Attualità in tema di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA ) - " ADVANCES IN MEDICAL ASSISTED REPRODUCTION ( PMA )

ADVANCES  IN   MEDICAL ASSISTED  REPRODUCTION ( PMA )

D) cosa intendiamo per PMA ?
R)  La Procreazione Medicalmente Assistita (  PMA ) comprende l'insieme di tutte le tecniche che servono per " aiutare o favorire " il processo riproduttivo.
Ricordiamo la nascita della prima bambina concepita " in vitro "( provetta ) , Louise Brown, nel 1978 nel Regno Unito ( U.K. ) mediante la FIVET ( in vitro Fertilization / Embryo Transfer ) .

D)  Quali era e quale è tuttora il " rationale " di questa " TECNICA " nell'ambito delle problematiche dell'Infertilita di coppia ?  
R)  Essenzialmente, si tratta concretamente di " bypassare tutta una serie di patologie legate alla DONNA :
• OCCLUSIONE TUBARICA bilaterale  ( tube non pervie per: - occlusione tubarica acquisita( infezioni/gravidanza tubarica) , - alterata moltilita', fimosi delle fimbrie, danno dell'apparato cigliare )  )
• ENDOMETRIOSI  (patologia infiammatoria/autoimmune )
• SINDROMI ADERENZIALI ( briglie o cicatrici interne , legate a flogosi/infezioni/interventi chirurgici pelvici) che creano aderenze interne ) 
Patologie legate   all'UOMO :
• FATTORE MASCHILE SEVERO ( grave oligospermia, azoospermia ; patologia legata al liquido seminale , problemi o anomalie strutturali, infiammazioni genitali, anomalie ormonali, malattie sistemiche , varicocele )
• di COPPIA : - disordini immunologici , - sterilità inspiegata ( IDIOPATICA ) ( 30%)

D) quali sono i passaggi ( step ) che portano ad un " successo riproduttivo "? 
R) la possibilità di ottenere gravidanze comincia dall'applicazione di " protocolli di stimolazione " dell'ovulazione femminile , necessari per la produzione di un numero adeguato e variabile di OVOCITI da utilizzare in laboratorio per la PMA.

D ) quali sono i criteri di selezione degli ovociti ? 
R) diciamo intanto che gli OVOCITI vengono ottenuti attraverso " aspirazione follicolare ecoguidata ", e che la selezione viene fatta in base a criteri di "qualità ovocitaria "( gli oociti migliori ) da sottoporre a fecondazione.  Vogliamo ricordare questo fondamentale " schema " di classificazione :
• valutazione  dell'aspetto del " complesso CUMULO-CORONA-OVOCITA "
• valutazione  della " maturazione NUCLEARE ovocitaria "
• valutazione della MORFOLOGIA ( forma ) ovocitaria

D) come si valuta il grado di maturazione degli ovociti ? 
R)  si valuta , durante la stimolazione , mediante la misurazione dei valori di ESTRADIOLO nel sangue ( E2/ormone follicolare ovarico)  : più alti sono i valori di E2 plasmatici , più elevato sarà il  N. di OVOCITI MATURI ...... Distinguiamo fondamentalmente 4 tipo di ovociti :
1) Ovociti  immaturi  : qui il cumulo ooforo e'ammassato, la corona radiata compatta, adiacente alla zona pellucida, globulo polare assente ).
2) Ovociti maturi  : qui si osserva l'espansione del cumulo ooforo, la corona radiata ha cellule estese; presente il globulo polare.
3 )  Ovociti post-maturi :  dispersione del cumulo ooforo , granulare, con separazione della corona radiata dalla zona pellucida; presente il globo polare.
4 )  Ovociti supermaturi o " luteinizzati " :  oscuramento ed ammassamento del cumulo ooforo , corona radiata scura e addensata; globulo polare frammentato.

D) con  cosa si correla  la diversità dei tipi  ovocitari  ?
R)  si correla con una diversa percentuale di " FERTILIZZAZIONE " e anche d'IMPIANTO ( implantation )   Vogliamo però sottolineare, che , studi recenti,  hanno evidenziato l'importanza del " RAPPORTO METABOLICO " tra cellule del cumulo ooforo e Ovocita; si è infatti osservato che , la " presenza" delle cellule del CUUMULO OOFORO può migliorare il " metabolismo degli EMBRIONI ", sia accrescendo l'espressione di determinati GENI interessati nei processi metabolici, che riducendo gli effetti dello " stress ossidativo ", presente durante la coltura " in vitro" . L'introduzione della  tecnica ICSI ( Intra Cytoplasmatic  Sperm Injection FIVET :  " Iniezione intracitoplasmatica  di spermatozoi ",   che consiste cioè nell' INSEMINAZIONE di un OVULO tramite la " microiniezione di 1 spermatozoo al suo interno.
Con l'ICSI: FIVET , e' necessario 1 solo spermatozoo X ovulo", laddove senza ICSI, sono necessari tra 50.000 e 100.000 spermatozoi. Rimarchiamo che l' ICSI:FIVET ha di fatto "ampliato " il trattamento della GRAVE INFERTILITÀ MASCHILE .  Ricordo, che , recentemente, per migliorare lo standard di " qualità degli ovociti ", da sottoporre ad ICSI, e'stato messo a punto un microscopio a luce polarizzata indipendente, che è associato ad un software in grado di analizzare e visualizzare in maniera non invasiva il " FUSO MEIOTICO " di ovociti in M II ( maturi con fuso assente ) , per la sua struttura organizzata e birifrangente.
Si è evidenziato, infatti , che "l'organizzazione della struttura del FUSO MEIOTICO" ( la MEIOSI comprende 2 divisioni nucleari che riducono il N.dei cromosomi da diploide ad aploide :durante la 1a divisione ( meiosi I )  avviene il " CROSSING OVER " ( scambio  di materiale genetico tra cromatidi appartenenti a cromosomi omologhi ), conta ai fini di una corretta fertilizzazione , in quanto la "fecondazione di ovociti con FUSO disorganizzato ", potrebbe portare ad ANOMALIE CROMOSOMICHE ..etc..... La presenza del fuso, allineato col globulo polare, zona pellucida regolarmente circolare e spazio perivitellino ridotto,  e' comunque INDICATIVA dell' ETA' dell'OVOCITA, e determina il completamento della metafase II ( che esprime un criterio di selezione di OVOCITI potenzialmente  di  OTTIMA QUALITÀ migliore e con NORMALE ASSETTO CROMOSOMICO, idonei da sottoporre ad ICSI .

D) esistono altri criteri di selezione degli ovociti ?    
R). Un altro criterio di selezione e'dato  dallo studio del " PROFILO dell'ESPRESSIONE GENICA. ": l'avvento della RT-PCR ,ha permesso di ottenere informazioni " dei meccanismi  molecolari regolatori " alla base dei processi fisiologici cellulari. In particolare,con l'introduzione della tecnica " microarray", si è potuto arrivare ad analizzare "CONTEMPORANEAMENTE PIÙ GENI"; e' una tecnica di " ibridazione inversa ", con possibilità di analizzare e quantificare l'espressione di migliaia di
geni in maniera simultanea( tecnica del DNA microarray )  Terminiamo infine con l'evidenzare l'importante contributo dato dalla valutazione del " PROFILO METABOLICO degli ovociti e delle cellule del cumulo: si è visto che l'applicazione delle metodiche di BIOLOGIA MOLECOLARE per l'analisi " non invasiva " del consumo di particolari nutrienti ( glucosio , ammonio, piruvato ) da parte dell'EMBRIONE , durante le fasi di coltura " in vitro ", potrebbe rappresentare un metodo di misurazione delle sue potenzialità di sviluppo.
Terminiamo affermando che, a fronte di tutto ciò che è stato descritto ora, non è ancora univoca la correlazione tra i "dismorfismi ovocitari" ed i risultati in termini di fecondazione/qualità degli embrioni; saranno pertanto necessari ulteriori studi per potere arrivare alla certezza di scegliere solo "OVOCITI di QUALITA'  ECCELLENTE", condizione "sine qua non" al fine di ottenere embrioni capaci di impiantarsi e dare gravidanze.

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L'Infertilita' di coppia : I Nuovi documenti tecnici di programmazione sull'attività di procreazione medicalmente assistita ( PMA )

THE COUPLE INFERTILITY:NEW TECHNICAL PLANNING DOCUMENTS FOR THE ACTIVITIES MEDICALLY ASSISTED PROCREATION

L'Infertilita' maschile e femminile , rappresenta indubbiamente un problema di dimensioni notevoli. Si stima, infatti , che nel 15% delle coppie in età fertile, siano presenti importanti DISFUNZIONI RIPRODUTTIVE, e che un restante 10%, abbia patologie minori.

