione 
- la presenza di 2 biologi o biotecnologi di provata esperienza 
- la presenza di un anestesista al momento del prelievo degli ovociti( in saletta op)
- la disponibilità di consulenza psicologica/endocrinologica/genetica 
- la presenza di 2 infermiere/ostetriche

D) quanto conta , in queste procedure, l'ETA' della donna ? 
R) e'ormai assodato universalmente che , dopo i 35anni, le probabilità di successo "si riducano sensibilmente", e pertanto, sono consigliabili fino ai 43anni compiuti : 3 tentativi di tecniche di II e III livello ( FIVET, ICSI ) mentre , dai 43 ai 45aa compiuti : 6 tentativi di terapie di I livello( IAO/inseminazione artificiale/stimolazione ovulazione con normali induttori )

D) qual'e' il percorso per l'effettuazione dei TEST GENETICI ? 
R) esiste un questionario di base che serve per valutare la presenza di fattori di rischio ( familiarità ) per:
- patologie genetiche , menopausa precoce , ritardi mentali e fibrosi cistica. Si spiega alla coppia che, in caso di completa negatività di risposte al test, il "RISCHIO GENETICO " rimane uguale a quello della popolazione generale. Al contrario, in caso di 1 o più positività , si accede al Servizio di genetica  medica ( consulenza genetica dedicata ).

D) quali sono i " criteri di accesso " ai test genetici ?R) 
- per l'uomo, se è presente AZOOSPERMIA od OLIGOSPERMIA GRAVE ( assenza/riduz.marcata del N.di spermatozoi : < 5m1n di spermatozoi X ml ) o AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA ( chiusura dei dotti deferenti )
- per la donna , in caso di familiarità per ABORTO RIPETUTO, AMENORREA SECONDARIA e/o MENOPAUSA PRECOCE.

D) cosa si può evidenziare dagli esami ?
R) l'esame de cariotipo( mappa cromosomica ) su sangue periferico effettuato nelle donne, può mettere in evidenza :
- un'AMENORREA PRIMARIA o SECONDARIA( mestruazione mai avvenuta, mestruazione scomparsa secondariamente )
- un quadro di sindrome di Turner ( monosomia X o 45X, legata ad un'anomalia citogenetica ed una DISGENESIA GONADICA, in cui, in una donna, e'in parte o del tutto assente il cromosoma X ) ed alcune anomalie associate ad insufficienza ovarica precoce .

Sindrome di  Turner

Nel maschio , le anomalie dei cromosomi sessuali sono associate alla sindrome di Klinefelter e a ri arrangiamenti cromosomici che sono causa sia di INFERTILITÀ da FATTORE MASCHILE, che di ABORTO RIPETUTO.

Cariotipo Umano KLINEFELTER

La 2'causa maschile d'infertilita' su base genetica e'data da: MICRODELEZIONI del cromosoma Y. Tale situazione si associa ad un quadro di AZO-OLIGOSPERMIA grave . Queste " delezioni ", non sono presenti negli uomini con normale quantità di spermatozoi ( normospermici ) ed inoltre , tale delezione, viene SEMPRE TRASMESSA ai figli MASCHI . 
Per la FIBROSI CISTICA , vi è la mutazione del gene CFTR,responsabile di tale patologia , malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva ( cioè presente sui cromosomi " non" sessuali e che non presenta entrambi gli alleli mutati ; qui , il gene mutato , può essere responsabile svariate situazioni che intervengono nell'infertilita maschile , quali : l'AGENESIA bilaterale dei vasi deferenti e delle vescicole seminali.

Gene fibrosi cistica positiva

 Qui la diagnosi va accertata è formulata dal consulente Andrologo/Urologo mediante l'analisi delle mutazioni CFTR e l'analisi del polimorfismo poliT e poliTG e poi con l'analisi genetica di II livello. Nella donna, quando il partner maschile e'risultato " eterozigote "( individuo che possiede nel proprio patrimonio genetico due alleli diversi dello stesso gene ) , si procede all'analisi di I,II e III livello. Anche in caso di familiarità positiva X fibrosi cistica, si procede con i test.