D) quali sono le " indicazioni alle tecniche di PMA ?
R) le figure professionali e le competenze che devono essere presenti nell'ambito di un Centro di PMA , devono essere :
- presenza continuativa di un Medico Specialista in Ginecol/Ostetricia con competenze in Medicina della Riproduzione 
- la presenza di 2 biologi o biotecnologi di provata esperienza 
- la presenza di un anestesista al momento del prelievo degli ovociti( in saletta op)
- la disponibilità di consulenza psicologica/endocrinologica/genetica 
- la presenza di 2 infermiere/ostetriche

D) quanto conta , in queste procedure, l'ETA' della donna ? 
R) e'ormai assodato universalmente che , dopo i 35anni, le probabilità di successo "si riducano sensibilmente", e pertanto, sono consigliabili fino ai 43anni compiuti : 3 tentativi di tecniche di II e III livello ( FIVET, ICSI ) mentre , dai 43 ai 45aa compiuti : 6 tentativi di terapie di I livello( IAO/inseminazione artificiale/stimolazione ovulazione con normali induttori )

D) qual'e' il percorso per l'effettuazione dei TEST GENETICI ? 
R) esiste un questionario di base che serve per valutare la presenza di fattori di rischio ( familiarità ) per:
- patologie genetiche , menopausa precoce , ritardi mentali e fibrosi cistica. Si spiega alla coppia che, in caso di completa negatività di risposte al test, il "RISCHIO GENETICO " rimane uguale a quello della popolazione generale. Al contrario, in caso di 1 o più positività , si accede al Servizio di genetica  medica ( consulenza genetica dedicata ).

D) quali sono i " criteri di accesso " ai test genetici ?R) 
- per l'uomo, se è presente AZOOSPERMIA od OLIGOSPERMIA GRAVE ( assenza/riduz.marcata del N.di spermatozoi : < 5m1n di spermatozoi X ml ) o AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA ( chiusura dei dotti deferenti )
- per la donna , in caso di familiarità per ABORTO RIPETUTO, AMENORREA SECONDARIA e/o MENOPAUSA PRECOCE.

D) cosa si può evidenziare dagli esami ?
R) l'esame de cariotipo( mappa cromosomica ) su sangue periferico effettuato nelle donne, può mettere in evidenza :
- un'AMENORREA PRIMARIA o SECONDARIA( mestruazione mai avvenuta, mestruazione scomparsa secondariamente )
- un quadro di sindrome di Turner ( monosomia X o 45X, legata ad un'anomalia citogenetica ed una DISGENESIA GONADICA, in cui, in una donna, e'in parte o del tutto assente il cromosoma X ) ed alcune anomalie associate ad insufficienza ovarica precoce .

Sindrome di  Turner

Nel maschio , le anomalie dei cromosomi sessuali sono associate alla sindrome di Klinefelter e a ri arrangiamenti cromosomici che sono causa sia di INFERTILITÀ da FATTORE MASCHILE, che di ABORTO RIPETUTO.

Cariotipo Umano KLINEFELTER

La 2'causa maschile d'infertilita' su base genetica e'data da: MICRODELEZIONI del cromosoma Y. Tale situazione si associa ad un quadro di AZO-OLIGOSPERMIA grave . Queste " delezioni ", non sono presenti negli uomini con normale quantità di spermatozoi ( normospermici ) ed inoltre , tale delezione, viene SEMPRE TRASMESSA ai figli MASCHI . 
Per la FIBROSI CISTICA , vi è la mutazione del gene CFTR,responsabile di tale patologia , malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva ( cioè presente sui cromosomi " non" sessuali e che non presenta entrambi gli alleli mutati ; qui , il gene mutato , può essere responsabile svariate situazioni che intervengono nell'infertilita maschile , quali : l'AGENESIA bilaterale dei vasi deferenti e delle vescicole seminali.

Gene fibrosi cistica positiva

 Qui la diagnosi va accertata è formulata dal consulente Andrologo/Urologo mediante l'analisi delle mutazioni CFTR e l'analisi del polimorfismo poliT e poliTG e poi con l'analisi genetica di II livello. Nella donna, quando il partner maschile e'risultato " eterozigote "( individuo che possiede nel proprio patrimonio genetico due alleli diversi dello stesso gene ) , si procede all'analisi di I,II e III livello. Anche in caso di familiarità positiva X fibrosi cistica, si procede con i test.

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Focus su : " La Malattia Renale in gravidanza.

FOCUS ON : THE KIDNEY DISEASE IN PREGNANCY

D) Che cosa rappresenta la malattia renale durante la gestazione?   

R)  si definisce intanto, Malattia Renale in gravidanza: la presenza di una ridotta funzionalità renale o di danno renale , che duri da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla patologia di base. Ricordo che le MALATTIE RENALI CRONICHE( CKD ) sono, assieme al DIABETE, tra le più comuni malattie croniche che vengono riscontrate in gravidanza. La FUNZIONE RENALE, secondo la definizione K-DOQI( National Kidney Foundation ) , che viene distinta in 5 stadi,  rappresenta il più importante indicatore della serietà della malattia e del rischio di complicanze durante la gestazione. Gli studi continui e i miglioramenti ottenuti nell'ambito della Medicina Fetale e materno/fetale hanno consentito di portare avanti la gravidanza,in queste affezioni, ma va stigmatizzato che : OGNI MALATTIA RENALE PRESENTA PROPRIE PECULIARITÀ IN GRAVIDANZA.

D) Cosa significa questa affermazione ? 

R)  va ricordato che l'aumento dell'età delle gestanti, grande diversità/eterogeneità delle malattie renali , necessita di un approccio integrato : OSTETRICO e NEFROLOGICO . Distinguiamo essenzialmente  4 pilastri che la caratterizzano:
- lo STADIO (1 normale / 5 terminale )
- il TIPO di malattia renale ( glomerulonefrite, tubulo-interstiziale, pelonefeite cronica, rene policistico, malattie sitemiche/autoimmuni, nefropatiaDIABETICA )
-  la presenza di IPERTENSIONE ( Preeclampsia precoce/tardiva/HELLP sindrome )
- la presenza di PROTEINURIA e il suo livello ).
Per ultimo ricordiamo il TRAPIANTO RENALE: qui risulta fondamentale la selezione della paziente, con un declino della funzionalità renale che oscilla tra lo 0% a circa il 20%.

D) quali sono i criteri approvati per portare avanti una gravidanza dopo TRAPIANTO RENALE ??  

R) Le linee guida per la gestazione dopo trapianto di rene suggeriscono di panificare  la gestazione SOLO in presenza di una " buona funzione renale ", senza  PROTEINURIA ne' ipertensione, almeno 1-2anni dopo il trapianto e almeno dopo 6 mesi dalla sospensione di immunosopressore ( micofenolato/ m-Tor ).
Nonostante l'osservazione di tali criteri , pur in presenza di " bambino in braccio ", rimane alto il Rischio per: -Preeclampsia (25-30% ),
-Diabete gestazionale ( 8-9% )
-Taglio cesareo (50-60% ) e
-Parto Pretermine (40-45% ) ; complessivamente, rimane alto il grado di successi riproduttivi , con nascita di bambino "in braccio ": 70-80% .

D) esistono criteri clinici ostetrici strumentali di   controllo della complicanza " /proteinurico/ ipertensiva ? 

R)  il rapporto tra PE( Preeclampsia) e CKD ( malattia renale cronica ) non risulta, allo stato attuale degli studi , ancora ben definito, e pare che entrambe le malattie (PE/CKD) siamo reciprocamente correlate; cioè : la CKD ( rene ) aumenta il rischio di GESTOSI PROTEINURICA . Di converso , la PE( Preeclampsia) rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo successivo di una malattia renale cronica ( CKD)  
Tornando alla questione iniziale posta, possiamo dire che : un NORMALE FLUSSO UTERO-PLACENTARE si correla maggiormente con una CKD( mal.ren.cronica ) laddove un FLUSSO ALTERATO si correli maggiormente con la PE ( Preeclampsia) in gravide con proteinuria e/o ipertensione. Inoltre, analizzando il rapporto tra livelli sierici materni  di sFlt-1( Fms-Koke tyrosine kinase 1 solubile ) e Placental Growth Factor( PIGF) permetterebbe di differenziare le pazienti "  da quelle con malattia renale cronica(CKD) Drsa Todros.T)   

D) cosa si può dire, pertanto, in conclusione ?  

R)  - che la malattia renale è spesso asintomatica,e la gravidanza  ne può permettere la diagnosi.  - la gravidanza è possibile in tutte le fasi CKD , pure in dialisi, con aumentato rischio di esito non favorevole, proporzionalmente al peggioramento della " funzione renale ".

D) quali sarebbero i principali rischi per la gestante ? 

R) - il peggioramento della funzione renale  - l'ipertensione   - la proteinuria ( il danno renale ) . La morte materna è molto rara , soprattutto si può verificare nelle malattie sistemiche ( NEFROPATIA LUPICA/autoimmune) , laddove la morte fetale/perinatale avverrebbe soprattutto in caso di " nefrite lupica, nelle nefropatie diabetiche e in corso di dialisi .  Da non sottovalutare il rischio di PARTO PRETERMINE/PREMATURITA' , che crescerebbe col deterioramento della funzione renale.

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Evoluzione della pillola anticoncezionale : la pillola ormonale a " regime esteso " ( Advances in contraception: continuous oral E/P /// changing times )

Advances in contraception: continuous oral E/P /// changing times

Noi sappiamo che i " CONTRACCETTIVI ORALI  combinati " sono il metodo reversibile più utilizzato dalle donne , e , negli ultimi 40 anni , hanno subito svariati mutazioni , riguardanti soprattutto la riduzione dei dosaggi di estradiolo( E2 ) e l'uso di progestinici   più maneggevoli e quindi con meno effetti collaterali.

D) qual'e'stato fin'ora lo  schema classico delle pillole contraccettive ?   
R) siamo partiti da un regime di 28 giorni : 21 giorni di pillola/ 7 giorni di assenza ormonale , per permettere la mestruazione da caduta ( withdrawal bleeding ); tale schema imita il ciclo naturale , con mestruazioni mensili,che mimando il ciclo mestruale , rende la pillola più accettabile come metodo contraccettivo .

D) tale frequenza ciclica mensile , quanto corrisponde, in realtà , all'esigenza della donna ?  
R) Studi epidemiologici condotti in donne in età fertile, hanno evidenziato l'esigenza di " RIDURRE IL NUMERO DI CICLI "( 70% delle donne intervistate ) 

D) qual'e , oggi , il PERCORSO EVOLUTIVO della contraccezione orale ?   
R)    e'quello di aver introdotto e sviluppato i cosiddetti contraccettivi orali combinati a " REGIME ESTESO "( vedi precedenti articoli pubblicati ) , che permette alle donne di ridurre il N.dei sanguinamenti mensili. Recenti studi hanno però evidenziato che , riducendo le dosi ormonali ,sempre mantenendo un intervallo di 7gg privo di ormoni , si può arrivare ad una diminuzione della soppressione dell'asse Ipotalamo-Ipofisi-Ovaio , con conseguente riduzione del l'efficacia contraccettiva  e comparsa di sintomi da sospensione ormonale (dolore pelvico , cefalea, mastalgia, gonfiore addominale )( Sulak PJ, Scow RD,et alii.)


D ) cosa è avvenuto recentemente ? 
R) Da metà 2015, abbiamo introdotto la " PILLOLA a REGIME ESTESO ", pillola evolutiva dei contraccettivi orali. Tale nuovo regime determina " 4 BREVI MESTRUAZIONI PROGRAMMATE  "di circa 3gg per ogni ciclo di 3 Mesi.
Si tratta di un Contraccettivo orale (CO )  a regime esteso le cui compresse vanno assunte continuativamente per 91 giorni. Le compresse devono essere assunte per bocca, con una piccola quantità di acqua, una al di', possibilmente alla stessa ora, nell'ordine indicato sulla  confezione. Si assume 1 compressa rosa ( contenente etinilestradiolo e levonorgestrel ) ogni giorno per 84 gg consecutivi, seguita da una compressa bianca (solo etinilestradiolo /estrogeno) per 7 gg consecutivi , durante i quali avviene, solitamente , il sanguinamento da sospensione programmato.    Ogni ciclo successivo da 91 giorni viene avviato senza interruzioni nello STESSO giorno della settimana in cui la donna aveva iniziato la PRIMA dose di CO,seguendo il medesimo schema.  La 1'compressa della 1' confezione ( blister ) deve essere assunta il 1'giorno del ciclo mestruale NATURALE ( idem come nelle vecchie / precedenti pillole ) , cioè il 1'giorno del flusso mestruale . Qualora la donna inizi (1'volta ) il CO più tardi ( nei giorni 2-5 del ciclo ) , in tal caso è consigliare associare un metodo contraccettivo  supplementare di barriera X i primi 7gg di assunzione delle pillole della 1'confezione. Il blister (confezione ) di questo nuovo CO e' costituita da 84 compresse in terapia associata (150 mcgr di Levonorgestrel e 3 mcgr di Etinilestradiolo ) e da 7 compresse da 10mcgr di Etinilestradiolo . Puntualizziamo , che la somministrazione giornaliera di etinilestradiolo a basso dosaggio anche durante il normale intervallo dei classici 7gg senza ormoni , fornisce una superiore soppressione dell'asse Ipotalamo-Ipofisario rispetto ai classici regimi  tradizionali di 28gg e ai precedenti regimi estesi ( combinata-continuativa ). Se assunta correttamente , tale NUOVA  formulazione a "regime esteso e senza intervallo privo di ormoni", evita alle donne la tipica sintomatologia da sospensione dei regimi tradizionali e conferisce una sicurezza contraccettiva superiore al 99% nel prevenire una gravidanza , unendo altresì un " pattern di sanguinamento adeguato, e cioè mestruazioni più brevi , meno abbondanti e meno frequenti ( Sulak PJ )

Schema posologico Pillola a regime Esteso

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Nuovi approcci nel " trattamento delle lesioni precancerose del collo dell'utero nelle donne gravide : Il Rischio di parto pretermine " (PREGNANCY OUTCOME after cone biopsy. Increased risk of preterm birth)

PREGNANCY OUTCOME after cone biopsy. Increased risk of preterm birth 

D) Cosa intendiamo per " PARTO PRETERMINE ?
R)  si definisce un parto pretermine o prematuro, un parto il cui travaglio ha luogo tra la 22ma e la 37ma settimana compiuta di gestazione. La durata della maggior parte delle gravidanze e ' di 40 settimane , ma circa il 10% dei parti avviene prima.   Il parto pretermine rappresenta la principale causa di morbilita' e di mortalità neonatale nei paesi industrializzati .

D) cosa intendiamo per " displasia cervicale o neoplasia intraepiteliale cervicale ?
R)S'intende per " displasia ": crescita cellulare disordinata. Quando osserviamo al microscopio il rivestimento cellulare superficiale, cioè l'epitelio di un collo ( cervice ) uterino normale , si vedono strati di cellule in normale distribuzione , che , via via , risalendo dalla profondità alla superficie , assumono un forma sempre più "piatta ". La superficie e'quindi formata da cellule piatte . Nella DISPLASIA, detta anche CIN , manca questo processo di crescita regolare e organizzato.

D) Abbiamo vari livelli di lesione displastica ?
R)  distinguiamo essenzialmente 3 gradi :
1) lieve- CIN 1/ LSIL  
2) moderata ( CIN 2/HSIL2 )
3) grave ( CIN 3-HSIL ) detto anche "carcinoma in situ o intraepiteliale"

D) quali sono i fattori di rischio di tale lesione cervicale ?
R) Il principale , ormai conosciuto, e' il Papilloma Virus Umano (HPV) ( i genotipi ad alto rischio H.R. , associato alla promiscuità sessuale ( vedi lavori qui precedentemente pubblicati ).D) quando insorge tale processo displastico sul collo uterino ?
R). La Neoplasia cervicale intraepiteliale ( CIN ) si verifica spesso in donne in età riproduttiva

Schema di tecnica di " conizzazione con ANSA DIATERMICA ( elettrochirurgia )

D) come si cura la " displasia cervicale "?
R )  V i sono varie modalità di trattamento della " displasia cervicale ( rosso ) ; i fattori che influenzano la scelta del trattamento includono l'estensione, la gravità della displasia , lo stato gravidico o meno, l'eventuale presenza di altri problemi ginecologici .