Read More

Focus su : " La Malattia Renale in gravidanza.

FOCUS ON : THE KIDNEY DISEASE IN PREGNANCY

D) Che cosa rappresenta la malattia renale durante la gestazione?   

R)  si definisce intanto, Malattia Renale in gravidanza: la presenza di una ridotta funzionalità renale o di danno renale , che duri da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla patologia di base. Ricordo che le MALATTIE RENALI CRONICHE( CKD ) sono, assieme al DIABETE, tra le più comuni malattie croniche che vengono riscontrate in gravidanza. La FUNZIONE RENALE, secondo la definizione K-DOQI( National Kidney Foundation ) , che viene distinta in 5 stadi,  rappresenta il più importante indicatore della serietà della malattia e del rischio di complicanze durante la gestazione. Gli studi continui e i miglioramenti ottenuti nell'ambito della Medicina Fetale e materno/fetale hanno consentito di portare avanti la gravidanza,in queste affezioni, ma va stigmatizzato che : OGNI MALATTIA RENALE PRESENTA PROPRIE PECULIARITÀ IN GRAVIDANZA.

D) Cosa significa questa affermazione ? 

R)  va ricordato che l'aumento dell'età delle gestanti, grande diversità/eterogeneità delle malattie renali , necessita di un approccio integrato : OSTETRICO e NEFROLOGICO . Distinguiamo essenzialmente  4 pilastri che la caratterizzano:
- lo STADIO (1 normale / 5 terminale )
- il TIPO di malattia renale ( glomerulonefrite, tubulo-interstiziale, pelonefeite cronica, rene policistico, malattie sitemiche/autoimmuni, nefropatiaDIABETICA )
-  la presenza di IPERTENSIONE ( Preeclampsia precoce/tardiva/HELLP sindrome )
- la presenza di PROTEINURIA e il suo livello ).
Per ultimo ricordiamo il TRAPIANTO RENALE: qui risulta fondamentale la selezione della paziente, con un declino della funzionalità renale che oscilla tra lo 0% a circa il 20%.

D) quali sono i criteri approvati per portare avanti una gravidanza dopo TRAPIANTO RENALE ??  

R) Le linee guida per la gestazione dopo trapianto di rene suggeriscono di panificare  la gestazione SOLO in presenza di una " buona funzione renale ", senza  PROTEINURIA ne' ipertensione, almeno 1-2anni dopo il trapianto e almeno dopo 6 mesi dalla sospensione di immunosopressore ( micofenolato/ m-Tor ).
Nonostante l'osservazione di tali criteri , pur in presenza di " bambino in braccio ", rimane alto il Rischio per: -Preeclampsia (25-30% ),
-Diabete gestazionale ( 8-9% )
-Taglio cesareo (50-60% ) e
-Parto Pretermine (40-45% ) ; complessivamente, rimane alto il grado di successi riproduttivi , con nascita di bambino "in braccio ": 70-80% .

D) esistono criteri clinici ostetrici strumentali di   controllo della complicanza " /proteinurico/ ipertensiva ? 

R)  il rapporto tra PE( Preeclampsia) e CKD ( malattia renale cronica ) non risulta, allo stato attuale degli studi , ancora ben definito, e pare che entrambe le malattie (PE/CKD) siamo reciprocamente correlate; cioè : la CKD ( rene ) aumenta il rischio di GESTOSI PROTEINURICA . Di converso , la PE( Preeclampsia) rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo successivo di una malattia renale cronica ( CKD)  
Tornando alla questione iniziale posta, possiamo dire che : un NORMALE FLUSSO UTERO-PLACENTARE si correla maggiormente con una CKD( mal.ren.cronica ) laddove un FLUSSO ALTERATO si correli maggiormente con la PE ( Preeclampsia) in gravide con proteinuria e/o ipertensione. Inoltre, analizzando il rapporto tra livelli sierici materni  di sFlt-1( Fms-Koke tyrosine kinase 1 solubile ) e Placental Growth Factor( PIGF) permetterebbe di differenziare le pazienti "  da quelle con malattia renale cronica(CKD) Drsa Todros.T)   

D) cosa si può dire, pertanto, in conclusione ?  

R)  - che la malattia renale è spesso asintomatica,e la gravidanza  ne può permettere la diagnosi.  - la gravidanza è possibile in tutte le fasi CKD , pure in dialisi, con aumentato rischio di esito non favorevole, proporzionalmente al peggioramento della " funzione renale ".

D) quali sarebbero i principali rischi per la gestante ? 

R) - il peggioramento della funzione renale  - l'ipertensione   - la proteinuria ( il danno renale ) . La morte materna è molto rara , soprattutto si può verificare nelle malattie sistemiche ( NEFROPATIA LUPICA/autoimmune) , laddove la morte fetale/perinatale avverrebbe soprattutto in caso di " nefrite lupica, nelle nefropatie diabetiche e in corso di dialisi .  Da non sottovalutare il rischio di PARTO PRETERMINE/PREMATURITA' , che crescerebbe col deterioramento della funzione renale.

Read More

Evoluzione della pillola anticoncezionale : la pillola ormonale a " regime esteso " ( Advances in contraception: continuous oral E/P /// changing times )

Advances in contraception: continuous oral E/P /// changing times

Noi sappiamo che i " CONTRACCETTIVI ORALI  combinati " sono il metodo reversibile più utilizzato dalle donne , e , negli ultimi 40 anni , hanno subito svariati mutazioni , riguardanti soprattutto la riduzione dei dosaggi di estradiolo( E2 ) e l'uso di progestinici   più maneggevoli e quindi con meno effetti collaterali.

D) qual'e'stato fin'ora lo  schema classico delle pillole contraccettive ?   
R) siamo partiti da un regime di 28 giorni : 21 giorni di pillola/ 7 giorni di assenza ormonale , per permettere la mestruazione da caduta ( withdrawal bleeding ); tale schema imita il ciclo naturale , con mestruazioni mensili,che mimando il ciclo mestruale , rende la pillola più accettabile come metodo contraccettivo .

D) tale frequenza ciclica mensile , quanto corrisponde, in realtà , all'esigenza della donna ?  
R) Studi epidemiologici condotti in donne in età fertile, hanno evidenziato l'esigenza di " RIDURRE IL NUMERO DI CICLI "( 70% delle donne intervistate ) 

D) qual'e , oggi , il PERCORSO EVOLUTIVO della contraccezione orale ?   
R)    e'quello di aver introdotto e sviluppato i cosiddetti contraccettivi orali combinati a " REGIME ESTESO "( vedi precedenti articoli pubblicati ) , che permette alle donne di ridurre il N.dei sanguinamenti mensili. Recenti studi hanno però evidenziato che , riducendo le dosi ormonali ,sempre mantenendo un intervallo di 7gg privo di ormoni , si può arrivare ad una diminuzione della soppressione dell'asse Ipotalamo-Ipofisi-Ovaio , con conseguente riduzione del l'efficacia contraccettiva  e comparsa di sintomi da sospensione ormonale (dolore pelvico , cefalea, mastalgia, gonfiore addominale )( Sulak PJ, Scow RD,et alii.)