D). Quali le procedure normalmente utilizzate nel trattamento di tali lesioni ?
R) diverse procedure sono state utilizzate per trattare la CIN : 1) la " conizzazione a lama fredda"  2) la crioterapia  3) il laserCO2   3) l'escissione con ansa diatermica ( LEEP )      Quest'ultima , dal 1989, viene attualmente utilizzata .

Schema di " conizzazione con ansa diatermica ": l'importanza dell'" altezza " del cono da asportare

D) quali sono i vantaggi rispetto agli altri metodi ?
R) può venir eseguita in anestesia locale a livello ambulatoriale , e' relativamente poco costosa, abbastanza semplice da effettuare, in mani esperte , ed infine il tessuto asportato  può esser ben valutato con metodica istologica.   Ricordo che , l'incidenza massima di lesioni cervicali di alto grado ( H-SIL ) , avviene in donne di età inferiore a 35aa.

D) esiste un rischio aumentato di Parto Pretermine nelle donne sottoposte a LEEP ?
R)  il rischio di parto pretermine pare correlato direttamente all'altezza della conizzazione ( profondità ) e alla quantità di tessuto cervicale asportato: ecco che è quindi molto importante evitare conizzazioni fatte NON sotto controllo colposcopico ( grosso cannocchiale  / lente che permette visione a 5-10-20 ingrandimenti ) . Occorre inoltre evitare trattamento inappropriati che può aumentare il rischio di eventuali complicazioni ostetriche .

Schema di visione " colposcopica " della cervice uterina( collo utero ) : i 4 quadranti, dal normale alla lesione al alto grado ( HSIL )

D) quali sono , in buona sostanza, i rischi di P.Pretermine connessi con tali procedure ?
R) dai nostri dati e della letteratura internazionale , NON pare esser stato dimostrato un rischio aumentato di P.P nelle donne sottoposte a LEEP; non è comunque consigliabile eseguire l'asportazione di lesioni di " basso grado ( CIN 1 ): infatti, dalla letteratura internazionale emerge che il trattamento delle lesioni CIN 1( lieve ) non è mai raccomandabile: questo , sia per l'elevata percentuale di regressione spontanea, sia per per l'alta probabilità di recidiva dopo un eventuale intervento escissionale .

Trattamento escissionale con " ansa diatermica " di lesione ad alto grado in gravida alla 20 wk

Gamma di anse diatermiche ( elettrochirurgia )

D) qual'e quindi l'iter ?
R) il consiglio è di effettuare solo e scissioni " sotto controllo colposcopico " e SOLO PER LESIONI DI ALTO GRADO . Per ultimo, dato che che il concepimento entro 2-3 mesi da un intervento escissionale cervicale può associarsi ad un rischio aumentato di parto pretermine ( Himes KP, Simhan HN ) , possiamo pertanto raccomandare di procrastinare la gravidanza quando possibile di almeno 6-10-12 mesi dopo la procedura.

D ) quali sono quindi le direttive che Noi dobbiamo dare al ginecologo ?
R)  per il ginecologo , e' importante effettuare una più stretta sorveglianza della gravidanza in donne sottoposte in passato a LEEP, anche se non esistono , a tale riguardo, regole precise . Lo screening delle infezioni vaginali non pare essere utile , in quanto non è' mai stata rilevata alcuna associazione tra trattamento antibiotico e riduzione di parti pretermine.  Può invece risultare utile effettuare lo screening della lunghezza cervicale ( normalmente e' intorno ai 4cm circa ) fra la 16 e la 18 settimana di gestazione : cervicometrie ecografiche ( transvaginali ) seriate, possono essere di ausilio per centrare il momento appropriato per la somministrazione di cortisone, al fine di accelerare la maturità polmonare fetale o la prescrizione eventuale di farmaci tocolitici ( miorilassanti sulla muscolatura uterina ).  In tali pazienti, viene raccomandato anche di ridurre al minimo necessario le esplorazioni vaginali manuali durante il corso della gestazione ; in caso di presenza di segni di raccorciamento del collo dell'utero o di di altri segni di parto pretermine , Noi consigliamo una restrizione dell'attività fisica e l'astensione dell'attività sessuale dopo la 20settimana; anche il riposo a letto ( bed-rest ) ,quando indicato, può essere consigliato precocemente .

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Il dolore pelvico acuto nelle donne in età fertile . Un'emergenza ginecologica : Cosa, come , quando, perché........

Acute pelvic pain in women age ' fertile : a gynaecological emergency . What, How, When and Why......


Introduzione:  Il dolore pelvico acuto rappresenta il motivo più frequente che spinge una donna a rivolgersi ad una consultazione medica " urgente ".
  
DOMANDA: cosa s'intende col termine " DOLORE PELVICO ACUTO "? 

RISPOSTA:  trattasi di un dolore al basso ventre, caratterizzato da un  esordio acuto, improvviso, a carattere parossistico, che tende molto frequentemente a una progressione e peggioramento rapido , ma spesso con decorso breve .

DOMANDA: quali sono le possibili cause ?

RISPOSTA:  Diciamo  che è " indispensabile " una diagnosi differenziale accurata per arrivare ad un corretto trattamento , in quanto , alla base di questa urgenza clinica femminile, ci possono essere : - cause ginecologiche   - cause non ginecologiche






DOMANDA: quali sono le più frequenti ed importanti patologie ginecologiche causanti dolore pelvico acuto?    

RISPOSTA: rappresentano circa 1/3 dei casi e sono rappresentate , in ordine di frequenza , da :

1) ROTTURA o TORSIONE di una CISTI OVARICA  
2) MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA  ( pelvic inflammatory disease, PID ).

3) GRAVIDANZA EXTRAUTERINA ( tubarica)  

Gravidanza extrauterina (tubarica) in fase di rottura

Gravidanza tubarica in rottura: emoperitoneo (sangue libero nel basso addome)

4) FIBROMA UTERINO in " TORSIONE o in DEGENERAZIONE.  


DOMANDA: esistono anche altre cause ginecologiche responsabili di dolore addomino-pelvico intenso ?    

RISPOSTA:  si: esistono anche cause funzionali (tendono a regredire senza trattamento e sono le più comuni in età riproduttiva )   , cioè : - ROTTURA di FOLLICOLO OVARICO (nel momento dell'ovulazione)   -   ROTTURA DI CORPO LUTEO (corpo luteo emorragico )   - ROTTURA di GROSSE CISTI OVARICHE BENIGNE ( cistoadenomi sierosi, mucinosi, cisti endometriosiche )

Immagine ecografica di "corpo luteo emorragico (ovarico)

Immagine minilaparotomica di "corpo luteo emorragico"

Schema anatomo-patologico di "mioma(fibroma) in degenerazione

Mioma uterino in degenerazione (aspetto dopo asportazione minilaparotomica)

Immagine ecografica di "mioma (fibroma) in degenerazione"

Rottura di "cisti ovarica in torsione" (immagine minilaparotomica)

DOMANDA: quali sono le caratteristiche cliniche di accompagnamento di tale stato doloroso acuto ?

RISPOSTA:  spesso si manifestano " risposte vegetative proprie del sistema nervoso autonomo (indipendente dalla volontà) , come nausea,vomito,crisi lipotimiche (svenimenti) ; altre volte ci sono i segni dell'infiammazione, quali febbre e leucocitosi ( aumento globuli bianchi ).  La cosa di fondamentale importanza, in questa situazione clinica è: la DIAGNOSI PRECOCE , in quanto , un suo ritardo , può far aumentare il tasso di morbilita' (malattia ) e di mortalità . Sono quindi di rigore, oltre alla visita ginecologica e all'ecografia pelvica trans addominale e soprattutto transvaginale, discriminante tra trattamento medico o chirurgico, soprattutto per Gravidanza extrauterina ( G.E.) e Corpo luteo emorragico. Entrambe , se NON riconosciute, sono in grado di dare un' Emoperitoneo , cioè la presenza di " sangue libero in cavità peritoneale" ( emorragia interna ) che può mettere a rischio la vita della paziente.  Necessario e d'obbligo quindi l'esecuzione di un test di gravidanza nel sangue ( BHCG sierica ) e dell'esame del sangue ( emocromo) associato spre agli indici di flogosi (infiammazione ) : Ves, Pcr , fibrinogeno.

DOMANDA: quali sono le cause " non ginecologiche " di dolore ad domino-pelvico acuto ?