D ) cosa è avvenuto recentemente ? 
R) Da metà 2015, abbiamo introdotto la " PILLOLA a REGIME ESTESO ", pillola evolutiva dei contraccettivi orali. Tale nuovo regime determina " 4 BREVI MESTRUAZIONI PROGRAMMATE  "di circa 3gg per ogni ciclo di 3 Mesi.
Si tratta di un Contraccettivo orale (CO )  a regime esteso le cui compresse vanno assunte continuativamente per 91 giorni. Le compresse devono essere assunte per bocca, con una piccola quantità di acqua, una al di', possibilmente alla stessa ora, nell'ordine indicato sulla  confezione. Si assume 1 compressa rosa ( contenente etinilestradiolo e levonorgestrel ) ogni giorno per 84 gg consecutivi, seguita da una compressa bianca (solo etinilestradiolo /estrogeno) per 7 gg consecutivi , durante i quali avviene, solitamente , il sanguinamento da sospensione programmato.    Ogni ciclo successivo da 91 giorni viene avviato senza interruzioni nello STESSO giorno della settimana in cui la donna aveva iniziato la PRIMA dose di CO,seguendo il medesimo schema.  La 1'compressa della 1' confezione ( blister ) deve essere assunta il 1'giorno del ciclo mestruale NATURALE ( idem come nelle vecchie / precedenti pillole ) , cioè il 1'giorno del flusso mestruale . Qualora la donna inizi (1'volta ) il CO più tardi ( nei giorni 2-5 del ciclo ) , in tal caso è consigliare associare un metodo contraccettivo  supplementare di barriera X i primi 7gg di assunzione delle pillole della 1'confezione. Il blister (confezione ) di questo nuovo CO e' costituita da 84 compresse in terapia associata (150 mcgr di Levonorgestrel e 3 mcgr di Etinilestradiolo ) e da 7 compresse da 10mcgr di Etinilestradiolo . Puntualizziamo , che la somministrazione giornaliera di etinilestradiolo a basso dosaggio anche durante il normale intervallo dei classici 7gg senza ormoni , fornisce una superiore soppressione dell'asse Ipotalamo-Ipofisario rispetto ai classici regimi  tradizionali di 28gg e ai precedenti regimi estesi ( combinata-continuativa ). Se assunta correttamente , tale NUOVA  formulazione a "regime esteso e senza intervallo privo di ormoni", evita alle donne la tipica sintomatologia da sospensione dei regimi tradizionali e conferisce una sicurezza contraccettiva superiore al 99% nel prevenire una gravidanza , unendo altresì un " pattern di sanguinamento adeguato, e cioè mestruazioni più brevi , meno abbondanti e meno frequenti ( Sulak PJ )

Schema posologico Pillola a regime Esteso

Read More

Nuovi approcci nel " trattamento delle lesioni precancerose del collo dell'utero nelle donne gravide : Il Rischio di parto pretermine " (PREGNANCY OUTCOME after cone biopsy. Increased risk of preterm birth)

PREGNANCY OUTCOME after cone biopsy. Increased risk of preterm birth 

D) Cosa intendiamo per " PARTO PRETERMINE ?
R)  si definisce un parto pretermine o prematuro, un parto il cui travaglio ha luogo tra la 22ma e la 37ma settimana compiuta di gestazione. La durata della maggior parte delle gravidanze e ' di 40 settimane , ma circa il 10% dei parti avviene prima.   Il parto pretermine rappresenta la principale causa di morbilita' e di mortalità neonatale nei paesi industrializzati .

D) cosa intendiamo per " displasia cervicale o neoplasia intraepiteliale cervicale ?
R)S'intende per " displasia ": crescita cellulare disordinata. Quando osserviamo al microscopio il rivestimento cellulare superficiale, cioè l'epitelio di un collo ( cervice ) uterino normale , si vedono strati di cellule in normale distribuzione , che , via via , risalendo dalla profondità alla superficie , assumono un forma sempre più "piatta ". La superficie e'quindi formata da cellule piatte . Nella DISPLASIA, detta anche CIN , manca questo processo di crescita regolare e organizzato.

D) Abbiamo vari livelli di lesione displastica ?
R)  distinguiamo essenzialmente 3 gradi :
1) lieve- CIN 1/ LSIL  
2) moderata ( CIN 2/HSIL2 )
3) grave ( CIN 3-HSIL ) detto anche "carcinoma in situ o intraepiteliale"

D) quali sono i fattori di rischio di tale lesione cervicale ?
R) Il principale , ormai conosciuto, e' il Papilloma Virus Umano (HPV) ( i genotipi ad alto rischio H.R. , associato alla promiscuità sessuale ( vedi lavori qui precedentemente pubblicati ).D) quando insorge tale processo displastico sul collo uterino ?
R). La Neoplasia cervicale intraepiteliale ( CIN ) si verifica spesso in donne in età riproduttiva

Schema di tecnica di " conizzazione con ANSA DIATERMICA ( elettrochirurgia )

D) come si cura la " displasia cervicale "?
R )  V i sono varie modalità di trattamento della " displasia cervicale ( rosso ) ; i fattori che influenzano la scelta del trattamento includono l'estensione, la gravità della displasia , lo stato gravidico o meno, l'eventuale presenza di altri problemi ginecologici .

D). Quali le procedure normalmente utilizzate nel trattamento di tali lesioni ?
R) diverse procedure sono state utilizzate per trattare la CIN : 1) la " conizzazione a lama fredda"  2) la crioterapia  3) il laserCO2   3) l'escissione con ansa diatermica ( LEEP )      Quest'ultima , dal 1989, viene attualmente utilizzata .

Schema di " conizzazione con ansa diatermica ": l'importanza dell'" altezza " del cono da asportare

D) quali sono i vantaggi rispetto agli altri metodi ?
R) può venir eseguita in anestesia locale a livello ambulatoriale , e' relativamente poco costosa, abbastanza semplice da effettuare, in mani esperte , ed infine il tessuto asportato  può esser ben valutato con metodica istologica.   Ricordo che , l'incidenza massima di lesioni cervicali di alto grado ( H-SIL ) , avviene in donne di età inferiore a 35aa.

D) esiste un rischio aumentato di Parto Pretermine nelle donne sottoposte a LEEP ?
R)  il rischio di parto pretermine pare correlato direttamente all'altezza della conizzazione ( profondità ) e alla quantità di tessuto cervicale asportato: ecco che è quindi molto importante evitare conizzazioni fatte NON sotto controllo colposcopico ( grosso cannocchiale  / lente che permette visione a 5-10-20 ingrandimenti ) . Occorre inoltre evitare trattamento inappropriati che può aumentare il rischio di eventuali complicazioni ostetriche .

Schema di visione " colposcopica " della cervice uterina( collo utero ) : i 4 quadranti, dal normale alla lesione al alto grado ( HSIL )

D) quali sono , in buona sostanza, i rischi di P.Pretermine connessi con tali procedure ?
R) dai nostri dati e della letteratura internazionale , NON pare esser stato dimostrato un rischio aumentato di P.P nelle donne sottoposte a LEEP; non è comunque consigliabile eseguire l'asportazione di lesioni di " basso grado ( CIN 1 ): infatti, dalla letteratura internazionale emerge che il trattamento delle lesioni CIN 1( lieve ) non è mai raccomandabile: questo , sia per l'elevata percentuale di regressione spontanea, sia per per l'alta probabilità di recidiva dopo un eventuale intervento escissionale .

Trattamento escissionale con " ansa diatermica " di lesione ad alto grado in gravida alla 20 wk

Gamma di anse diatermiche ( elettrochirurgia )

D) qual'e quindi l'iter ?
R) il consiglio è di effettuare solo e scissioni " sotto controllo colposcopico " e SOLO PER LESIONI DI ALTO GRADO . Per ultimo, dato che che il concepimento entro 2-3 mesi da un intervento escissionale cervicale può associarsi ad un rischio aumentato di parto pretermine ( Himes KP, Simhan HN ) , possiamo pertanto raccomandare di procrastinare la gravidanza quando possibile di almeno 6-10-12 mesi dopo la procedura.