RISPOSTA: - cause gastrointestinali quali :
1) appendicite acuta
2) Diverticolite  
3) Ostruzione intestinale  

cause urologiche quali :

1) calcoli renali ( colica renale ) 
2) uretrite acuta  
3) cistite acuta   

Vogliamo ora , infine , stigmatizzare  la  diffusione " in crescendo " della Malattia Infiammatoria Pelvica (PID) : essa indica attualmente una serie di stati flogistici ( infiammatori ), strettamente correlati alle " malattie sessualmente trasmesse" (STD ), i cui fattori causali , sono rappresentati oggigiorno,principalmente, da microorganismi quali la CHLAMYDIA TRACHOMATIS (40-60%delle donne con salpingite acuta) o da germi anaerobi Gram-positivi e Gram-negativi, o da comuni germi piogeni aerobi, quali streptococchi, stafilococchi, Escherichia Coli( intestinale ) .Tuttavia , molto spesso, si tratta di infezioni miste da aerobi-anaerobi; in alcuni caso di ritrova il Mycoplasma hominis. Altri fattori causali influenzanti, sono : - l'intensa attività sessuale correlata ad un alto numero di partners - l'uso di dispositivi intrauterini ( IUD o spirale ) .Tali  fatti infiammatori solitamente interessano la salpinge (tuba) :salpingite, ma si possono estendere anche all'ovaio (annessite), al peritoneo pelvico (pelviperitonite) e al parametrio ( parametrite ) . È la salpinge (tuba) , comunque, ad essere colpita più frequentemente e a subire le lesioni più importanti.Infatti , fra gli esiti di una salpingite acuta, ritroviamo non solo la "sterilità",per restringimento del lume tubarico, ma anche una maggior frequenza di gravidanze extrauterine .  Occorre pertanto rivolgere sempre l'attenzione al l'apparato riproduttivo, quando si presenta una donna con dolore pelvico acuto.

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Per un 'Umanizzazione del parto. Le nuove raccomandazioni O.M.S. sul parto fisiologico

FOR HUMANIZATION OF CHILDBIRTH-  THE NEW W.H.O. reccomendations on the physiological birth 

Introduzione : L'umanizzazione della " medicina "rappresenta attualmente uno dei principali traguardi di assistenza al/la paziente,  emergenti. 

DOMANDA:  che significato ha  questo concetto in riferimento al parto?   
RISPOSTA:  quando Noi Medici poniamo la " dimensione individuale " al centro dell'attenzione e non più in secondo piano rispetto alla malattia, allora instauriamo quel processo detto di " umanizzazione dell'atto medico ; l'applicazione di questo principio al cosiddetto  " percorso nascita  " , permette la realizzazione del " piano del parto "che viene quindi a rappresentare quello strumento di umanizzazione......tanto cercato.

DOMANDA: come si coniuga la richiesta di una maggiore naturalità dell'assistenza al parto con una riduzione della medicalizzazione senza interferire sulla mortalità perinatale , che sappiamo essersi ridotta drasticamente a partire dagli anni 70-80 ?  
 
RISPOSTA:  l'emergente applicazione della figura " filtro " dell'Ostetrica nel piano del parto, tra quello " naturale e quello ( parto ) medicalizzato ",  può portare ad una maggiore umanizzazione del momento -nascita, esigenza fondamentale della donna, che si concretizza attraverso  il coinvolgimento della donna stessa  nel sopracitato " percorso nascita ". 

DOMANDA: da quando esiste un " piano del parto "?   

RISPOSTA:  sappiamo che dal 1985  l'O.M.S( organizzazione mondiale della sanità)  propone l'adozione di un " piano del parto"  nell'assistenza al parto fisiologico( naturale) che rappresenta un punto di collegamento tra la donna partoriente , il personale medico o meglio la figura dello specialista Ostetrico/Ginecologo con "competenze di Medicina Prenatale" , punto cardine ed essenziale per la  sua capacità individuativa/discriminativa tra gravidanza a basso o ad alto rischio ( low risk pregnancy/ High risk pregnancy ) e coloro che l'assisteranno al parto.   In cosa consta il protocollo O.M.S sul parto fisiologico ?        

Sono essenzialmente 15 i punti inseriti nel protocollo O.M.S di  raccomandazioni per l'assistenza al parto fisiologico:  
-  deve essere assicurata la presenza di una persona di scelta della partoriente, familiare o non ( a meno che la donna non lo desideri )     
-  a tutte le donne che partoriscono in una struttura( anche a domicilio ) deve essere garantito il rispetto dei loro valori e della cultura   
-  si dovrebbe incoraggiare l'opportunità di un parto naturale dopo T.C.( taglio cesareo ) , a meno di specifiche controindicazioni cliniche o rischio elevato di rottura d'utero   
 - si dovrebbe riservare l'induzione ( farmacologica ) al travaglio di parto solo per specifiche indicazioni cliniche     
-  viene raccomandata la rottura( medica/ artificiale ) delle membrane solo in uno stadio avanzato del travaglio stesso , non avendo la rottura effettuata di routine , alcuna giustificazione scientifica( se non richiesta medicalmente )      
-   non vi è nessuna indicazione per la rasatura del pube e per il clistere pre-parto     
-  durante il travaglio, dovrebbero essere evitati farmaci somministrati di routine, a meno di casi specifici      
-   il monitoraggio elettronico del benessere fetale ( CTG o cardiotocografia intrapartum  ) fatto generalmente di routine, dovrebbe essere effettuato prevalentemente in casi specifici e soprattutto nel travaglio indotto    
-  si deve invitare e incoraggiare la donna a camminare durante il travaglio ( fasi iniziali e. Intermedie) nonché a scegliere la posizione a Lei più adeguata al parto     
-   Non è assolutamente giustificata l'indicazione sistematica all 'episiotomia ( taglio con forbice della zona vagino-perineale ) se non si indicazione ostetrica specifica    
-   il neonato che sta bene ( in salute ) deve rimanere con la madre ogni volta che le condizioni dei " due " lo consentano    
-  si deve provvedere all'inizio dell'allattamento , Immediatamente prima che venga lasciata la sala parto( a meno di specifiche situazioni non permetterti)   
-  l allattamento materno rappresenta l'alimentazione normale ideale per il neonato e per il futuro potenziamento biologico  di sviluppo del bambino    
-  si deve incoraggiare le madri a tenere il bambino vicino a loro e ad offrire il seno ogni qualvolta venga richiesto   
-  si deve ( se possibile ) prolungare l'allattamento al seno per il maggior tempo possibile ed evitare ( salvo casi specifici ) l'utilizzo di " aggiunte "( allattamento artificiale ) fino ai 4-6 mesi di vita del bambino stesso.            

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Attualità in tema di folati in gravidanza. (ADVANCES IN THE USE OF FOLATE IN PREGNANCY)

Attualità in tema di folati in gravidanza. (ADVANCES IN THE USE OF FOLATE IN PREGNANCY)             

DOMANDA: cosa sono i FOLATI ? 
Sono vitamine idrosolubili , che non vengono purtroppo prodotte dal nostro organismo,  ma essendo  coinvolte in vari processi biologici essenziali alla nostra vita , devono necessariamente essere introdotti in dosi adeguate con l'alimentazione. 

ACIDO FOLICO

DOMANDA: quali  sono i cibi più ricchi di folati ? 

innanzitutto i legumi, gli spinaci , i broccoli , i cavoli, gli asparagi, il fegato. Normalmente il fabbisogno di folati corrisponde a circa 100-200 ng / die, quota che spesso anche con una dieta equilibrata, non si riesce a raggiungere, in particolar modo nel nostro paese , ove , non esiste " fortificazione "degli alimenti con ac.folico; ricordiamo pure che la cottura e la conservazione dei cibi distrugge il 90% circa dei folati ( essi sono termolabili e fotosensibili ) e sappiamo anche che le verdure a foglia verde perdono , a temperatura ambiente, gran parte ( 60/70% ) del loro contenuto in folati in tre giorni; infine anche le interazioni tra alimenti e perfino quelle tra componenti dello stesso alimento, portano ad una riduzione della quota di folati intorno al 50%.

DOMANDA: esistono, oltre alla bio disponibilita' degli alimenti, altri fattori che intervengono nel fabbisogno organico dei folati ?