D ) quali sono quindi le direttive che Noi dobbiamo dare al ginecologo ?
R)  per il ginecologo , e' importante effettuare una più stretta sorveglianza della gravidanza in donne sottoposte in passato a LEEP, anche se non esistono , a tale riguardo, regole precise . Lo screening delle infezioni vaginali non pare essere utile , in quanto non è' mai stata rilevata alcuna associazione tra trattamento antibiotico e riduzione di parti pretermine.  Può invece risultare utile effettuare lo screening della lunghezza cervicale ( normalmente e' intorno ai 4cm circa ) fra la 16 e la 18 settimana di gestazione : cervicometrie ecografiche ( transvaginali ) seriate, possono essere di ausilio per centrare il momento appropriato per la somministrazione di cortisone, al fine di accelerare la maturità polmonare fetale o la prescrizione eventuale di farmaci tocolitici ( miorilassanti sulla muscolatura uterina ).  In tali pazienti, viene raccomandato anche di ridurre al minimo necessario le esplorazioni vaginali manuali durante il corso della gestazione ; in caso di presenza di segni di raccorciamento del collo dell'utero o di di altri segni di parto pretermine , Noi consigliamo una restrizione dell'attività fisica e l'astensione dell'attività sessuale dopo la 20settimana; anche il riposo a letto ( bed-rest ) ,quando indicato, può essere consigliato precocemente .

Read More

Il dolore pelvico acuto nelle donne in età fertile . Un'emergenza ginecologica : Cosa, come , quando, perché........

Acute pelvic pain in women age ' fertile : a gynaecological emergency . What, How, When and Why......


Introduzione:  Il dolore pelvico acuto rappresenta il motivo più frequente che spinge una donna a rivolgersi ad una consultazione medica " urgente ".
  
DOMANDA: cosa s'intende col termine " DOLORE PELVICO ACUTO "? 

RISPOSTA:  trattasi di un dolore al basso ventre, caratterizzato da un  esordio acuto, improvviso, a carattere parossistico, che tende molto frequentemente a una progressione e peggioramento rapido , ma spesso con decorso breve .

DOMANDA: quali sono le possibili cause ?

RISPOSTA:  Diciamo  che è " indispensabile " una diagnosi differenziale accurata per arrivare ad un corretto trattamento , in quanto , alla base di questa urgenza clinica femminile, ci possono essere : - cause ginecologiche   - cause non ginecologiche






DOMANDA: quali sono le più frequenti ed importanti patologie ginecologiche causanti dolore pelvico acuto?    

RISPOSTA: rappresentano circa 1/3 dei casi e sono rappresentate , in ordine di frequenza , da :

1) ROTTURA o TORSIONE di una CISTI OVARICA  
2) MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA  ( pelvic inflammatory disease, PID ).

3) GRAVIDANZA EXTRAUTERINA ( tubarica)  

Gravidanza extrauterina (tubarica) in fase di rottura

Gravidanza tubarica in rottura: emoperitoneo (sangue libero nel basso addome)

4) FIBROMA UTERINO in " TORSIONE o in DEGENERAZIONE.  


DOMANDA: esistono anche altre cause ginecologiche responsabili di dolore addomino-pelvico intenso ?    

RISPOSTA:  si: esistono anche cause funzionali (tendono a regredire senza trattamento e sono le più comuni in età riproduttiva )   , cioè : - ROTTURA di FOLLICOLO OVARICO (nel momento dell'ovulazione)   -   ROTTURA DI CORPO LUTEO (corpo luteo emorragico )   - ROTTURA di GROSSE CISTI OVARICHE BENIGNE ( cistoadenomi sierosi, mucinosi, cisti endometriosiche )

Immagine ecografica di "corpo luteo emorragico (ovarico)

Immagine minilaparotomica di "corpo luteo emorragico"

Schema anatomo-patologico di "mioma(fibroma) in degenerazione

Mioma uterino in degenerazione (aspetto dopo asportazione minilaparotomica)

Immagine ecografica di "mioma (fibroma) in degenerazione"

Rottura di "cisti ovarica in torsione" (immagine minilaparotomica)

DOMANDA: quali sono le caratteristiche cliniche di accompagnamento di tale stato doloroso acuto ?

RISPOSTA:  spesso si manifestano " risposte vegetative proprie del sistema nervoso autonomo (indipendente dalla volontà) , come nausea,vomito,crisi lipotimiche (svenimenti) ; altre volte ci sono i segni dell'infiammazione, quali febbre e leucocitosi ( aumento globuli bianchi ).  La cosa di fondamentale importanza, in questa situazione clinica è: la DIAGNOSI PRECOCE , in quanto , un suo ritardo , può far aumentare il tasso di morbilita' (malattia ) e di mortalità . Sono quindi di rigore, oltre alla visita ginecologica e all'ecografia pelvica trans addominale e soprattutto transvaginale, discriminante tra trattamento medico o chirurgico, soprattutto per Gravidanza extrauterina ( G.E.) e Corpo luteo emorragico. Entrambe , se NON riconosciute, sono in grado di dare un' Emoperitoneo , cioè la presenza di " sangue libero in cavità peritoneale" ( emorragia interna ) che può mettere a rischio la vita della paziente.  Necessario e d'obbligo quindi l'esecuzione di un test di gravidanza nel sangue ( BHCG sierica ) e dell'esame del sangue ( emocromo) associato spre agli indici di flogosi (infiammazione ) : Ves, Pcr , fibrinogeno.

DOMANDA: quali sono le cause " non ginecologiche " di dolore ad domino-pelvico acuto ?

RISPOSTA: - cause gastrointestinali quali :
1) appendicite acuta
2) Diverticolite  
3) Ostruzione intestinale  

cause urologiche quali :

1) calcoli renali ( colica renale ) 
2) uretrite acuta  
3) cistite acuta   

Vogliamo ora , infine , stigmatizzare  la  diffusione " in crescendo " della Malattia Infiammatoria Pelvica (PID) : essa indica attualmente una serie di stati flogistici ( infiammatori ), strettamente correlati alle " malattie sessualmente trasmesse" (STD ), i cui fattori causali , sono rappresentati oggigiorno,principalmente, da microorganismi quali la CHLAMYDIA TRACHOMATIS (40-60%delle donne con salpingite acuta) o da germi anaerobi Gram-positivi e Gram-negativi, o da comuni germi piogeni aerobi, quali streptococchi, stafilococchi, Escherichia Coli( intestinale ) .Tuttavia , molto spesso, si tratta di infezioni miste da aerobi-anaerobi; in alcuni caso di ritrova il Mycoplasma hominis. Altri fattori causali influenzanti, sono : - l'intensa attività sessuale correlata ad un alto numero di partners - l'uso di dispositivi intrauterini ( IUD o spirale ) .Tali  fatti infiammatori solitamente interessano la salpinge (tuba) :salpingite, ma si possono estendere anche all'ovaio (annessite), al peritoneo pelvico (pelviperitonite) e al parametrio ( parametrite ) . È la salpinge (tuba) , comunque, ad essere colpita più frequentemente e a subire le lesioni più importanti.Infatti , fra gli esiti di una salpingite acuta, ritroviamo non solo la "sterilità",per restringimento del lume tubarico, ma anche una maggior frequenza di gravidanze extrauterine .  Occorre pertanto rivolgere sempre l'attenzione al l'apparato riproduttivo, quando si presenta una donna con dolore pelvico acuto.

Read More

Per un 'Umanizzazione del parto. Le nuove raccomandazioni O.M.S. sul parto fisiologico

FOR HUMANIZATION OF CHILDBIRTH-  THE NEW W.H.O. reccomendations on the physiological birth 

Introduzione : L'umanizzazione della " medicina "rappresenta attualmente uno dei principali traguardi di assistenza al/la paziente,  emergenti. 

DOMANDA:  che significato ha  questo concetto in riferimento al parto?   
RISPOSTA:  quando Noi Medici poniamo la " dimensione individuale " al centro dell'attenzione e non più in secondo piano rispetto alla malattia, allora instauriamo quel processo detto di " umanizzazione dell'atto medico ; l'applicazione di questo principio al cosiddetto  " percorso nascita  " , permette la realizzazione del " piano del parto "che viene quindi a rappresentare quello strumento di umanizzazione......tanto cercato.