Essenzialmente segnaliamo:
1)  abitudine tabagica( fumo ) e all'alcool  
2) l'obesità  3) un certo polimorfismo genetico ( MTHF-R )  
3 ) le interazioni tra folati e farmaci.
L'ALCOOL (il suo eccesso) comporta sicuramente un'aumentata richiesta di folati: qui, sia per l'in adeguata qualità della dieta,carente in nutrienti, sia per l'interferenza che l'alcol stesso esercita sul l'assorbimento dei folati stessi, modificandone il metabolismo e accelerandone il consumo .
4) un altro importante fattore di rischio di carenza di folati e' dato da  condizioni di  " malassorbimento intestinale ": - malattia o morbo celiaco; - malattie infiammatorie intestinali ( M.Crohn, colite ulcerosa ) .
5 ) i disturbi della secrezione gastrica ( uso di farmaci , gastriti atrofiche che danno riduzione della secrezione acida ) comportano una diminuzione dell'assorbimento dei folati( avviene a livello digiunale ed è influenzato dal pH( indicatore del grado di acidità)

DOMANDA: esistono delle condizioni fisiologiche a rischio di carenza di folati ?

la "gravidanza " sicuramente rappresenta una delle condizioni fisiologiche a maggior rischio, in quanto il " feto " è un grande consumatore di folati, a tal punto che il rapporto della concentrazione tra comparto materno e quello fetale, è di 5 : 1; esiste,  anche , in contemporanea, aumentata necessità di richiesta materna ( accelerata eritropoiesi o produz.di globuli rossi )

DOMANDA: qual'e' il razionale per l'utilizzo dei folati in gravidanza, e , quali folati prendere, quando e per quanto tempo ?   

la funzione preminente e il conseguente vantaggio del loro uso , è rappresentato sicuramente dall'effetto di " PROTEZIONE "su alcune malformazioni fetali, in particolare i DIFETTI del TUBO NEURALE( DTN )  . È stato dimostrato che i folati sono in grado di " prevenire " i DTN" fino a circa il 60-70%, nonché , in misura seppure minore( 10-20% ) anche di altre malformazioni ( difetti cardiaci congeniti, labiopalatoschisi, onfalocele, difetti  degli arti ) . Ora, Noi sappiamo, che, la "chiusura della colonna vertebrale " avviene al 28'giorno di gestazione : pertanto la regolare supplementazione  PRECONCEZIONALE e peri concezionale( almeno 1 mese prima del concepimento e nei primi 3 mesi di gravidanza  ) di acido folico ( > 0.4 mg /die ) riduce il RISCHIO di DIFETTI del TUBO NEURALE ( DTN ) del 50-70% e poi , di altre malformazioni, di cui si è detto sopra, in quanto , i " difetti congeniti " insorgono generalmente tra il concepimento e l'8'-12'settimana di gestazione, e inoltre, va sottolineato, come la presenza di una sempre maggior frequenza di " DIABETE" nella popolazione di donne in età fertile,,espone a "MAGGIOR RISCHIO di partorire neonati con SPINA BIFIDA ( DTN ) e altre malformazioni fetali. 

DOMANDA: esiste l'utilizzo dei folati anche per la prevenzione di  altre patologie della gravidanza ? 

I folati (ac. folico) andrebbero assunti anche durante tutta la gravidanza stessa , per evitare anche problematiche materno/ fetali, quali la " Preeclampsia ( EPH o gestosi edemo-nefrosica--ipertensiva , vecchia definizione ) che pare correlata ad un "DANNO VASCOLARE/ ENDOTELIALE sulla CIRCOLAZIONE  " UTERO-PLACENTARE, danno provocato molto probabilmente.  da un aumento dell'OMOCISTEINA , che sarebbe alla base di un aumentato rischio di patologie materno-fetali :
- Preeclampsia                      
- Rallentamento della crescita fetale ( ritardo di crescita endouterino)           
- Distacco di placenta           
- parto prematuro e ridotto peso alla nascita         
- morte ( Ray JG, Laskin CA.) 
Possiamo quindi concludere che :   " praticamente tutte le gestanti sono da considerarsi pazienti a rischio , e quindi andrebbero trattate con alti dosaggi di folati ( il calciolevofolinato a formulazione orale da 4 mg /die , sarebbe considerato il farmaco più adeguato da somministrare, in quanto " folato naturale già biologicamente attivo , che viene rapidamente assorbito , garantendo una sicura bio disponibilita ( Obeid R et al. )

FORMULA CHIMICA OMOCISTEINA

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NUOVE FRONTIERE NELLA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA : DAI CROMOSOMI ALLA GENETICA MOLECOLARE - NEW FRONTIERS IN INVASIVE PRENATAL DIAGNOSIS : THE CHROMOSOMES , THE MOLECULAR GENETICS

DOMANDA : Che cos'è l'Amniocentesi ?

E'un prelievo di liquido amniotico dall'utero gravido materno  per " diagnosticare le ANOMALIE CROMOSOMICHE nel feto.

DOMANDA: Come si esegue l'esame ?  

Sotto controllo ecografico l'operatore sceglierà il punto più idoneo, sull'addome materno, per l'inserimento dell'ago previa preparazione del campo operatorio sterile mediante telini sterili  e disinfezione del campo stesso , si procede quindi  ad aspirazione di una "piccola quantità di liquidò amniotico". Dopo l'estrazione dell' ago si effettua una ecografia di controllo per visualizzare il battito cardiaco fetale successivamente il liquido amniotico viene poi inviato ad un laboratorio specializzato per l'ANALISI GENETICA: le cellule qui vengono fatte crescere su un apposito terreno di coltura prima di essere analizzate.

CARRELLO CON MATERIALE STERILE PER AMNIOCENTESI GENETICA

INSERIMENTO DELL'AGO PER ESEGUIRE AMNIOCENTESI

PRELIEVO DI LIQUIDO AMNIOTICO LIMPIDO

DOMANDA: qual'e' il rischio di aborto della procedura ?   

In "mani esperte", ( la tecnica e' " operatore-dipendente ) , e' intorno allo 0.5%( fino all'1%) dei casi.

DOMANDA: quando si effettua l'esame ?

R) generalmente dalla 15'alla 16'settimana di gestazione.

DOMANDA: a chi si consiglia ? 

 R) a donne " OVER 35anni " o a rischio di " anomalie CROMOSOMICHE e GENETICHE nella coppia ( figli o familiari affetti ) o nel feto ( rilievo di MALFORMAZIONI all'ecografia " morfologica)

DOMANDA: di quest'ultime, quante se ne conoscono ?   

R ) le Anomalie CROMOSOMICHE sono circa 600, tra cui la Trisomia  21(Sd.di DownD) , Le più gravi e frequenti malattie GENETICHE (Fibrosi cistica, Sd.dell'X fragile, sordità percettiva ), nonché di stabilire, su richiesta, la " PATERNITA' del feto.

DOMANDA: Quanto dura l'esame ?

 in media : circa 15-20 minuti e dopo l'esame, Noi consigliamo  riposo a casa per 2/3 giorni.

CONTROLLO ATTIVITA' CARDIACA FETALE DOPO AMNIOCENTESI

  
DOMANDA: In quanto tempo, si conosce la risposta del test?

con i metodi tradizionali , l'esito è disponibile 3 settimane dopo il prelievo.Quando richiesto o necessario, tuttavia, grazie ad una nuova metodica di laboratorio ( FISH ) e' possibile una diagnosi dettagliata e accurata delle più frequenti anomalie CROMOSOMICHE entro 24 ore dal prelievo.

DOMANDA: Esiste un l'altra tecnica di diagnosi prenatale, più precoce ? 

Si, si chiama VILLOCENTESI o Prelievo dei Villi coriali e consiste nel prelievo di tessuto placentare primitivo (Chorion ) . Si esegue tra la 10' e la 13' settimana compiuta di gravidanza e permette di diagnosticare " tutte le anomalie CROMOSOMICHE de feto (circa 600, tra cui la Trisomia 21( DOWN), le più gravi e frequenti malattie GENETICHE ( fibrosi cistica , Sd. dell'X fragile , sordità percettiva ) , nonché di stabilire, su richiesta , la PATERNITÀ del feto. Anch'essa consiste in una puntura dell'addome materno sotto guida ecografica e comporta un rischio di aborto inferiore (<) all'1%, dipendente assolutamente dalla manualità dell'operatore. La Villocentesi e ' l'esame di scelta per " riconoscere entro i primi 3 mesi, un'anomalia dei cromosomi o dei geni.


DOMANDA: quando è consigliabile la Villocentesi ( CVS ) ?

consigliabile se la coppia e' ad " alto rischio " per tali malattie ( figli o familiari affetti , età materna avanzata) o se il feto, dopo  ECOGRAFIA GENETICA + Test Combinato ( 11-13 wks ) e' stato giudicato " positivo " allo screening.  Oggi, la Villocentesi ( CVS ) e' preferibile( colore) all'Amniocentesi , in quanto, a parità di rischio di aborto, fornisce una risposta piu rapida ( 3 gg dal prelievo ) e più precoce ( entro la 13 settimana di gestazione )

TAVOLINO CON STRUMENTARIO PER CVS

TECNICA DELL'INSERIMENTO DELL'AGO (CVS)

TECNICA DELL'ASPIRAZIONE VA E VIENI DAL PIATTO CORIALE CON AGO (CVS)

PROVA"DIRETTA" VILLI CORIALI

                                   

DOMANDA: cosa è successo , in questi ultimi anni , nella " ricerca clinica " della Diagnosi Prenatale?    

vogliamo segnalare che, più moderne tecniche di SEQUENZIAMENTO ( analisi ) rapido del GENOMA sono entrate nella Diagnosi Prenatale.

DOMANDA: di che cosa si tratta ? 

All'Amniocentesi e Villocentesi tradizionale , oggi si può affiancare un'Amniocentesi / Villocentesi GENOMICA o NGPD ( next generation Prenatal Diagnosis ) : questa metodica si esegue , attualmente , in strutture private, ha un costo di circa 1500€: essa trasferisce la tecnologia Ngs ( next generation sequency del DNA ) dall'adulto al feto .Tale metodica, analizzando circa 300geni e 12.000 mutazioni , permette di diagnosticare " nanismi, cardiopatie, patologie neurologiche , encefalopatie , oltre alle solite note, menzionate prima , passando quindi da un 7/8% di diagnosticare i portatori di anomalie genetiche a un 60/70% dei feti con malformazioni .

DOMANDA:  in sintesi finale, qual'e la portata clinica di questa " nuova tecnologia ?  

Essenzialmente: consiste nel " passare dalla LETTURA di Anomalie CROMOSOMICHE a quella, simultanea, di " moltissimi GENI ". Essa, non lavora su tutti i geni, ma , utilizzando un software bioinformatico , agisce solo su quelli , le cui " mutazioni " sono strettamente correlate a patologie (malattie ) vere, escludendo quelle " varianti geniche "che rendono suscettibili ad ammalarsi nel corso della vita.  La vera  svolta futura, sarà quella di " applicare NGS all'analisi del sangue materno".

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FOCUS SU HERPES VIRUS GENITALE- FOCUS GENITAL HERPES FEMALE (HSV2)

DOMANDA:  Cosa s'intende per HERPES VIRUS SIMPLEX ( HSV ) 

RISPOSTA:
Si tratta di un infezione caratterizzata prevalentemente dalla comparsa di " lesioni cutanee e/o delle mucose  visibili , con aspetti vescicolari", generalmente riuniti " a grappolo "( foto 1 );  tale infezione virale si contraddistingue per una sua " sequenza particolare ": - Infezione primaria - fase di latenza - infezione ricorrenti multiple  

FOTO 1, HERPES LABIALE

HERPES VIRUS

DOMANDA: quale è la causa ( eziopatogenesi ) di questo stato morboso ?

RISPOSTA:
L'HSV è' un virus a DNA , in cui si distinguono 2 tipi antigenici :
 - tipo 1 =   HSV1 che infetta prevalentemente la parte superiore del nostro corpo , già dall'età infantile.
 - tipo 2 =   HSV 2 che infetta prevalentemente le regioni genitali in coincidenza con l'inizio dell'attività sessuale ed è " responsabile della gran maggioranza delle infezioni erpetiche neonatali ( 70/80% ) trasmesse da madre a figlio durante il parto "  

DOMANDA: come si diffondono gli HSV ?      

RISPOSTA:
Gli HSV  hanno una diffusione ubiquitaria .   Si è visto che nei paesi industrializzati , oltre il 90% dei soggetti adulti siano portatori di anticorpi anti-HSV1 ed oltre il 30/40% contro l'HVS2 ( tipo 2 ), in gran maggioranza " donne con prima infezione ( primaria ) spesso sub-clinica ( non manifesta ).Pare , in molti paesi, che tale infezione sia inversamente proporzionale allo stato economico, con una % di portatori del gli anticorpi antiHSV1 intorno al 30/40%nelle classi economiche più agiate, contro un 80/100% di presenza anticorpale nelle classi meno favorite
Per quanto riguarda invece la sieropositività degli HSV2, essa risulta molto variabile nella popolazione mondiale dall'1 al 60/70% nelle varie aree geografiche , ma da recenti studi in USA , e'emersa una cosa molto importante : esiste una correlazione diretta tra anticorpi anti HSV2 e il numero di partners sessuali  , il sesso femminile > incidenza di quello maschile , razza nera > incidenza rispetto a razza bianca.


DOMANDA: qual'e' il tasso d'incidenza di sieropositività nella popolazione generale per gli HSV2 ?

RISPOSTA:
E'  intorno al 20/30% nei soggetti di classe medio alta, arriva al 70% nelle sociali più sfavorevoli, e raggiunge l' 80/90% nelle prostitute.  La maggior concentrazione dell'infezione da HSV si ha con l'inizio dell'"attività sessuale  tra i 15 e i 30anni , con un incremento esponenziale (4/5volte) nei teenagers bianchi è raddoppiata tra i giovani adulti.  Da non sottovalutare la trasmissione PERINATALE dell'HSV2 durante il parto di donne con infezione genitale, durante il parto.

DOMANDA: Come avviene il  contagio "?

RISPOSTA:
 il contagio avviene per CONTATTO DIRETTO , in particolar con la saliva (da parte di portatori sani) o per via cutaneo-mucosa ( rapporti sessuali, parto ) , mentre la "trasmissione aerea" è rara.   Il virus, giunto nelle "cellule epiteliali" di cute e mucose, va incontro a replicazione determinando le caratteristiche alterazioni delle cellule infettate ( degenerazione ballo biforme, edema marcato,inclusioni nucleari ) è un processo infiammatorio tipico che clinicamente si manifesta con formazione di " vescicole " intra epidermiche, a parete sottile.  Successivamente si assiste al coinvolgimento delle " vie linfatiche " di drenaggio ed i linfonodi satelliti (regionali). La viremia (passaggio nel sangue ) e la disseminazione viscerale (negli organi) sono eventi eccezionali che si hanno in soggetti con grave compromissione del sistema immunitario, in particolare del l'immunità cellulo-mediata. Il virus, dopo aver interessato le " terminazioni nervose superficiali, raggiunge , tramite i "nervi sensitivi " , per via centripeta (verso il centro ) i "gangli nervosi " corrispondenti (ganglio di Gasser per HSV1 e gangli sacrali per HSV2 ) ove può rimanere quiescente e latente per tutta la vita. Ecco che , al momento della recidiva, questo stato viene interrotto (SLATENTIZZAZIONE ) e il virus diffonde in senso centrifugo (verso l'esterno) lungo l'assone per ricolonizzare il terreno muco-cutaneo ove era avvenuta l'infezione primaria.

DOMANDA: da un punto di vista clinico, come distinguiamo l'infezione erpetica ?

RISPOSTA :
la distinguiamo in :
- primaria  , quando avviene in soggetti sprovvisti di anticorpi, generalmente nella prima infanzia, presentandosi come: 1) INAPPARENTE , la più frequente.    2) SINTOMATICA , nell'1% dei casi, con quadri clinici diversi a seconda della via seguita dal virus, dall'età e dallo stato immunitario del soggetto colpito
- ricorrente : la maggior parte ( 80% ) della popolazione adulta ospita l'HSV allo stato latente, ma solo il 10/15% dei soggetti, per un transitorio calo del l'immunità cellulare, subisce l'infezione ricorrente.


Herpes genitale da HSV1

Herpes labiale da HSV1                      

Herpes labiale da HSV2                                                     Frequenza di recidive
Herpes genitale da HSV2                         


   

DOMANDA: come si presenta l'infezione dell' HERPES GENITALE ?

RISPOSTA:
essa è attualmente una delle malattie a trasmissione sessuale a maggior riscontro nella popolazione generale, in netto aumento (sottostimato) per la grande frequenza di forme asintomatiche. Ci sono dei riflessi di tale infezione sul soggetto colpito? La patologia genitale da HSV determina, oltre al danno a livello mucoso-cutaneo , una notevole ripercussione sulla vita sessuale della persona affetta , con conseguenze anche pesanti sul lato psicologico, tipo depressione, ansia, disagio in relazione anche alla frequenza e durata delle recidive. Ricordiamo inoltre i reali rischi di tale infezione in gravidanza, quali un ABORTO PRECOCE nelle prime 20wks (settimane ) FETOPATIE , PREMATURITA' ed Herpes neonatale.