DOMANDA: come si coniuga la richiesta di una maggiore naturalità dell'assistenza al parto con una riduzione della medicalizzazione senza interferire sulla mortalità perinatale , che sappiamo essersi ridotta drasticamente a partire dagli anni 70-80 ?  
 
RISPOSTA:  l'emergente applicazione della figura " filtro " dell'Ostetrica nel piano del parto, tra quello " naturale e quello ( parto ) medicalizzato ",  può portare ad una maggiore umanizzazione del momento -nascita, esigenza fondamentale della donna, che si concretizza attraverso  il coinvolgimento della donna stessa  nel sopracitato " percorso nascita ". 

DOMANDA: da quando esiste un " piano del parto "?   

RISPOSTA:  sappiamo che dal 1985  l'O.M.S( organizzazione mondiale della sanità)  propone l'adozione di un " piano del parto"  nell'assistenza al parto fisiologico( naturale) che rappresenta un punto di collegamento tra la donna partoriente , il personale medico o meglio la figura dello specialista Ostetrico/Ginecologo con "competenze di Medicina Prenatale" , punto cardine ed essenziale per la  sua capacità individuativa/discriminativa tra gravidanza a basso o ad alto rischio ( low risk pregnancy/ High risk pregnancy ) e coloro che l'assisteranno al parto.   In cosa consta il protocollo O.M.S sul parto fisiologico ?        

Sono essenzialmente 15 i punti inseriti nel protocollo O.M.S di  raccomandazioni per l'assistenza al parto fisiologico:  
-  deve essere assicurata la presenza di una persona di scelta della partoriente, familiare o non ( a meno che la donna non lo desideri )     
-  a tutte le donne che partoriscono in una struttura( anche a domicilio ) deve essere garantito il rispetto dei loro valori e della cultura   
-  si dovrebbe incoraggiare l'opportunità di un parto naturale dopo T.C.( taglio cesareo ) , a meno di specifiche controindicazioni cliniche o rischio elevato di rottura d'utero   
 - si dovrebbe riservare l'induzione ( farmacologica ) al travaglio di parto solo per specifiche indicazioni cliniche     
-  viene raccomandata la rottura( medica/ artificiale ) delle membrane solo in uno stadio avanzato del travaglio stesso , non avendo la rottura effettuata di routine , alcuna giustificazione scientifica( se non richiesta medicalmente )      
-   non vi è nessuna indicazione per la rasatura del pube e per il clistere pre-parto     
-  durante il travaglio, dovrebbero essere evitati farmaci somministrati di routine, a meno di casi specifici      
-   il monitoraggio elettronico del benessere fetale ( CTG o cardiotocografia intrapartum  ) fatto generalmente di routine, dovrebbe essere effettuato prevalentemente in casi specifici e soprattutto nel travaglio indotto    
-  si deve invitare e incoraggiare la donna a camminare durante il travaglio ( fasi iniziali e. Intermedie) nonché a scegliere la posizione a Lei più adeguata al parto     
-   Non è assolutamente giustificata l'indicazione sistematica all 'episiotomia ( taglio con forbice della zona vagino-perineale ) se non si indicazione ostetrica specifica    
-   il neonato che sta bene ( in salute ) deve rimanere con la madre ogni volta che le condizioni dei " due " lo consentano    
-  si deve provvedere all'inizio dell'allattamento , Immediatamente prima che venga lasciata la sala parto( a meno di specifiche situazioni non permetterti)   
-  l allattamento materno rappresenta l'alimentazione normale ideale per il neonato e per il futuro potenziamento biologico  di sviluppo del bambino    
-  si deve incoraggiare le madri a tenere il bambino vicino a loro e ad offrire il seno ogni qualvolta venga richiesto   
-  si deve ( se possibile ) prolungare l'allattamento al seno per il maggior tempo possibile ed evitare ( salvo casi specifici ) l'utilizzo di " aggiunte "( allattamento artificiale ) fino ai 4-6 mesi di vita del bambino stesso.            

Read More