HERPES GENITALE

DOMANDA: quali sono le manifestazioni del l'infezione?

RISPOSTA:
 il periodo d'incubazione dell'H.genitale è variabile da 2 a 20 giorni, preceduto da una fase pre-clinica con un quadro simil/ influenzale (malessere, cefalea, febbre, mialgie ), compare quindi una sensazione di bruciore mista a prurito, formicolio in sede della zona d'inoculazione del virus, a cui segue la comparsa , a breve , di " lesioni vescicolari a grappolo " nel contesto di un'area eritema tosa (arrossata ):

- nella DONNA si localizzano a livello di vagina, vulva, cervice uterina( collo ) e perineo , dando luogo a ad un quadro di " vulvovaginite acuta" con intenso dolore( a tal punto da impedire la visita ginecologica ),  eritema ed edema delle grandi labbra , dispareunia( dolore al rapporto ) , secrezioni vaginali, febbre, malessere, compromissione dello stato generale, linfoadenopatia inguinale dolente, interessamento uretrale con " disuria "per il dolore urente alla minzione.
- nel MASCHIO si localizzano a livello del glande, prevalentemente a livello della faccia interna del prepuzio e del solco balano-prepuziale,e della'asta peniena, in maniera meno intensa rispetto alla donna.  Le cosiddette " vescicole " possono persistere per alcuni giorni nel maschio , mentre nella donna vanno incontro a rapida rottura , creando tipiche erosioni tondeggianti, ricoperte da essudato biancastro e con un sottile alone eritematoso periferico, che generalmente si risolvono spontaneamente nel giro di 2-3 settimane.  
- nei rapporti OMOSESSUALI  l'infezione primaria può avvenire a livello anale  o perianale , con dolore ,prurito, tenesmo( spasmo doloroso dell'ano con bisogno impellente di evacuazione) , presenza di secrezione anale .
- negli IMMUNODEPRESSI  omosessuali, affetti da AIDS, frequentemente è presente una proctite erpetica ad andamento cronico e progressivo . Circa il 20% degli individui con lesioni genitali, presentano assieme anche una faringite. Circa il 25-30% presenta lesioni extra- genitali : bocca , glutei .

DOMANDA: cosa ci dice riguardo alle Recidive ?
          
RISPOSTA:
diciamo che, sotto l'influenza di fattori scatenanti( fatti infettivi generali, esposizione al raggi UV , esposizione al freddo, ciclo mestruale ( herpes catamenialis ) , rapporti sessuali, stress fisici e psichici , farmaci, alimentazione, si attua il processo di " riattivazione virale " che porta ad una manifestazione dipendente dalla carica virale, dalla natura del virus , dall'interazione virus-cellule e infine dalla rapidità con cui l'immunità dell'ospite reagisce contro il virus stesso. Le  RICORRENZE di Herpes ano-genitale avvengono in entrambi e sessi ma abbiamo visto che variano per soggetto (maggiore negli uomini ), per epoca (3 volte maggiore nei primi tre mesi dopo l'acquisizione ), per tipo virale (se HSV2 in media 4 episodi / anno , HSV1 meno di 1 episodio:anno ); qui la sintomatologia (disturbi ) e' minore rispetto al l'infezione primaria , venendo l'eruzione cutanea- mucosa preceduta da bruciore locale, senso di tensione e di prurito, a volte nevralgie urenti . La lesione , nel contesto di un'area eritematosa a " chiazza ",compare dopo alcune ore con VESCICOLE a grappolo confluenti (10-30 vescicole ) fino a formare vere e proprie BOLLE a margini policiclici: successivamente tali lesioni si rompono, lasciando un'erosione a cui fa seguito una crosta giallognola che cade in alcuni giorni. Qui, scarse sono le manifestazioni collaterali (febbricola, linfoadenopatia satellite). Segnaliamo come l'evoluzione completa alla guarigione necessiti di 1-2 settimane e sia generalmente più precoce nell'uomo è più lenta nella donna.

DOMANDA: esistono complicanze ?

RISPOSTA:
il loro riscontro e'raro e comunque  se avvengono sono severe:
1) coinvolgimento del SNC, con meningite asettica generalmente da HSV2 , encefalite erpetica generalmente da HSV1 , e
2) in caso di recidive multiple, comparsa di esiti cicatriziali, quali stenosi uretrali e fusione delle grandi labbra (vulva )    

DOMANDA: come avviene in realtà la trasmissione ?
   
RISPOSTA:
la carica virale e quindi la sua eliminazione, fondamentale per il contagio, è' massima quando le lesioni sono in fase florida , ma , "nelle donne, soprattutto , può verificarsi anche in fase di latenza clinica" o asintomatiche, in circa il 20% delle donne con anticorpi anti-HSV2, ove vi si possono riscontrare lesioni in zone scarsamente sintomatiche, quali collo dell'utero, mentre nel 50/60% non vie diagnosticata l'infezione HSV perché manifestata in forma atipica ( inusuale )   Quindi 1) TRASMISSIONE per via sessuale : essa è una delle più frequenti ed in continua espansione : "LE LESIONI ERPETICHE GENITALI sono ALTAMENTE CONTAGIANTI e quindi è sempre consigliabile l'astensione dei rapporti sessuali non protetti. Ecco che nel sesso femminile, lesioni scarsamente sintomatiche in sedi scarsamente accessibili quali la cervice uterina (collo) e il canale cervicale, " facilitano la trasmissione del virus e rendono difficile la prevenzione "  in assenza di adeguate misure igienico -sanitarie.

DOMANDA:  e'possibile la prevenzione ?

RISPOSTA:
essa va esercitata soprattutto nelle fascie di età giovanile e nelle donne in età riproduttiva  , attraverso un'adeguata igiene locale e ricordando che la " promiscuità sessuale "  rappresenta uno dei principali fattori di rischio. Bisogna ricordare, oltre al rischio di trasmissione sessuale , l'alta incidenza di INFEZIONI NEONATALI da HSV2 soprattutto , trasmesse da madre a figlio " durante il parto", e che si possono manifestare come :
a) LOCALIZZAZIONE a CUTE, OCCHI e BOCCA ( 40% )
b) interessamento del SNC : Encefalite erpetica, con/senza interessamento cutaneo ( 35% )
c) forma " disseminata" a SNC , polmoni, fegato, surreni e cute ( 25% )   Ricordiamo infine che: le forme più severe e frequenti di Infez. Neonatale si presentano quando si verifica l'INFEZIONE PRIMARIA MATERNA negli ultimi periodi della gravidanza ( rischio di trasmissione del 30-50% ) , allorché il lento sviluppo di anticorpi materni  protettivi non è sufficiente a determinare un 'adeguata copertura fetale per trasferimento passivo .

DOMANDA: in caso di ricorrenze materne, che rischio ci sarebbe ?

RISPOSTA:   Le  INFEZIONI RICORRENTI MATERNE  presentano invece un rischio di trasmissione " minore " , intorno al 1-2%. La maggior parte delle IN( Infez.neonat) ( 75% ) viene trasmessa da madri che non ricordano pregresse infezioni da HSV , ne presentano segni o sintomi d'infezione clinicamente .  Segnaliamo che è stato dimostrato come le infezioni da herpes genitale possano predisporre all'acquisizione di HIV1 ( virus dell'immunodeficienza acquisita) , come conseguenza della presenza di " ulcere " e quindi di soluzioni di continuità nella barriera della mucosa genitale ,e per richiamo di linfociti  CD4 + nelle aree di replicazione virale.

DOMANDA come si può attuare la " profilassi "?

RISPOSTA:   distinguiamo :
- Primaria :  Taglio cesareo nelle donne con Herpes Genitale riscontrato negli ultimi mesi di gravidanza
- Passiva :  gammaglobuline nei neonati a rischio ( 0.2 ml/ kg )
- Attiva : vaccino antierpetico: somministrazione sottocutanea di antigeni dell'herpes simplex 1 o 2 , è' in grado di produrre una stimolazione del sistema immunitario, per attivazione costante di alcune sotto popolazioni di linfociti T , NK  e aumentata produzione di citochine ( IFN alfa e gamma , IL -2 ).   La vaccinoprofilassi , pur non essendo in grado di eliminare la latenza gangli are del virus, determina in molti casi , una netta riduzione del numero e della durata e dell'intensità delle recidive. Le controindicazioni a tale vaccino sono rappresentate dal l'allergia all'album dell'uovo e dalla gravidanza.

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